Rassegna clinica - Pathos

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Rassegna clinica

 
Pathos 2015; 22; 2. Online 2015, Aug 31
Approccio anestesiologico al dolore pediatrico
 perioperatorio
 Anaesthetic approach to perioperative pediatric pain
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Alfonso D’Aloia
 Responsabile S.S. Assistenza Anestesiologica Blocco Operatorio
 Servizio di Anestesia Rianimazione e Terapia del Dolore.
 AO Ist Ortopedico G Pini, Clinica Ortopedica dell’Università di Milano  
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Riassunto  La comprensione, la valutazione e il trattamento del dolore sono affrontati con impegno crescente di risorse personali ed economiche grazie a un nuovo approccio al problema e alla possibilità di utilizzare nuovi presidi e farmaci. In ambito pediatrico, l’elaborazione di protocolli di terapia antalgica che prevedano l’utilizzo di tecniche locoregionali permette di ottenere riscontri clinici positivi in termini di efficacia e tollerabilità. Le metodiche adottate permettono di trattare adeguatamente il paziente pediatrico e differiscono sostanzialmente da quelle del  paziente adulto.
L’autore presenta proposte di strategie di trattamento con farmaci antalgici associati a blocchi anestetici periferici; essi rispondono alle esigenze anestesiologiche per l’intervento e contemporaneamente al trattamento del dolore postoperatorio nel paziente pediatrico, in particolare in ambito ortopedico-traumatologico.
Summary  Understanding, assessing and treating pain are faced with an increasing commitment to personal and economic resources, thanks to a new approach to the problem and the possibilityto use new drugs and devices. In pediatric, processing of analgesic protocols involving the use of locoregional techniques allows obtaining positive clinical findings in terms of efficacy and tolerability. The adopted methods allow you to treat adequately the pediatric patient and differ substantially from those of the adult patient.
The author presents proposals for treatment strategies with analgesic medications associated with peripheral anesthetic blocks; its meet anesthesiological needs for intervention and the treatment of postoperative pain in paediatric patients, in particular in the orthopaedic-traumatology field.
Parole chiave  Dolore, pazienti pediatrici, chirurgia ortopedica
Key words  Pain, paediatric patients, orthopaedic surgery
 
Introduzione
La gestione del dolore in pazienti pediatrici è un processo che va considerato, come  in molti altri ambiti della disciplina anestesiologica e algologica, in maniera dinamica. Affrontando tutte le problematiche, come ansia, abitudini, cultura, educazione del paziente e dei familiari, utilizzando le risorse umane, professionali e organizzative appropriate, si riesce a ottenere una buona efficacia nel trattamento del dolore acuto, soprattutto nella gestione anche dell’analgesia postoperatoria.1
Il dolore è fonte di ansia che aggrava la percezione dolorosa, quindi è importante una riflessione strategica sui fattori ansiogeni sopraggiunti. Qualsiasi ”piccolo mezzo” efficace per ridurre l’angoscia, rinforzare la fiducia, distrarre e rilassare il bambino ha un ruolo rilevante in senso antalgico.
L’organizzazione dell’ambiente, che permette di ridurre l’atmosfera di stress, l’accoglienza, la comunicazione col bambino e la sua famiglia, sono fondamentali per poter attuare un’efficace terapia per il controllo del dolore.
Come per il paziente adulto, la qualità dell’intervento terapeutico non può prescindere da conoscenza e comprensione dei meccanismi e dall’evoluzione della sindrome algica: questo è ancor più fondamentale nel trattamento del dolore postoperatorio (DPO), che è la forma più tipica e frequente di dolore pediatrico che si pone alla nostra osservazione. I tempi di intervento, quando si tratta di DPO sono naturalmente correlati con la prevedibilità dell’evento algico.

