Rassegna clinica - Pathos

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Rassegna clinica

La radiofrequenza pulsata (PRF) gangliare
Pulsed radiofrequency (PRF) on the dorsal root ganglion
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Carmelo Costa
Responsabile Unità di Terapia del Dolore
Humanitas Centro Catanese di Oncologia, Catania
Elisabetta Sanalitro
Unità di Terapia del Dolore
Humanitas Centro Catanese di Oncologia, Catania
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Riassunto La radiofrequenza è una corrente elettrica ad alta frequenza alternata i cui effetti terapeutici (dovuti da una termo lesione nervosa) sono stati sfruttati per molti anni per il trattamento di sindromi dolorose farmacoresistenti. Lo svantaggio di questa metodica è sempre stato quello della sua limitazione a strutture nervose sensitive, pena l'instaurarsi di danni motori con importanti conseguenze funzionali. Negli anni Novanta una nuova metodica di radiofrequenza pulsata (PRF) esponeva le strutture nervose bersaglio a una temperatura non lesiva, cioè inferiore a 44 gradi. Per verificare l'efficacia della PRF applicata ai gangli delle radici dorsali (GRD) alla luce dell'evidenza scientifica, gli autori hanno selezionato dalla letteratura una serie di patologie dolorose nelle quali la PRF dimostra la sua utilità. Infine viene valutato il problema dell’insufficiente rimborso della PRF.  
Summary Radiofrequency is a high frequency electric alternating current. The therapeutic effects of radiofrequency (related to a thermal lesion of nervous targets)have been used for many years for pain syndromes not responsive to pharmacological therapies. The mechanism of antalgic action is a through an electrode. The disadvantages of this method have always been correlated to limited use for sensitive nerve structures (nerve damage). In the mid-‘90s, a new method (PRF) treated a nervous structure with a non-damaging temperature, above 44°C. To verify the efficacy of PRF when applied to dorsal root ganglia, (according to evidence based medicine) the authors selected literature from several studies of chronic pain syndrome. Through a specific testing score, it is possible to select chronic pain syndromes with a positive response to the treatment. In summary, we see a large problem with the insufficient refund.
Parole chiave Radiofrequenza, PRF, patologie dolorose, rimborso.
Key words Radiofrequency, PRF, pain syndromes, refund.
                                           
Introduzione
La corrente elettrica alternata a radiofrequenza (RF) per uso medicale terapeutico è una corrente elettrica che oscilla a una frequenza di 500 KHz relativamente alta. Questa corrente è erogata da un generatore (Figura 1) e trasmessa a un sottile ago elettrodo che è inserito dentro un ago guida completamente teflonato tranne che nella sua parte distale (punta attiva) la cui lunghezza varia da 2 a 15 mm.
Nella maggior parte dei casi la punta attiva misura 4 o 5 mm (nella Figura 2 si può vedere un ago guida introduttore con il suo mandrino e nella Figura 3 la punta attiva dell'ago). Attraverso questa punta fluisce la corrente e, grazie ad un sensore di temperatura posto alla sua estremità, viene monitorata la temperatura dei tessuti nei quali si trova l'ago.
Durante le applicazioni a RF attorno alla punta dell'ago si genera un campo elettrico. Questo si forma nel tessuto circostante la punta attiva e come ogni materia attraversata da corrente elettrica, anch’esso avrà una propria impedenza. Nelle nostre applicazioni, l’impedenza fisiologica dei tessuti attraversati da corrente elettrica appartiene a un range di valori che nella maggior parte dei casi sono compresi fra 250 e 800 Ohms. Un importante effetto secondario è rappresentato dal fatto che il tessuto sottoposto a questo attraversamento di corrente elettrica si riscalda, secondo il principio noto come “effetto Joule”. Il fenomeno che tradizionalmente è stato sfruttato a scopi antalgici è sempre stato questo, cioè la formazione di calore per produrre lesioni termiche nei tessuti nervosi con i quali l'ago veniva posto a contatto.
A tal proposito occorre ricordare che non è la punta dell'ago che viene riscaldata dalla corrente elettrica e che quindi riscalda il tessuto con il quale è posto a contatto. Al contrario, l'ago si riscalda perché a contatto con il tessuto circostante che a sua volta, quando attraversato da una corrente elettrica, si surriscalda per l’effetto Joule. In queste condizioni, dunque, la termocoppia all’interno dell’ago misura la variazione di temperatura del tessuto durante il trattamento a RF e comunica il dato al generatore che lo rende visibile in un display. Il valore di temperatura è una guida utilissima per permetterci di effettuare una lesione controllata e riproducibile. Esso è solo leggermente inferiore all’ef-fettiva temperatura raggiunta nei tessuti grazie a un modesto assorbimento che si realizza alla punta dell'ago.1,2
Un altro concetto da tenere bene in mente è quello che la corrente si diffonde soprattutto alla periferia della punta esposta e poco al davanti. Questo è importante perché condizionerà la tecnica di posizionamento che, idealmente, dovrebbe essere a lato della struttura nervosa bersaglio e non davanti a essa. Per definizione, quando la temperatura raggiunta nei tessuti supera i 44 gradi si verifica una lesione irreversibile.3 Ogni volta che si esegue una termo lesione occorre ben valutare l'eventuale danno nervoso e le sue conseguenze cliniche. Non a caso attualmente le procedure neurolesive ancora attuate sono la termorizotomia trigeminale, dove la lesione avviene a carico della radice retrogasseriana del nervo trigemino, nervo quasi esclusivamente sensitivo, e la cordotomia dove la lesione viene fatta sul tratto spino talamico nel quale non esiste alcuna componente motoria.  La denervazione delle faccette articolari, attraverso la lesione della branca mediale, rappresenta un'eccezione grazie alle irrilevanti conseguenze sulla  componente motoria di un ramo nervoso terminale.

