Radiofrequenza pulsata al ganglio della radice dorsale nella nevralgia posterpetica - Pathos

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Radiofrequenza pulsata al ganglio della radice dorsale nella nevralgia posterpetica

Pulsed Radiofrequency to the Dorsal Root Ganglion
in Post-herpetic Neuralgia  
Casi clinici
Pathos 2018, 25; 3. Online 2018, October 31
 https://doi.org/10.30458/PA2018-189
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Antonino Genovese, Maria De Florio
Anaesthesia, Intensive Care and Pain Therapy Unit
ASP Messina, Patti, Italy
Luigi Cardia, Giovanni De Salvo, Cristiana Giacoppo,
Epifanio Mondello
Anaesthesia, Intensive Care and Pain Therapy Unit
Messina University, Italy
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Riassunto  La nevralgia post-erpetica (PHN) è la complicanza più comune dell'herpes Zoster e può compromettere la qualità della vita a causa dei sintomi, soprattutto del dolore grave. È una patologia difficile da trattare e oltre il 50 per cento dei pazienti non riesce a ottenere un soddisfacente sollievo dal dolore. Gli autori presentano un caso clinico che riguarda un paziente di 74 anni affetto da questa malattia; lo studio rivela che la radiofrequenza pulsata (PRF) del ganglio della radice dorsale è stata efficace nel trattamento della nevralgia post-erpetica.
Summary  Herpes Zoster is an infectious disease caused by the reactivation of the latent varicella-Zoster virus. Post-herpetic neuralgia (PHN) is the most common complication of herpes Zoster and can impair the quality of life due to severe pain symptoms. Post-herpetic neuralgia is difficult to treat and over 50 percent of patients fail to achieve satisfactory pain relief. The authors present a clinical case involving a 74-year-old patient suffering from post-herpetic neuralgia; this study reveals that dorsal root ganglion pulsed radiofrequency was effective in treating post-herpetic neuralgia.
Parole chiave  Herpes Zoster, Nevralgia post-erpetica, Dolore neuropatico, Radiofrequenza pulsata, Ganglio della radice dorsale
Key words  Herpes Zoster, Post-herpetic Neuralgia, Neuropathic Pain, Pulsed Radiofrequency, Dorsal Root Ganglion

Introduzione
L'herpes Zoster è una malattia infettiva causata dalla riattivazione del virus della varicella-Zoster latente (VZV) e ha un'incidenza del 30 per cento nel corso della vita.1 I sintomi non sono specifici e vanno dal prurito a un'intensa sensazione di bruciore.2 I meccanismi del dolore nella fase acuta non sono completamente chiariti.3,4 Gli studi hanno dimostrato l'insorgenza di una combinazione di dolore neuropatico e nocicettivo. La componente nocicettiva è causata dall'infiammazione cutanea che porta all'eccitazione e alla sensibilizzazione dei nocicettori.5 Inoltre, un'aumentata attività afferente trasmessa al midollo spinale produce uno stato centrale di ipereccitabilità nei neuroni del corno posteriore del midollo spinale, che, nella maggior parte dei pazienti, diminuisce progressivamente in concomitanza con la guarigione del danno tissutale. La componente neuropatica è causata dal danno diretto causato dal virus e dall'infiammazione nel ganglio della radice dorsale, nel nervo periferico e in alcuni casi anche nelle radici dorsali e nel midollo spinale. La complicanza più comune dell'infezione, e anche una delle più gravi, è la nevralgia post-erpetica, la cui incidenza è direttamente correlata all'invecchiamento.6-8 La nevralgia post-erpetica spesso compromette la qualità della vita del paziente a causa dei sintomi dolorosi molto intensi.9,10 La nevralgia post-erpetica è definita come un dolore distribuito nel segmento interessato dalla tipica eruzione erpetica acuta; il dolore persiste, solitamente per circa un mese, dopo la guarigione dell'eruzione. L'incidenza è stata stimata tra il 9 e il 14 per cento dei casi affetti dalla forma acuta.11,12 La nevralgia post-erpetica è difficile da trattare e oltre il 50 per cento dei pazienti non riesce a ottenere un sollievo dal dolore soddisfacente, nonostante l'applicazione dei metodi di trattamento più efficaci disponibili, inclusi gli oppioidi.13 La radiofrequenza pulsata rappresenta una strategia più sicura rispetto al classico trattamento a radiofrequenza.14 La radiofrequenza pulsata agisce principalmente, o esclusivamente, sulle fibre C non mielinizzate (questo spiegherebbe la capacità di fornire sollievo dal dolore senza interferire con motilità e sensibilità) o sulle fibre mielinizzate A Delta e A Beta.15

