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Articolo originale

 
Pathos 2015; 22; 2. Online 2015, Aug 26
Il comportamento sessuale
in un campione di pazienti affette da fibromialgia  e/o vulvodinia
Sexual behavior in a cohort of patient affected by fibromyalgia and/or vulvodynia
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         Anna Ghizzani, Teresa Pozzi, Gloria Bocci
Dipartimento di Medicina Molecolare e dello Sviluppo, Università di Siena
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Riassunto  
La fibromialgia (FM), caratterizzata da dolori muscolo scheletrici diffusi, influenza negativamente la vita sessuale provocando dispareunia, perdita del desiderio e insoddisfazione nella relazione di coppia. Le sindromi di dolore cronico tendono ad associarsi e per una paziente fibromialgica la probabilità di sviluppare la vulvodinia (VD) risulta più elevata. La vulvodinia è caratterizzata da dolore vulvare urente che impedisce di avere un rapporto sessuale ed è classificata come “disordine genitopelvico/penetrazione” nel DSM 5.
L’associazione tra fibromialgia e vulvodinia è difficile da riconoscere, perchè le pazienti tendono ad attribuire tutti i sintomi alla malattia diffusa e non pensano che la dispareunia possa avere origine diversa. Per stabilire i criteri necessari per la diagnosi differenziale tra le due sindromi, abbiamo valutato le caratteristiche della dispareunia e il comportamento sessuale di pazienti con fibromialgia in confronto con pazienti con vulvodinia e abbiamo potuto riscontrare differenze significative sull’insorgenza del dolore urente, sulla capacità orgasmica e sulla frequenza sessuale.
 
Summary  
Fibromyalgia, characterized by widespread musculoskeletal pain, negatively impacts sexuality by provoking dispareunia, and loss of desire and of dyadic gratification. Chronic pain syndromes tend to associate and FM women have a higher probability to develop vulvodynia than women not affected by fibromyalgia. Vulvodynia, characterized by burning pain that interferes with sexual penetration, is classified as Genitopelvic/Penetration Disorders in DSM 5.
The association between Fibromyalgia and vulvodynia is difficult to recognize because patients tend to attribute all symptoms to disease spread and not think that dyspareunia may have different origins. To establish the necessary criteria for the differential diagnosis between the two syndromes, we evaluated the characteristics of dyspareunia and sexual behavior of fibromyalgia patients versus vulvodynia patients and we found significant differences on the onset of burning pain, orgasmic capability, and sexual frequency.
Parole chiave  Fibromialgia, vulvodinia, dispareunia, sessualità
Key words  Fibromyalgia, vulvodynia, dyspareunia, sexuality
 