La radiofrequenza pulsata
Nel 1996, per ovviare ai suddetti limiti della radiofrequenza conservandone gli effetti antalgici, venne studiata una diversa forma di somministrazione di corrente a radiofrequenza: la radiofrequenza pulsata (PRF).  

Il principio fisico è semplice: intervallare l’applicazione del segnale a radiofrequenza con periodo a segnale nullo.
Nelle proporzioni decisamente sbilanciate, dove la radiofrequenza è applicata per durate di 20 ms e i successivi 480 ms corrispondo a segnale nullo; quello che accade di fatto al tessuto è che macroscopicamente parlando non riesce a surriscaldarsi a temperature superiori ai 42-44°C, limiti ritenuti di sicurezza per applicazioni altrimenti di rischiosa effettuazione con la radiofrequenza classica (termo lesione). Durante i 20 ms viene erogata la corrente a RF con le stesse caratteristiche di quella solita e durante i 480 ms di pausa successivi, il calore prodotto avrebbe il tempo di dissiparsi attraverso la circolazione ematica e la conduttività termica senza così raggiungere i valori lesivi che superino i 44 gradi (Figura 4).4
 
 
Infatti durante l'alternarsi di questi cicli la temperatura media misurata dal sensore posto all'estremità dell'ago non supera i 43-44 gradi. Si ottengono così degli effetti antalgici non attribuibili alla lesione termica. Per molti  anni ci si è chiesti attraverso quale meccanismo si ottiene l'analgesia visto che si deve escludere quello della denervazione dovuta al calore. Sono state avanzate diverse teorie ma sembra che la più probabile sia quella dell'influsso del campo elettrico generato davanti alla punta dell'ago. Sembra che il campo elettrico provochi nei gangli della radice dorsale (GRD) e nelle lamine superficiali del corno dorsale di ratti esposti alla PRF un aumento di cellule che esprimono il gene C-fos.5 Queste cellule sono in prevalenza inter neuroni inibitori gabaergici, glicinergici o dinorfinergici6 il cui incremento corrisponderebbe all'instaurarsi del meccanismo anti nocicettivo noto come long-term depression (LTD).7

Ma, probabilmente, non è solo questo il meccanismo d'azione della PRF. Chi esegue correttamente una procedura a PRF avrà notato che durante le prime 24/48 ore il paziente riferisce un buon, o addirittura ottimo, controllo del dolore e la maggior parte dei pazienti non avverte più dolore al termine della procedura.
E questo anche per dolori nocicettivi con importante componente incident.
Questa fase è quella che Sluijter chiama dello "stordimento". Superate le prime 24/48 ore solitamente il dolore ritorna per circa 2-3 settimane, fase del "disagio post operatorio", per poi ridursi nuovamente con la comparsa degli effetti clinici benefici. Quindi prima di poter valutare il risultato definitivo occorre attendere solitamente 3-4 settimane.  
 
