The relationship between insomnia and pain - Pathos

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The relationship between insomnia and pain

Dolore crfonico e depressione
Short review
Pathos 2022; 29, 2. Online 2022, Jun 15
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Davide Cristina
Dipartimento Salute Mentale
ASP 7 Ragusa
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Riassunto
Il dolore cronico è un grave problema di salute pubblica a livello mondiale. Recenti studi hanno accertato che il ruolo della plasticità neuronale è alla base dello sviluppo del dolore cronico e della depressione. Entrambi i quadri patologici condividono meccanismi neurofisiologici e neurotrasmettitori, con implicazioni per il trattamento di entrambi.
Summary
Chronic pain is a major public health problem worldwide. Recent studies have confirmed that neuronal plasticity underlies the development of chronic pain and depression. Both pathological conditions  share neurophysiological  mechanisms and neurotransmitters, whith implications for treating both
Key words
Pain, chronic, depression, neuroplasticity, antidepressants
Parole chiave
Dolore, dolore psicogeno, specchio di Alice

Introduzione
Medico anestesista, il professor Mario Tiengo fu titolare della prima cattedra a mondo di Fisiopatologia e Terapia del Dolore. A lui si deve il primo centro universitario-ospedaliero per la terapia del dolore in Italia, attualmente parte dell’Ospedale Policlinico di Milano e a lui intitolato.
Di fondamentale importanza nel panorama dell’algologia internazionale sono le sue ricerche sul rapporto tra cervello e mente nella percezione del dolore: per rappresentare il rapporto tra gli eventi mentali e il fenomeno del dolore, Tiengo elaborò la “Metafora dello specchio di Alice”.1
Sempre in questo scenario, si inserisce il suo interesse per il controllo del dolore in campo ostetrico, in qualità di Direttore del centro di analgesia ostetrica alla Clinica Mangiagalli. Fu infatti tra i primi a riconoscere il ruolo chiave del sistema cognitivo-emotivo sul controllo del dolore da parto, e a intuire come dalla modulazione di tale sistema derivi una possibilità di intervento farmacologico.

Il dolore
Occorre distinguere tra nocicezione e dolore. Per nocicezione si intende l’insieme degli eventi neurofisiologici e neurochimici che si verificano dai nocicettori ai nuclei talamici e che costituiscono il sistema della percezione algica. Con il termine dolore, invece, intendiamo l’effetto che l’evento sensoriale ha sulla coscienza, vale a dire l’integrazione del messaggio nocicettivo nelle aree sensoriali, cognitive e affettive del cervello.
Tiengo avanza una sua personale interpretazione del concetto di dolore, quale presa di coscienza di un’informazione nocicettiva: si verrebbe così a delineare una precisa distinzione tra trasmissione al cervello del messaggio nocicettivo e integrazione cognitiva ed emotiva, da cui emerge l’esperienza del dolore.2
La ricezione avviene in periferia, a livello di una terminazione nervosa adibita a riconoscere stimoli dannosi che colpiscono i tessuti del nostro organismo. L’eccitazione dei nocicettori e la conseguente genesi e trasmissione dell’informazione nocicettiva lungo le fibre nervose, sino alle strutture talamiche, si traduce in percezione dolorosa solo attraverso un processo di integrazione cognitivo-emotiva a livello corticale.
Il meccanismo di percezione del dolore è modulato dal sistema di antinocicezione, vale a dire l’insieme delle reti neuronali e dei sistemi di neurotrasmettitori preposti al controllo del dolore. Si tratta probabilmente dell’evento più complesso del fenomeno dolore e si compie a vari livelli del neurasse: il corno posteriore del midollo spinale, il bulbo-mesencefalo, la sostanza reticolare, il talamo, la corteccia cerebrale. In numerosi lavori Tiengo pone l’attenzione su come tale sistema di analgesia endogena non possa essere ridotto unicamente ad una modulazione spinale, il cui principale modello è la “teoria del cancello” di Melzack e Wall, ma si articoli su più livelli.3 Fu Tiengo a osservare come numerosi nuclei bulbo-mesencefalici come la sostanza reticolare e la sostanza grigia periacqueduttale (PAG) siano in grado di inviare ulteriori impulsi inibitori al neurone spinotalamico, rendendolo così refrattario.
Secondo Tiengo, il sistema dell’analgesia endogena rappresenta uno dei più affascinanti campi di studio in algologia, in quanto su tale sistema agiscono con azione di rinforzo molte molecole di farmaci analgesici.4

