Discopatia e malattia degenerativa del disco
Tesi di specializzazione
Pathos 2026; 33.2. Online 2026, Jun 02
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Specializzanda: Rosanna Macchiarulo
Relatore: Paolo Marchettini
Scuola di Scienze della Salute Umana
Master di II livello di Alta Formazione
e Qualificazione in Terapia del Dolore
Università di Firenze
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Riassunto
Gli oppioidi rappresentano una classe di farmaci fondamentali nel trattamento del dolore, in particolare nelle forme di intensità moderata-severa. Alla luce delle raccomandazioni delle linee guida SIAARTI pubblicate nel novembre 2024, l’impiego degli oppioidi deve inserirsi all’interno di un percorso clinico ben definito, orientato non solo al controllo del dolore, ma anche al recupero funzionale e al miglioramento della qualità di vita. Si richiede particolare cautela nei pazienti con disturbi respiratori durante il sonno, con insufficienza epatica o renale, e con disturbi psichiatrici. Nei pazienti anziani o con polifarmacoterapia, è auspicabile una valutazione internistico-geriatrica, al fine di ottimizzare un approccio terapeutico personalizzato.
Summary
Opioids represent a key class of drugs in the treatment of pain, particularly in cases of moderate to severe pain. In light of the recommendations set out in the SIAARTI guidelines published in November 2024, the use of opioids should be incorporate into a clearly defined clinical pathway. This pathway should be aimed not only at pain control, but also at functional recovery and an improved quality of life. Particular caution is required in patients with sleep-related breathing disorders, liver or kidney failure, and psychiatric disorders. In elderly patients or those prescribed multiple medications, an internal medicine and geriatric assessment is recommended in order to optimise a personalised treatment approach.
Parole chiave
Dolore nocicettivo, degenerazione, disco intervertebrale, lombalgia, dolore neuropatico
Key words
Opioids, SIAARTI, Pain management, Quality of life, Chronic pain, Analgesia
Introduzione
Discopatia e malattia degenerativa del disco
IL DOLORE OLTRE IL DETERMINISMO ANATOMO-PATOLOGICO.
Claudio Santoro,1-2 Michela D’Oro, 1 Compierchio Angelo, 3
1 Istituto di Abilitazione Neuromotoria, OsteoMedica, Benevento, Italia
2 European Institute of Technology, Rep. San Marino
3 Luleå University of Technology, Luleå, Sweden
Lo scopo di questa revisione è quello di riflettere sui dati presenti in letteratura circa le dinamiche legate alla percezione del dolore, in presenza di discopatia e degenerazione del disco intervertebrale. Determinati da processi multifattoriali, nell’ottimizzazione dei processi valutativi tipici della medicina basata sulle evidenze (EBM), la discopatia ovvero la degenerazione del disco intervertebrale ed il dolore in area lombare o cervicale, risultano essere fasi diverse di uno stesso processo degenerativo, evidentemente legato a condizioni meccaniche disfunzionali.
La complessità della procedura diagnostica è data dalla difficoltà di separare la clinica dalla diagnostica per immagini ovvero valutare quest’ultima alla luce di una poco considerata fisiologia del dolore ovvero dei dettami che sono propri dell’istologia, della neurofisiologia e della neuropatologia.
INTRODUZIONE
Dischi e radici nervose sono i primi elementi strutturali ad essere presi in considerazione in caso di sofferenza protratta o invalidante, in area sia cervicale che lombare, soprattutto se con risentimento esteso agli arti. Per discopatia si è soliti intendere un indebolimento o il danneggiamento (protrusioni, erniazioni od estrusioni) del disco intervertebrale. Viene definita degenerativa quando ha luogo la perdita di proteoglicani con conseguente degenerazione della struttura discale esterna e disidratazione del nucleo polposo. Negli stati più avanzati, queste condizioni provocano una forte riduzione dello spazio intersomatico con conseguente diminuzione della relativa resistenza alle sollecitazioni funzionali.
La sintomatologia che viene comunemente ad esse associata, è classificata in base alla causa, all’intensità ed alla durata ovvero assunta, per la zona lombare, come “dolore e fastidio al di sotto del margine costale, sopra le pieghe glutee inferiori, con o senza dolore riferito alla gamba” (1).
Lo stato di sofferenza che viene puntualmente registrato, tende ad assumere le caratteristiche del dolore nocicettivo: l’attivazione recettoriale può essere indotta da una varietà di stimoli che, superando una specifica soglia di intensità, sono capaci di un danno meccanico, termico o chimico (reale o presunto), in sede muscolare, nervosa (nervo nervorum), vascolare (tissutali o interossee), della guaina periostale e dei tessuti capsulari sinoviali associati. Ciò detto, capita spesso di osservare che:
- le erniazioni sono presenti anche in persone asintomatiche (3);
- il medesimo dolore talvolta si manifesta anche in assenza di erniazione o degenerazione discale;
- la sintomatologia regredisce a seguito di trattamenti conservativi;
- l’adozione di posture antalgiche consente alla sintomatologia di regredire anche spontaneamente.