E' probabile che l'effetto iniziale sia dovuto a una "micro neurolesione", o comunque ad una sofferenza funzionale delle fibre nervose esposte alla PRF, specie quelle mieliniche.8,9  Infatti la temperatura registrata di 43-44 gradi si riferisce alla temperatura media tra quella attiva di 20 ms e la successiva pausa di 480 ms, ma durante i 20 ms attivi probabilmente si raggiungono nel tessuto ben più dei 43 gradi registrati come media e questo può rendere ragione dell'immediato e soddisfacente effetto antalgico che è proprio delle lesioni termiche a RF.
 
Un'altra considerazione pratica a margine di quanto esposto è che estendendosi il campo elettrico al davanti della punta dell'ago, e non intorno come la corrente, un ideale posizionamento di questo rispetto alla struttura bersaglio dovrebbe essere perpendicolare.  
 
Quali sono, quindi, i vantaggi della PRF rispetto alla radiofrequenza continua (CRF)?
Un'altra considerazione pratica a margine di quanto esposto è che estendendosi il campo elettrico al davanti della punta dell'ago, e non intorno come la corrente, un ideale posizionamento di questo rispetto alla struttura bersaglio dovrebbe essere perpendicolare.  
Quali sono, quindi, i vantaggi della PRF rispetto alla radiofrequenza continua (CRF)?

 
Innanzitutto non è una metodica neurolesiva e può essere usata anche sulle strutture nervose miste come i nervi periferici; quindi il suo spettro d'azione s'allarga anche al dolore neuropatico periferico, non solo dovuto alla demielinizzazione, come nella nevralgia trigeminale, dove è già molto efficace la termorizotomia con CRF.10 I suoi limiti, invece, sono la scarsa prevedibilità dei risultati e la transitorietà degli effetti antalgici, solitamente inferiori a quelli ottenuti con la CRF, anche se non sempre statisticamente significativi.
 
La scarsa prevedibilità dei risultati è probabilmente dovuta all'incerto meccanismo d'azione e dunque alla difficoltà di selezionare i pazienti in base alla diagnosi patogenetica del dolore. Questo aspetto accomuna la PRF alla spinal cord stimulation (SCS). C'è da augurarsi che se, e quando, i dubbi sul meccanismo d'azione della PRF saranno fugati, sarà più facile capire qual è il tipo di dolore, e di paziente, più suscettibile al suo trattamento.

Parametri elettrici diagnostici
Quando l'ago elettrodo si avvicina alla struttura nervosa bersaglio, occorre che alcuni parametri elettrici siano registrati dal generatore di RF. Il primo riguarda l'impedenza, cioè la resistenza offerta dai tessuti circostanti all’attraversamento della corrente. Questo valore non deve essere ovviamente troppo elevato e non dovrebbe superare i 400 Ohms.
Naturalmente esistono molte eccezioni, per esempio nello spazio epidurale del canale sacrale a causa della strettissima vicinanza con strutture ossee, è molto difficile che si ottenga questo valore. Il consiglio, in caso di aumento dell'impedenza, è quello di somministrare pochi cc di soluzione fisiologica per ridurla, anche se alcuni studiosi pensano che questo artificio non serva per favorire una migliore propagazione della corrente.
Il parametro successivo, forse di quello di maggior rilievo obiettivo, è l'evocazione delle parestesie sensitive con una corrente erogata a 50 Hz in un range compreso tra 0,3 e 0,6 V. Se il paziente avverte le parestesie ad un valore inferiore a 0,3 V l'ago sarà troppo vicino alla struttura nervosa e se le avverte ad un valore superiore a 1 V sarà invece troppo distante. Nel primo caso il rischio è quello di non poter controllare agevolmente la lesione da parte del generatore che lavorerebbe in condizioni vicine al limite di funzionamento e nel secondo invece è quello di eseguire una lesione in un punto troppo distante da quello target, quindi di effettuare un trattamento inefficace. Anche in questo caso esistono ovviamente delle eccezioni. Nei pazienti con gravi neuropatie anche se l'ago si trova vicino alla struttura nervosa non si riusciranno a evocare le parestesie ad un voltaggio di 0,5-0,6 ma più elevato.1  Successivamente con una corrente erogata a 2 Hz si evocheranno le clonie motorie. Questo parametro serve per evitare che la successiva neurolesione coinvolga anche le strutture motorie oltre quelle sensitive e, a tal fine, occorre che le clonie siano evidenziate a un voltaggio almeno doppio di quello necessario ad evocare quelle sensitive. Tutto questo, ovviamente, vale soltanto per la CRF e non per la PRF dove non esistendo una lesione con il calore ma soltanto una modulazione non si corre il rischio di ledere strutture motorie.
Bisogna in ogni caso stigmatizzare la cattiva abitudine di alcuni operatori di eseguire la temolesione, nel caso della CRF, o la neuro modulazione, nel caso della  PRF, anche se le parestesie sensitive sono evocate con valori molto elevati, anche superiori a 1 V. A tal fine bisogna ricordare che esiste una ben precisa geometria delle lesione termica. Quando evochiamo le parestesie sensitive a 50 Hz con un ago con punta esposta di 10 mm a un voltaggio di 0,5, il nostro bersaglio sarà a circa 5 mm di distanza. Durante la successiva lesione attorno alla punta dell'ago si formerà un ovale il cui diametro sarà uguale alla lunghezza della punta esposta, cioè 10 mm, che quindi includerà sicuramente il bersaglio nervoso.