Lo specchio di Alice
Dopo il lavoro sui meccanismi di modulazione della nocicezione, l’oggetto dell’interesse degli studi successivi di Tiengo fu la percezione del dolore e il suo controllo. Da tali studi emerse come la modulazione della percezione del dolore avvenga per modulazione dello stato di coscienza: se il sistema neuronale della coscienza è reso refrattario farmacologicamente, per esempio con farmaci anestetici, o con interventi non farmacologici come ipnosi, suggestione, distrazione, l’espressione della coscienza non avviene, o avviene in modo frammentario, e ciò si traduce in una mancata o alterata percezione degli stimoli. Nel caso del dolore, l’integrazione delle informazioni nocicettive talamiche nei circuiti della coscienza evoca la percezione del dolore, nelle sue due componenti funzionali cognitiva ed emotiva. Ne deriva che eventi mentali possono agire sul sistema algico e sul suo controllo.5
Gli studi di Predrag Petrovich, neuroscienziato a Stoccolma, e del suo collaboratore Martin Ingvar, spesso citati da Tiengo, hanno contribuito a dare una conferma anatomo-fisiologica a tale teoria, dimostrando mediante indagini radiologiche condotte con risonanza magnetica l’esistenza di collegamenti funzionali tra il sistema di analgesia endogena (PAG) e il sistema limbico, notoriamente preposto al controllo emotivo e affettivo. Esiste dunque un duplice meccanismo con cui gli stati emotivi possono modulare il dolore, agendo sia nella fase di percezione che su quella di trasmissione.

A chiarimento di come fattori mentali possano modulare la percezione del dolore, Tiengo, durante la sua lezione di apertura del simposio “Highlight on Pain and Suffering” di Lugano del 1988, propose la metafora dello specchio di Alice, in cui lo specchio simula i fattori emotivi e cognitivi che attuano una modulazione della percezione, sia in senso accrescitivo che in senso contrario.6 L’immagine riflessa potrebbe apparire di dimensioni diverse rispetto a quelle reali. Ciò è determinato dal grado di curvatura della superficie riflettente: l’immagine apparirà più piccola se lo specchio è convesso, ingrandita se questo è invece concavo. Nella metafora, l’oggetto reale è la nocicezione, mentre l’immagine riflessa è il dolore. Sempre metaforicamente, i fattori che determinano il grado di curvatura dello specchio sono rappresentati da tutti quei fattori psico-emotivi che influenzano il livello di coscienza e la percezione dolorosa. Ne deriva, dunque, che il dolore è rappresentato dall’immagine nocicettiva riflessa allo specchio, che può essere reale o distorta. Basti pensare a quei fattori che possono ridurre la percezione del dolore fino ad azzerarla, quali la suggestione, le emozioni, oppure il tono dell’umore.7 O al contrario, pensare alla percezione del dolore che compare e persiste, pur in assenza di una stimolazione nocicettiva.
La metafora dello specchio di Alice trova i suoi principali campi di applicazione nel dolore psicogeno e nel dolore da parto, le due tematiche maggiormente studiate e approfondite da Tiengo nel corso della sua lunga carriera.