Introduzione
La fibromialgia (FM), è caratterizzata da dolori muscolo scheletrici diffusi a tutte le regioni del corpo che, come tutte le sindromi di dolore cronico, colpisce prevalentemente le donne, è invalidante1 e ha un impatto negativo sulla vita delle pazienti che va ben al di là della sofferenza fisica perché interferisce con attività come  lavorare, fare sport, curare la famiglia e la casa.2 Molte pazienti riferiscono di avere una vita sessuale problematica con dolore durante il rapporto e difficoltà ad assumere o mantenere una posizione adatta. Il disagio che ne segue fa diminuire il desiderio con conseguenti difficoltà alla lubrificazione e all’orgasmo.3,4 La sessualità risente anche della depressione di cui molte di queste pazienti soffrono5 e delle difficoltà di relazione di una coppia condizionata dalle limitazioni fisiche, dal dolore costante e dalla perdita di gratificazione erotica.6
Le sindromi di dolore cronico tendono ad associarsi nello stesso paziente e a colpire più membri della stessa famiglia; la letteratura ci dice che genitori e figli di pazienti fibromialgici mostrano una soglia del dolore più bassa dei controlli, una probabilità di 8,5 volte maggiore di ammalare di fibromialgia e un’alta probabilità di sviluppare una comorbidità con i disturbi dell’umore, la sindrome del colon irritabile, la sindrome temporo-mandibolare o la cefalea7 e che le probabilità di sviluppare la vulvodinia per donne affette da multiple condizioni di dolore cronico aumentano di 2,3 fino a 5 volte.8 Queste patologie hanno in comune l’iperalgesia somatica e l’ipersensibilità al dolore, fattori che sostengono l’ipotesi che uno stesso meccanismo patogenetico sia coinvolto in tutte le sindromi.9 Inoltre, il profilo genetico della vulvodinia mostra un polimorfismo per varianti che regolano la risposta infiammatoria e che potrebbero contribuire alla flogosi della mucosa vestibolare che si osserva in queste pazienti10,11 mentre il sistema serotoninergico appare in relazione con la sensibilità al dolore della vulvodinia attraverso il polimorfismo genetico del recettore 2A.12
La vulvodinia (VD), caratterizzata da iperalgesia e allodinia, è diagnosticata sulla storia del dolore dopo aver escluso le patologie ginecologiche e dermatologiche; si divide in primitiva o secondaria (insorgenza al primo rapporto o dopo un periodo variabile di funzionamento fisiologico) oppure in provocata o disestetica (a seconda che il dolore sia scatenato da una lieve pressione o insorga spontaneamente). Il dolore è di tipo urente accompagnato da sensazioni di pressione, taglio o carne viva; risponde a stimoli irritativi quali indossare vestiti attillati o intimo colorato, fare passeggiate, usare il motorino, stare seduta a lungo e così via. La limitazione alla vita sessuale è ciò che compromette di più la qualità di vita. Infatti, il dolore alla penetrazione è spesso tanto intenso che le pazienti non riescono ad iniziare o devono interrompere un rapporto, con un grande disagio emotivo che si riflette sulla relazione. Il DSM-513 classifica la vulvodinia come Disordine Genitopelvico/Penetrazione.
Come tutte le sindromi di dolore cronico, anche la VD tende ad associarsi,14 ma quando l’associazione è con la fibromialgia, la stessa VD può essere difficile da riconoscere perchè le pazienti tendono ad attribuire tutti i sintomi alla malattia diffusa e non pensano che il dolore che interessa un solo distretto possa avere origine diversa. Per quanto appena detto, abbiamo valutato le caratteristiche della dispareunia ed  il comportamento sessuale in un gruppo di pazienti fibromialgiche paragonando questi dati a quelli ottenuti da pazienti affette dalla sola vulvodinia.

Materiali e metodi
In un periodo di 36 mesi consecutivi, 82 pazienti con dispareunia, di età compresa fra i 23 ed i 65 anni  a cui era stata diagnosticata la sindrome fibromialgica/sindrome di dolore cronico diffuso presso il Laboratorio di Psicofisica del Dolore dell’Università di Siena,  sono state sottoposte a una visita ginecologica per la ricerca di un’eventuale associazione con la vulvodinia e per una raccolta di dati relativi al comportamento sessuale. Nello stesso periodo, 36 pazienti di età compresa fra 20 e 62 anni che si erano rivolte al Servizio di Medicina Sessuale della Clinica Ostetrica della stessa Università riferendo dispareunia, sono state sottoposte alla stessa visita ginecologica e all’anamnesi sessuologica.
L’esame ginecologico ha verificato l’assenza di infezioni, infiammazioni o dermatosi  dei genitali esterni; successivamente, alle pazienti è stato chiesto di descrivere le caratteristiche del dolore (urente, pressorio, da taglio), le modalità d’insorgenza (al primo rapporto, dopo un periodo di benessere, in concomitanza con la fibromialgia) e gli stimoli collegati alla sua comparsa (una lieve pressione oppure nessuno stimolo). Si sono raccolte informazioni sulle caratteristiche della prima insorgenza e delle ricorrenze del dolore alla penetrazione, sugli stimoli capaci di scatenare un episodio, sul persistere del dolore dopo il rapporto (distinguendo tra durata uguale o maggiore di un’ora e durata uguale o maggiore di un giorno), sulla capacità di raggiungere l’orgasmo e sulla frequenza dei rapporti (distinguendo tra una o più volte al mese, meno di una volta al mese, oppure sessualità sospesa da un anno o più). Con queste informazioni è stato possibile formulare o escludere la diagnosi di vulvodinia sia nelle fibromialgiche che nelle pazienti non affette da fibromialgia. Per l’analisi dei dati sono stati utilizzati le percentuali e il Test Chi-quadro, a due vie  (SPSS vers. 16.0).