Sottolineando di volta in volta l'enorme divario tra le evidenze scientifiche e la pratica clinica comune, le sindromi dolorose riferite all’area lombare, lombo-crurale o lombo-ischiatica (senza escludere quella cervicale o cervico-brachiale), sono solite essere direttamente correlate a forme di discopatia, più o meno degenerative. Considerato, però, che nel 90-95%circa dei casi, il dolore assume caratteristiche aspecifiche, sarebbe inappropriato attribuire il dolore ad un singolo fattore, sia esso l'ernia del disco o la degenerazione discale (2).
LA DEGENERAZIONE DISCALE
La graduale modifica dell’assetto posturale, evidentemente frutto di condizionamenti meccanici ripetuti nel tempo ovvero della progressiva incapacità a resistere adeguatamente alla compressione assiale, crea lo scenario ideale ad una degenerazione discale.
Una letteratura ormai datata, attribuisce al nucleo polposo fuoriuscito dall’anulus capacità occlusive del foramen ovvero compressive ed infiammatorie delle radici nervose (segmento di riferimento): assimilato ad un corpo estraneo, infatti, si afferma che l’ernia scatenerebbe una reazione del sistema immunitario volta a liberare mastociti, istamina, anticorpi igG, neuropeptidi e citochine (interleuchine 1β e interleuchina 6, sostanze in grado di aumentare la trasmissione sinaptica eccitatoria nel corno dorsale del midollo spinale con un effetto allodinico-iperalgesico) sviluppando una reazione infiammatoria con eccitazione dei nocicettori locali.
Ciononostante, la letteratura internazionale stima che tra il 25% e il 50% della popolazione sana (con picchi ancora più alti nei soggetti anziani), viva condizioni di erniazione discale completamente asintomatiche (3). Il motivo è da riferire alla risposta immunitaria che, in tre fasi, ha luogo nel momento in cui il nucleo polposo fuoriesce dal disco:
1. i macrofagi di tipo M1 (pro-infiammatori) intervengono producendo citochine del tipo TNF-alfa e IL-1β. Questa è la fase acuta, in cui può aver luogo l’attivazione nocicettoriale utile all’insorgenza del dolore.
2. Il nucleo polposo fuoruscito viene digerito in toto o in parte. In questa fase, i macrofagi mutano il loro fenotipo in M2 (antinfiammatori), interrompono il rilascio di citochine e avviano la produzione di fattori di guarigione del tipo IL-10 e TGF-beta.
3. I fibroblasti richiamati (chemiotassi), reclutati (staminali mesenchimiali) o transdifferenziati (cellule dell’anulus o del nucleo polposo) riparano l’area danneggiata e isolano l’eventuale frammento erniato non digerito, depositando in loco tessuto connettivo (collagene tipo I e III).
Il processo descritto, da un punto di vista biochimico, disattiva il tessuto erniato rendendolo di fatto inerte (4).
FISIOLOGIA DELLA LESIONE
Volendo partire dall’analisi di un disco sano, bisognerebbe prendere atto non solo della mancanza di innervazione o vascolarizzazione, ma anche della non esposizione al sistema immunitario delle cellule costituenti il relativo nucleo polposo (5), in una condizione possibile grazie alle catene di aggregano tipo CSPG (Chondroitin sulfate proteoglycans) che:
- generano un’elevata pressione idrostatica, tale da impedire fisicamente la crescita di vasi sanguigni;
- impediscono ai nervi di compenetrarne le lamine, ad eccezione di quella più esterna, raggiunta da rami del nervo senovertebrale, nervi derivati dai rami ventrali dei nervi spinali e nervi derivati da rami comunicanti grigi, aventi tutti una funzione perlopiù meccanocettoriale;
- inibiscono significativamente la crescita neuronale ovvero il recupero neurale funzionale.
Con l’esaurimento dell'aggrecano e la granulazione del tessuto connettivale, ha luogo una riduzione della pressione idrostatica (perdita delle proprietà idrofile) che causa l’assottigliamento del disco con perdita delle relative proprietà meccaniche. In questa fase aumentano:
- l’esposizione delle cellule che costituiscono il nucleo polposo ad una reazione autoimmune sebbene, però, i dati relativi la presenza di cellule natural killer (indicatori di presenza circa materiale non riconosciuto da fagocitare) risultino significativamente bassi (6);
- la presenza in loco di linfociti e macrofagi, la cui opera consente di sintetizzare la matrice extracellulare ed avviare la produzione di proteoglicani (7), macromolecole naturali in grado di ripristinare la funzione cellulare e intensificare il metabolismo dei componenti del tessuto connettivo (deposito di collagene tipo I e III), ripristinando le funzioni tissutali, le sue proprietà meccaniche e il suo aspetto fisiologico;
- la secrezione di citochine pro-infiammatorie del tipo IL-1b, IL-8, IL-6, IL-17, TNFα, IFNg, PGE2, del fattore di crescita nervoso e della produzione della sostanza P, con una concentrazione rilevata (pg/ml; mediana [IQR]) pari a: IL-1b (15,3 [11-40,7]), IL-8 (15,2 [10,6-19,2]), IL-6 (8.29 [6.4– 61.7]), TNFα (6.07 [5.34– 7.68]), IL-17 (4.51[3.73– 5.18] e IFNg (3.14 [2.75– 4.13]) (8);
- la produzione di metalloproteinasi della matrice (MMP) ovvero enzimi che degradano la matrice extracellulare, di fattori neurotropi (BDNF) e di fattori angiogenici, così da impedire agli assoni in loco di compenetrare il disco (9), agendo come una barriera alla crescita neuronale (10).