Dolore da parto
Il dolore del travaglio di parto ha caratteristiche del tutto peculiari: insorge in un individuo perfettamente sano, è limitato nel tempo ed è immediatamente seguito dalla gratificazione relativa alla nascita del bambino. Dal punto di vista fisiopatologico presenta contemporaneamente le tre componenti del dolore: viscerale, riferito e somatico.8 Esiste però anche una componente «affettiva» nel dolore da parto: una complessa reazione in cui intervengono diversi fattori, tra cui l'età materna, la condizione fisica e psichica, la cultura, le credenze religiose. L’importanza dell’influenza di tali fattori è stata dimostrati da Tiengo quando tentò, con scarsi risultati, di utilizzare l’inalazione “on demand” di protossido d’azoto in Italia, una tecnica analgesica praticata invece con successo sulle partorienti svedesi.
In numerosi studi Tiengo, ripercorrendo l'esperienza della prof.ssa Elsa Margaria, pone l’attenzione sui cambiamenti che avvengono durante la gravidanza e in particolar modo durante il parto. Le modificazioni principali avvengono dal punto di vista ormonale e psicologico: per quanto riguarda l’assetto ormonale si osserva un aumento dei livelli ematici di cortisolo, progesterone ed endorfine, che portano a un innalzamento della soglia del dolore.7
Dal punto di vista psicologico, invece, i nove mesi di gravidanza permettono un’opera di adattamento a sentimenti ambivalenti: da una parte il desiderio cosciente di maternità e il voler dare continuità alla propria esistenza mortale e dall’altra la consapevolezza di dover rinunciare ad assetti stabili della propria vita a fronte della necessità di ricostruirne di nuovi. Tutto ciò si ripercuote nel momento del travaglio attivo in cui si distinguono due processi di adattamento alle contrazioni uterine dolorose: da una parte la modulazione biochimica del sistema nervoso centrale e periferico e dall’altra la risposta emotiva della donna allo stimolo doloroso. Tale risposta è influenzata da uno stato ansioso che in specifici casi può sconfinare nel patologico: ciò sembra essere frutto di una paura eccessiva del dolore durante il parto e per un eventuale esito infausto per sé o per il bambino. Alla genesi di queste paure contribuiscono a loro volta false credenze, disinformazione ed eredità socio-culturali del passato.
Si vengono così a delineare due diverse risposte emotive al dolore da parto: la prima reazione è assecondare integralmente il processo naturale del nascere, accettandone anche la parte dolorosa, poiché si ritiene che la sofferenza sia una componente inscindibile dall’evento nascita. La seconda, invece, si costruisce sul principio che una vera umanizzazione della nascita non possa realizzarsi in presenza di dolore e sofferenza. Ciò si traduce in una richiesta di aiuto che deve essere accolta e accuratamente valutata per poter di conseguenza attuare dei provvedimenti terapeutici.9
Tiengo, in diversi studi, sottolinea come tale gestione terapeutica non possa limitarsi unicamente a un approccio farmacologico, per quanto spesso imprescindibile, ma debba essere integrato con tecniche che modulino gli aspetti psico-emotivi del vissuto della donna, quali suggestione, distrazione e riflessi condizionanti positivi, che agiscono innalzando la soglia del dolore.
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Dolore psicogeno
Il dolore ha una parte sensoriale legata alla sensibilità recettoriale e alla sua elaborazione corticale e una parte emotiva legata a molteplici fattori che modificano il modo in cui viene vissuto e manifestato. Tiengo sottolinea come nella pratica clinica sia importante non focalizzarsi esclusivamente sul “sintomo dolore”, ma analizzare anche la sua espressività, vale a dire come il paziente tende a vivere e a “rappresentare” il suo dolore. Questo fenomeno a volte ricorda un disturbo di natura psichiatrica, senza però che vi siano gli estremi per porne diagnosi. Nel 1980 la nosografia psichiatrica per la prima volta include il dolore psicogeno nella categoria dei disturbi somatoformi, caratterizzati dalla presenza di dolore intenso e persistente associato al comprovato ruolo eziologico di fattori psicologici e all’assenza di una patologia organica in grado di spiegare il dolore oppure, nel caso di una patologia organica, da dolore di un’intensità tale da non essere congruente con la gravità dei reperti obiettivi.11 Questa definizione trova però, per diverse ragioni, delle criticità. In primo luogo è difficile oggettivare il dolore e quindi stabilire se questo è più o meno intenso di quanto ci si dovrebbe attendere. In secondo luogo, l’incapacità di identificare condizioni fisiche correlate al dolore può essere dovuto al fatto che il dolore si esprime prima che il danno organico sia clinicamente evidente, oppure la valutazione clinica potrebbe essere inficiata da terapie o interventi eseguiti precedentemente. Per tale motivo, con il DSM IV la definizione è stata rivista e il dolore psicogeno è stato inquadrato come dolore algico. Per disturbo algico si intende la presenza in uno o più distretti anatomici di un dolore non completamente spiegato da una patologia medica non psichiatrica e che presenta una plausibile relazione causale con fattori psicologici. Il dolore è infatti associato a un disagio emotivo che causa alterazioni del funzionamento sociale e lavorativo.12 A sostegno di tale visione, Tiengo osservò come il trattamento di questo tipo di dolore con farmaci analgesici non sempre è risolutivo, e anzi può portare ad abuso e dipendenza. Tale considerazione può essere estesa anche alla categoria degli ansiolitici. Al contrario, invece, sono stati ottenuti buoni risultati con l’uso di psicofarmaci, specialmente con gli antidepressivi triciclici. Una possibile spiegazione sulla loro efficacia è data dal fatto che pazienti con dolore cronico possano presentare anche uno stato di depressione.
La depressione è infatti sicuramente la diagnosi psichiatrica più comune tra i pazienti che soffrono di dolore: in alcuni casi ne è la causa, in altri la conseguenza. L’associazione tra dolore e sindromi psichiatriche ha una lunga storia in letteratura: Mongini, De Benedittis, Zanus sono solo alcuni degli autori che si sono occupati di questa tematica, ponendo un’attenzione particolare al rapporto tra dolore e alterazioni della personalità.13 Si è potuto così osservare che i pazienti con tali disturbi (disturbo fobico, nevrotico, ansioso, depressivo) presentavano un abbassamento della soglia del dolore e quindi una predisposizione alla patologia algica. Un esempio di patologia che meglio descrive questo quadro di interazione tra la sfera algica e quella psichiatrica è la fibromialgia. Si tratta di un disturbo caratterizzato dalla concomitante presenza di dolore diffuso e iperalgesia, associato a disturbi del sonno e della sfera emotiva, in particolare a manifestazioni ansioso-depressive. Alcuni autori sono concordi nell’affermare che dolore e disturbi affettivi nella fibromialgia abbiano lo stesso substrato oggettivo e quindi la loro manifestazione sia concomitante. Questa ipotesi si basa su un fondamento fisiopatologico: pazienti affetti da fibromialgia presentano infatti un alterato metabolismo di alcuni neurotrasmettitori, tra cui principalmente la serotonina. Quest’ultima, oltre ad avere un ruolo nella genesi di ansia e depressione, è implicata anche in alcuni processi di trasmissione e modulazione del dolore specialmente a livello del midollo spinale, dove una sua carenza si traduce in un difetto di inibizione della nocicezione. Non sempre però, nei soggetti affetti da fibromialgia, i disturbi della sfera emotiva sono un elemento costante, come lo è invece il dolore, e per questo motivo c’è invece chi ritiene che ansia e depressione siano manifestazioni reattive al dolore cronico.14
Questo dibattito resta ancora aperto: secondo Tiengo, il problema rientra in una discussione più ampia in cui gli interrogativi devono essere analizzati grazie a un’alleanza tra neuroscienze e filosofia. Tiengo, nel suo elaborato “Patologia psichiatrica e dolore”, si chiede come si possano al meglio integrare gli approcci obiettivi e soggettivi al dolore, e se il dolore costituisca davvero solo un’esperienza privata e inoggettivabile.15