Risultati
Le pazienti mostravano tutte le varianti della vulvodinia descritte sopra (primitiva, secondaria, provocata e disestetica) ma nella valutazione della funzione sessuale non abbiamo potuto distinguere i vari gruppi per l’esiguità del campione.
La valutazione delle cause di dispareunia sembrava dimostrare che per 46 pazienti con FM (56%) si trattava di una conseguenza della patologia fibromialgica senza evidenza di un quadro vulvodinico, mentre nelle rimanenti 36 con FM (44%) è stata riconosciuta l’associazione con la vulvodinia; tutte le 36 pazienti autoriferite risultavano affette da vulvodinia.  La valutazione clinica finale riconosceva tre gruppi distinti in 46 soggetti con sola fibromialgia (FM), 36 soggetti con fibromialgia e vulvodinia associate (FM-VD) e 36 pazienti con vulvodinia (VD).
Le pazienti FM non avevano dolore dopo il rapporto che invece persisteva per 1 ora o più in 15 con associazione di FM-VD (41,7%) e in 14 con sola VD (38,9%) e per 1 giorno o più in 8 FM-VD (22,2%) e in 12 VD (33,3%). La capacità di avere orgasmi è mantenuta in 41 pazienti FM (89,1%), in 12 pazienti FM-VD (33,3%) e in 8 pazienti VD (22,2%).  
Lo studio dell’attività sessuale nei tre gruppi mostra che una frequenza di 1 o più volte al mese si trova in 41 pazienti FM (89,1%),  in 16 FM-VD (44,4%)  e in 6 VD (16,7%); mentre una frequenza di meno di una volta al mese si trova in 5 pazienti FM (10,9%), in 13 FM-VD (36,1%)  e in 18 pazienti VD (50%); nessuna  paziente FM ha una sessualità sospesa da un anno o più, mentre ciò avviene in 7 FM-VD (19,5%) e in 12 VD (33,3%), come evidenziato in Tabella.






L’analisi dei dati mostra una differenza altamente significativa nella frequenza dei rapporti quando il gruppo FM è paragonato ai gruppi FM-VD e VD presi insieme (test Chi-quadrato =39,71; P<0,001). Paragonando le pazienti FM-VD con le VD si è ottenuta una differenza statisticamente significativa relativamente alla frequenza dei rapporti sessuali (test Chi-quadrato = 6,67; P = 0,04) mentre non sono risultate statisticamente significative le differenze relative al dolore dopo il rapporto (test Chi-quadrato = 1,23; P = 0,54) e alla presenza di orgasmo (test Chi-quadrato con correzione di Yates = 0,62; P = 0,43).

Discussione
All’osservazione di questi dati, appare evidente la differenza tra il comportamento sessuale delle pazienti senza e con vulvodinia. La mancanza di dolore urente alla penetrazione, la maggiore capacità orgasmica e la maggior frequenza danno un quadro migliore della vita sessuale delle pazienti FM rispetto alle FM-VD e alle VD; inoltre, i dati sembrano appena più favorevoli per il gruppo FM-VD, come indica l’analisi statistica. L’osservazione clinica, infatti, ci mostra le pazienti VD sembrano molto più sofferenti, intolleranti e desiderose di un trattamento, che richiedono con urgenza, in confronto alle donne con FM-VD, apparentemente meno condizionate dalle difficoltà sessuali, che hanno parlato dei loro sintomi solo quando è stata fatta un’indagine specifica per valutare la possibile associazione. Possiamo intuire che queste pazienti riescano a tollerare meglio la vulvodinia in quanto il dolore sessuale è solo uno fra tanti sintomi e solo una delle tante limitazioni con le quali devono convivere.

Conclusioni
Questi risultati, sebbene ottenuti su un numero limitato di casi (volontari), hanno fornito importanti informazioni che possono essere di aiuto per valutare in maniera più consapevole il disagio sessuale delle donne affette da fibromialgia  e/o vulvodinia. Il primo autore esprime riconoscenza al prof. Giancarlo Carli, già direttore dell’Istituto di Fisiologia Umana Normale dell’Università di Siena, per averla introdotta allo studio delle sindromi di dolore cronico.


Pubblicato il 26 agosto 2015

Corrispondenza
Bibliografia
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3) Burri A, Lachance G, and Williams FMK. Prevalence and risk factors of sexual problems and sexual distress in a sample of women suffering from chronic widespread pain. J Sex Med 2014; (11): 2772–2784.
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12) Heddini U, Bohm-Starke N, Grönbladh A, Nyberg F, Nilsson KW, and Johannesson U. Serotonin receptor gene (5HT-2A) polymorphism is associated with provoked vestibulodynia and comorbid symptoms of pain. J Sex Med 2014; (11): 3064–3071.
13) American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013.
14) Nguyen RHN Veasley C, Smolenski D. Latent class analysis of comorbidity patterns among women with generalized and localized vulvodynia: preliminary findings. J Pain Res 2013; (6): 303-309.

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