In Patologia clinica, alti livelli di citochine pro-infiammatorie sono stati rilevati tanto nei campioni di siero (sostanza gelatinosa composta da mucopolisaccaridi fortemente igroscopici) quanto nei tessuti del disco (struttura composta esternamente da collagene tipo I ed internamente da collagene tipo II e condrociti) di pazienti sofferenti di grave dolore lombare (11) (12) (13). Ciononostante, non sarebbe ad essi attribuibile una correlazione con i livelli di dolore registrato (14). Inoltre, non sono state rilevate differenze nei livelli di citochine (soprattutto IL-6) tra pazienti con e senza dolore, con e senza ernia del disco (15), prima e dopo gli interventi di discectomia o laminectomia, così affermando che le citochine potrebbero non svolgere un ruolo di primo piano nel mantenere una rete idonea alla generazione del dolore (16), né nel determinarne l'intensità (17).
CONCLUSIONI
Gli adattamenti posturali maturati nel corso di una vita meccanicamente malsana, alterano i regolari rapporti interapofisari e determinano un allargamento dell’interlinea nella direzione indicata dal baricentro della vertebra interessata. La diminuzione dello spessore del disco, la conseguente degenerazione dell’anulus fibroso ovvero l’erniazione del nucleo polposo, quindi, hanno luogo per effetto di una progressiva alterazione delle curve fisiologiche (paramorfismi e dismorfismi), con una forte alterazione dei carichi agenti sui segmenti rachidei. Nei processi patologici che traggono origine dalla perdita del fisiologico equilibrio tra fenomeni degenerativi e fenomeni riparativi, nè il danneggiamento dei tessuti cartilaginei discali (privi di innervazione), né gli alti livelli di citochine rilevati (18), risultano avere la capacità di indurre sensazioni dolorifiche (19) o determinarne l'intensità (20).
In questi termini, assunto che la severità clinica, risente dei rapporti di relazione in essere tra le dimensioni sensoriale-discriminativa (identifica e colloca in relazione all’attività recettoriale), affettiva-motivazionale (definisce l’impatto emotivo per effetto dell’esperienza vissuta), cognitivo sociale (interpreta la sensazione in base a ricordi, aspettative e credenze), nel definire i livelli di dolore e limitazione delle abilità raggiunti dal paziente, il contributo reso da alterazioni anatomo-patologiche isolate, quali la degenerazione dell’anulus fibroso, erniazione del nucleo polposo e marker infiammatori, risulta molto limitato e con un valore predittivo-diagnostico marginale nei quadri non specifici. Di contro, la componente meccanico-strutturale offre un modello interpretativo più solido pur senza per questo assumere un ruolo eziologico esclusivo o dominante (21).
Conclusioni
L’impiego degli oppioidi nel dolore cronico non oncologico richiede un approccio prudente, strutturato e personalizzato, volto a bilanciare efficacia analgesica e sicurezza. Le evidenze disponibili e le esperienze internazionali hanno evidenziato la necessità di un utilizzo selettivo, integrato in un percorso terapeutico più ampio e non limitato al solo controllo del sintomo.
Le raccomandazioni delle linee guida SIAARTI 2024 sottolineano l’importanza di una titolazione graduale, dell’impiego della minima dose efficace, di un monitoraggio continuo e di un approccio multimodale. Centrale è inoltre la pianificazione condivisa della terapia, orientata al recupero funzionale e accompagnata da strategie di rivalutazione e, quando necessario, di deprescrizione.
In questo contesto, un’attenta selezione dei pazienti, un follow-up adeguato e il coinvolgimento multidisciplinare rappresentano elementi essenziali per garantire un uso appropriato degli oppioidi. In questa prospettiva, l’aggiornamento previsto nel 2027 rappresenterà un’opportunità essenziale per rafforzare un modello di cura sempre più sicuro, appropriato e centrato sul paziente.
Conflitto di interessi
L’autrice dichiara che l'articolo è stato scritto in assenza di conflitti d’interesse.
Open Access License. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution_Non Commercial 4.0 International License (CC BY-NC 4.0).
Published
2nd June 2026
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