Conclusioni
Dagli studi di Tiengo appare evidente come il passaggio da nocicezione a dolore implichi non solo fattori neurofisiologici e neurochimici, ma anche elementi della sfera neurofilosofica e psicologica (quali ansia, paura, panico, distrazione, stress). Il binomio cervello-mente e la sua declinazione in termini algologici è uno dei campi di studio a lui più cari e nell’affrontarlo cita spesso la sua collaborazione con il filosofo Karl Popper, il quale avanzò l’ipotesi che cervello e mente non fossero la stessa cosa bensì due entità distinte, per quanto connesse tra loro in modo imprescindibile.16 Il primo sostenitore di questa teoria dualista fu John Eccles, premio Nobel per la Medicina nel 1963 per le sue fondamentali scoperte sulle sinapsi cerebrali, con il quale Tiengo ebbe un’importante collaborazione sulla neurofisiologia del dolore. La proposta avanzata da Eccles con la teoria degli psiconi,17 secondo cui gli psiconi interagirebbero con i neuroni della corteccia attraverso campi di probabilità quantistica modulando la loro esocitosi sinaptica, non ebbe seguito, ma, come precisato da Tiengo, è di cruciale importanza perché rappresenta il primo tentativo di interpretazione quantistica della modulazione mentale della percezione del dolore.  Se infatti per la nocicezione possono essere applicati i paradigmi della fisica classica newtoniana, per il dolore, come per tutta la ricerca scientifica sulla mente, la coscienza e il sé, occorre adottare una chiave di lettura diversa: quella della fisica quantistica. Scrive Tiengo: “La percezione del dolore può quindi essere esplorata più a fondo nell’elusivo mondo dei quanti, accettando definitivamente il fallimento di ogni tentativo di conciliare le evidenze cliniche e i dati sperimentali col il senso comune.”18
Tiengo, pur avendo ben chiara l’importanza e il ruolo cruciale che tali meccanismi psicoemotivi e cognitivi possono assumere nella pratica clinica, è consapevole di quanto ancora ci sia da capire sui meccanismi endogeni di analgesia collegati al sistema limbico e corticale. Riferendosi alla metafora di Alice che attraversa lo specchio, lui stesso scrive: “E’ come parlare di Alice prima di attraversare lo specchio e dopo averlo attraversato. E’ il passaggio da un mondo, quello a noi familiare, logico, che viviamo tutti i giorni, a un mondo ignoto che contraddice e capovolge ogni nostra logica culturale.”