Tecniche antalgiche
Le strategie di  trattamento sono farmacologiche e non farmacologiche. Distrazione, partecipazione e gioco rivestono un ruolo importante nel consentire la valutazione del dolore e lo svolgimento delle cure. Spesso, i sintomi dello stress e dell’angoscia si confondono con quelli del dolore acuto. Una patologia dolorosa impone la prescrizione di analgesici: FANS2 e oppiacei, utilizzati anche in associazione. La messa a punto di protocolli per la terapia antalgica pediatrica che prevedono l’utilizzo dei FANS,  trova conferma in vari studi: il ketorolac, dopo osteotomie di ossa lunghe in pazienti pediatrici determina una significativa diminuzione nella necessità di somministrazione di morfina.3 Uno studio prospettico randomizzato, comparando la morfina in PCA con o senza ketorolac, ha evidenziato che i pazienti ai quali era stato somministrato ketorolac avevano una maggiore analgesia e un minore utilizzo di morfina  con minori effetti secondari da oppioidi.4 Ancora, nei pazienti ortopedici pediatrici, una singola dose intraoperatoria di ketorolac in associazione con PCA di morfina determinava analgesia, riduzione dosaggio oppioidi e minore ritenzione urinaria durante le prime 12 ore nel postoperatorio.5 Raccogliendo dati e studi dalla letteratura internazionale, si possono schematicamente indicare farmaci e dosaggi consigliati in ambito pediatrico per il trattamento del dolore acuto (Tabelle 1 e 2).
Tabella 1
Antinfiammatori e analgesici
Paracetamolo  10-15 mg/ kg os rett iv x 4 (max 50-70 mg/kg/ die)
Ketorolac   0.5 mg/kg iv x 3 (max 30 mg/kg in 3-5 die)
Ibuprofene  10mg/kg x 3/ die
Naprossene  5 mg/kg x 2/ die
Piroxicam 0,4-1 mg/ kg die
Tabella 2
Oppiacei
Tramadolo  1mg/ev ® 0,5 mg/kg ´ 4 die os
Codeina 2-6 anni  0,5-1 mg/kg ´ 4 os rett (max 30 mg/kg/die)
Codeina 6-12 anni  60 mg/kg/die Morfina  0,2-0,4 mg/kg 6 os;  
0,1 mg/kg ´ 6 iv; 0,02-0,04 mg/kh/ ic;  0,015 mg/kg/10’ PCA;
Fentanyl    titolato
Ossicodone   0,2mg/kg/ ´ 6 os
Idrocodone    0,2 mg/ kg ´ 6 os
Tuttavia, alcuni tra questi farmaci non sono registrati per l’uso pediatrico: tale ostacolo viene superato in ambito ospedaliero con la definizione di una cosiddetta lista di “farmaci off-label”. La lista viene redatta, proposta e applicata dal COSD (Comitato Ospedale Senza Dolore) in base ai rilievi acquisiti da studi di evidenza clinica e alla esperienza maturata, a garanzia di adeguatezza e sicurezza.
Tecniche anestesiologiche
Una corretta condotta anestesiologica in caso di intervento chirurgico deve porsi l’obiettivo di permettere un efficace controllo del dolore postoperatorio, oltre che proteggere il paziente dall’insulto chirurgico, permettendone l’esecuzione.
Questo concetto è adottato anche in caso di trauma, dove l’evento algogeno è già avvenuto e il suo trattamento deve essere efficace e sicuro sia nell’immediato che nel periodo seguente. Trattandosi di dolore acuto, il periodo è limitato nel tempo, ma il trattamento deve poter controllare la sintomatologia algica in tutto l’arco temporale previsto.
L’approccio anestesiologico in interventi che prevedano una condizione algica importante nell’immediato postoperatorio consiste spesso nell’associazione di un’anestesia generale con l’esecuzione di blocchi anestetici periferici, in grado di rispondere alle esigenze anestesiologiche per l’intervento e contemporaneamente al trattamento del DPO. Questo è attuato anche nel paziente adulto, ma è soprattutto nel paziente pediatrico che si pongono le condizioni di necessità per adottare questa strategia. Appare ovvio che il bambino non è in grado di comprendere le procedure anestesiologiche e di offrire la collaborazione che qualche volta anche l’adulto non è in grado di garantire all’anestesista. Si procede così all’induzione di una anestesia generale, cui segue l’esecuzione di una anestesia loco regionale, che non coinvolge emotivamente il piccolo paziente: l’associazione delle due procedure viene correttamente definita “anestesia bilanciata”, anche se gli autori anglosassoni hanno ormai imposto il termine di “blended anestesia” (Tabella 3).6,7
In ambito pediatrico, l’elaborazione di protocolli di terapia antalgica che prevedano l’utilizzo di tecniche locoregionali (ALR) permette quindi di ottenere riscontri clinici positivi in termini di efficacia e tollerabilità. Uno studio condotto nel 2006 da DeVera 8 ha riportato un’ampia casistica di pazienti pediatrici sottoposti ad ALR in anestesia generale (AG), ottenendo riscontri assolutamente positivi per quanto riguarda il trattamento del dolore postoperatorio, con minimi effetti indesiderati. L’esecuzione di un blocco intraoperatorio in pazienti pediatrici sottoposti a intervento di riduzione e sintesi di frattura di femore, si è dimostrata una procedura semplice ed efficace.9 Anche il blocco continuo dello PSOAS è stata proposta come tecnica efficace in chirurgia pediatrica di femore e anca.10
Nel nostro istituto abbiamo analizzato retrospettivamente una casistica di 280 pazienti con età compresa tra i 6 mesi e i 14 anni trattata da una medesima équipe anestesiologica nel periodo 2005-2007, per interventi ortopedico traumatologici alle estremità: il 50 per cento sottoposto ad anestesia generale il 45,3 per cento ad anestesia bilanciata (ALR + AG) e il 4,7 per cento ad ALR (Tabella 4).