Caso clinico
Un uomo di 74 anni, con un'infezione erpetica da oltre dieci mesi, si presenta alla nostra osservazione con dolore neuropatico, descritto utilizzando la scala di valutazione numerica (NRS) di 10 punti; il dolore interessa la regione subcostale destra fino a raggiungere la regione dell'ombelico (Figura 1). Il paziente è stato inizialmente trattato con pregabalin (dose massima di 75 mg, 3 volte al giorno) e tapentadol (dose massima di 300 mg, 2 volte al giorno).16 Inoltre, in associazione con la terapia farmacologica, è stato applicato un cerotto di lidocaina al 5% nella regione topografica dell'eruzione. La terapia iniziale non è risultata efficace nel trattamento del dolore e il paziente è stato sottoposto a un ciclo di 3 blocchi paravertebrali con stimolazione elettrica del nervo (ENS), eseguita utilizzando la guida ecografica. Questa strategia ha ottenuto una riduzione parziale della sintomatologia per brevi periodi (di 5 giorni al massimo). Per migliorare gli effetti positivi ottenuti, si è deciso di eseguire un trattamento PRF (Figura 2 e Figura 3) dei gangli T12 e L1 (PRF 65 V per 5 minuti). Dopo questo ciclo, il paziente ha riportato un parziale sollievo dal dolore, entro le 48 ore successive al trattamento, seguito dalla ripresa dei sintomi del dolore. A trenta giorni dal trattamento con PRF, durante l'esame di follow-up algologico, è stata evidenziata una riduzione del 50% della sintomatologia dolorosa (NRS 5). In questa occasione è stato ridotto il dosaggio di pregabalin (75 mg 1 volta al giorno) e tapentadol (150 mg 2 volte al giorno). Sessanta giorni dopo l'esecuzione della PRF il dolore è stato ulteriormente ridotto (NRS 3) e la terapia farmacologica è stata successivamente sospesa. Dopo 30 giorni il paziente non assumeva più oppioidi, continuando invece la terapia con pregabalin 75 mg (1 volta al giorno). Novanta giorni dopo la PRF, il dolore rimane tollerabile (NRS 3); il paziente ha riportato solo una sensazione di disagio e rari "shock elettrici" durante i movimenti improvvisi.

Discussione
La radiofrequenza pulsata del ganglio della radice dorsale rappresenta una tecnica innovativa, utile nei casi in cui gli approcci standard siano marginalmente efficaci.17,18 Questa procedura ha un impatto relativamente inferiore sull'emodinamica. Sebbene l'esatto meccanismo analgesico della PRF non sia stato del tutto chiarito, recenti scoperte hanno riportato un aumento dell'espressione di c-fos,19,20 che potrebbe essere una prova di piccole lesioni delle fibre alfa, delta e C,21 e maggiori modificazioni della trasmissione sinaptica;22 queste modificazioni del tessuto neurale possono contribuire agli effetti a lungo termine della PRF. Tuttavia, ulteriori studi prospettici controllati, con campioni di dimensioni adeguate, sono necessari per dimostrare questi risultati.

Conclusioni
Questo studio ha rivelato che la radiofrequenza pulsata al ganglio della radice dorsale è stata efficace nel trattamento dei sintomi dolorosi della nevralgia post-erpetica.23,24 Sulla base dei nostri risultati, nei casi di dolore intenso come quello come quello successivo alla forma acuta di herpes Zoster, la radiofrequenza pulsata al ganglio della radice dorsale può rappresentare un'opzione terapeutica efficace per i sintomi del dolore della nevralgia post-erpetica.

Conflitto di interessi
Gli autori certificano che lo studio è stato condotto in assenza di conflitto di interessi.
31th October 2018
Bibliografia
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