Conflitto di interessi
Le autrici dichiarano che l'articolo è stato elaborato in assenza di conflitto di interessi.
Published
30th May 2022
Bibliografia
1) Tiengo M. Il dolore e la mente. Springer, Milano, Heildelberg, 2000.
2) Tiengo M. La percezione del dolore e il suo controllo: quello che ancora non sappiamo. Pathos 2008, 15.
3) Tiengo M, Scibilia G. Neurofisiologia del dolore. Anestesia e rianimazione 1975; 16: 83: 110.
4) Tiengo M. Il sistema dell’antinocicezione. In: Report dal XVII Congresso Nazionale AISD, 1994. Controllo del dolore: attualità terapeutiche. Pathos 1994.
5) Tiengo M. Dolore, riduzionismo e olismo. Pathos 2007, 14.
6) Tiengo M. Pain therapy can get rid of the spectre of euthanasia. Minerva Anestesiol 2001; 67:671-3.
7) Torta R, Lacerenza M. Depressione e dolore. Utet, Torino, 2002.
8) Margaria E. Historical war against the labour pain. Editoriale. Algos 1991; 8 (4): 7.
9) Di Leonardo C, Faldati M, Pezzani I, Sprignolo F, Petrovec MM, Rabasso A, Gasparini M, Nadbath P, Dogareschi T, Petraglia F (1999). Il controllo fisiologico del dolore nel parto. Atti del congresso: La nascita alle soglie del 2000: dove, come, quando.
10) Margaria E, Grea G, Castelletti I. Le componenti psicologiche del dolore da parto. In M.A Tiengo (ed): Il dolore e la mente. Springer-Verlag, Milano, 2000.
11) Scarone S, Gambini O. Disturbi da dolore psicogeno: aspetti clinici e terapeutici. In M.A Tiengo (ed): Il dolore e la mente. Springer-Verlag, Milano, 2000.
12) American Psychiatric Association (APA) (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.) (DSM-IV), Washington DC: American Psychiatric Association.
13) Tiengo M, Mongini F (1999) il dolore e la mente: dolore somatoforme e dolore psichiatrico. In Tiengo M (ed) Il dolore: una sfida nella neuroscienza e nella clinica. Spinger-Velag, Milano.
14) Affaitati G, Vecchiet J, Giamberardino M.A, Vecchieti L. Ansia e depressione nella fibromialgia. In M.A Tiengo (ed): Il dolore e la mente. Springer-Verlag, Milano, 2000.
15) Tiengo M, Patologia psichiatrica e dolore, Volume 14 Pathos Nro 1, 2007.
16) Popper K, Eccles J. L’io e il suo cervello. Armando Editore, Roma 1996.
17) Tiengo M. Talking with Sir John, intervista a John Eccles sulla teoria degli psiconi. In: Seminari sul dolore. Mattioli Editore, Fidenza, 1992: 2:31-36.
18) Tiengo M. L’interpretazione quantistica della mente. In: Seminari sul dolore. Mattioli Editore, Fidenza, 1992: 2:27-30.
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