 Tabella 3  
Tecniche di anestesia bilanciata
Anestesia generale + anestesia e analgesia locoregionale
Ben adattabile ad anestesia nel paziente pediatrico
No miorilassamento
Controllo vie aeree con maschera laringea
Esecuzione del blocco (ENS e/o ecoguidato)
Tabella 4
   Studio retrospettivo 2005-2007- Ist Ortopedico G. Pini 
                                                   (casistica autore)    
         280 pazienti ‹ 14 anni  -  procedure ortopedico traumatologiche
Anestesia Generale     Anestesia bilanciata   Anestesia locoregionale
140                                128                               12
129 blocchi arti inferiori (femorale 23, sciatico 106)
11 blocchi arti superiori (plesso infraclaveare)
0 complicanze in blocchi periferici

VAS: dati ALR e bilanciata migliori rispetto alle sole AG. Iniziato studio prospettico.
La valutazione dell’efficacia antalgica postoperatoria valutata con la “scala PRS”, comunemente indicata come “scala delle faccine” e con la VAS, ha dimostrato come l’esecuzione di un blocco periferico abbia contribuito significativamente a migliorare il decorso sotto l’aspetto antalgico; tale risultato appare ancora più rilevante in quelle procedure caratterizzate da un maggior impatto algico nel perioperatorio. Lo studio effettuato ci ha permesso di attivare questa operatività in modo routinario nel nostro Istituto, confermando la validità di questo approccio oramai applicato a migliaia di pazienti. Recentemente, oltre che con la tecnica dell’eletroneurostimolazione (ENS), l’esecuzione del blocco in ambito pediatrico si avvale anche della tecnica ecoguidata, che permette, grazie alle immagini ottenute con l’utrasuonografia, di eseguire anestesie locoregionali ancor più efficaci e sicure.11
Le metodiche descritte permettono di trattare adeguatamente il paziente pediatrico, e differiscono sostanzialmente da quelle adottate nel paziente adulto.
L’approccio anestesiologico nel paziente pediatrico in ambito ortopedico traumatologico si avvale schematicamente delle seguenti tecniche di anestesia locoregionale:

Anestesia epidurale
Epidurale caudale: sino a 6-7 anni per interventi alla colonna e agli arti inferiori
Epidurale lombare:oltre i 6-7 anni per interventi alla colonna e arti inferiori

Blocchi periferici
Interscalenico, infraclaveare,12 Femorale,3 Sciatico,13 Peroneale,14 Safeno,15 surale, tibiale.

Anestesia bilanciata
Anestesia generale + anestesia e analgesia locoregionale

Conclusioni
La cura dei pazienti pediatrici con appropriato sollievo del dolore rappresenta una sfida: nonostante i continui miglioramenti, esiste la necessità di rivalutare e migliorare la gestione del dolore pediatrico. Gli studi evidenziano l’importanza di un approccio multimodale, che necessita dell’organizzazione di un’attività anestesiologica dedicata. L’attenzione, quindi, deve essere rivolta non solo ai protocolli antalgici, ma anche alle infrastrutture (degenza, sale preparazione, sale operatorie con attrezzature dedicate) e alla formazione di personale specializzato in ambito pediatrico.
Bibliografia
1) McCann HL. Pediatric orthopaedic surgery pain management. J Pediatr Orthop 2004; Sep-Oct; 24 (5): 581-586.
4) Sutters KA et al. Comparison of morphine patient-controlled analgesia with and without ketorolac for postoperative analgesia in pediatric orthopaedic surgery. Am J Orthop 1999; 28: 351-358.
5) Vetter TR et al. Intravenous ketorolac as adjuvant to pediatric patient-controlled analgesia with morphine. J Clin Anesth 1994; 6: 110-113.
6) Rodriguez E et al. Contemporary trends in pediatric sedation and analgesia. Emerg Med Clin North Am 2002; 20:199-222.
8) DeVera HV et al. Regional techniques as an adjunct to general anestesia for pediatric extremis and spine surgery. J Pediatr Orthop. 2006 Nov-Dec; 26 (6): 801-804.
9) Herrera JA et al. Hematoma block reduces narcotic pain medication after femoral elastic nailing in children. J Pediatr Orthop 2004 May-Jun; 24 (3): 254-256.
10) Dadure C et al. Continuous psoas compartment blocks after major orthopaedic surgery in children: a prospective computed tomographic scan and clinical studies. Anesth Analg 2004 Mar; 98 (3): 623-628.
11) Tsui Ban CH, Pillay JJ. Evidence-based medicine: Assessment of Ultrasound Imaging for Regional Anesthesia in infants, children and adolescents. Reg Anesth Pain Manag 2010; 35 (2): s47-s54.
12) Schechter NL et al. Pain in Infants, Children and Adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 357-383.
13) Herring JA. ed Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. 3rd ed. Philadelphia: W.B.Saunders, 2001: 109-119.


Pubblicato il 31 agosto 2015
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