Questo vale per la CRF ma gli stessi parametri sono consigliati anche per la PRF. Avuta la certezza di essere nella giusta posizione grazie all'ottenimento dei valori suddetti, si passa all'erogazione della corrente. Nel caso della CRF, questa varia da struttura a struttura andando dai 70 gradi per 60 sec della termorizotomia trigeminale fino ai 90 gradi per 90 o 120 sec della lesione della branca mediale che innerva le faccette articolari.
I parametri per la PRF sono invece, solitamente, più uniformi ad una temperatura che per definizione non deve mai superare i 43-44 gradi con un voltaggio non superiore a 45 e per un tempo che ha ormai raggiunto anche i 300 sec.

L' evidenza
 
La PRF, essendo una metodica non neurolesiva e quindi priva delle potenziali complicanze che accompagnano la CRF, ha conosciuto negli ultimi anni un successo esponenziale e le indicazioni al suo uso si sono moltiplicate.10
 
Questo ricorso alla metodica anche con le indicazioni meno probabili, spesso giustificate dall'unica considerazione che "tanto male non fa", hanno fatto perdere credito a questa metodica e ingenerato la convinzione che non provoca danni ma serve a ben poco. Per tale motivo abbiamo cercato in letteratura le metodiche di PRF per le quali esiste una evidenza, per quanto debole o poco significativa,11 e abbiamo compiuto questa ricerca sulla PRF applicata ai gangli della radice dorsale e loro equivalenti cranici, poiché i principali lavori finalizzati alla comprensione del suo meccanismo d'azione sono stati compiuti sui GRD e
 
perché il ganglio rappresenta una importante stazione di passaggio ed elaborazione degli stimoli dolorosi. Inoltre per esperienza personale le metodiche di PRF coronate da maggior successo sono state quelle sui GRD.
 
Abbiamo quindi cercato le diagnosi cliniche di dolore persistente per le quali esiste in letteratura il ricorso alla PRF sui GRD e queste sono le seguenti:
•-Nevralgia trigeminale: PRF del ganglio di Gasser
•-Persistent idiopathic facial pain (PIFP): PRF del gasfeno palatino
•-Cervical radicular pain: PRF dei GRD corrispondenti
•-Cefalea cervicogenica: PRF dei GRD C2-C3
•-Nevralgia occipitale: PRF dei GRD C2
•-Thoracic pain: PRF dei GRD corrispondenti
•-Lumbosacral radicular pain: PRF dei GRD corrispondenti
•-Phantom pain: PRF dei GRD interessati

Alle suddette tecniche, quando eseguite per le corrispettive diagnosi di dolore persistente, è stato applicato uno "score" dove i numeri 1 e 2  sono assegnati rispettivamente alle situazioni dove i benefici superano i rischi o sono strettamente bilanciati dai possibili effetti collaterali. Le lettere A, B e C si riferiscono alla forza dell'evidenza in base alla qualità degli studi eseguiti (RTC di buona qualità, A, o con debolezza metodologica, B, o ampi studi osservazionali o serie di casi, C), e lo "0" viene dato alle metodiche per le quali esistono solo case report, ma questi sono insufficienti a dimostrare l'efficacia o la sicurezza della metodica in questione. Quindi con "0" si consiglia di applicare la tecnica solo in relazione a studi clinici. Infine i segni + e - si riferiscono ai risultati positivi o negativi o, quando entrambi i risultati sono inclusi, si usa il segno +/-.
Dall'applicazione di questi punteggi derivano delle raccomandazioni che sono positive quando le metodiche sono sicuramente consigliate per una certa patologia o negative quando al contrario sono certamente sconsigliate.
 
La definizione "study related" è usata per le opzioni di trattamento che attualmente hanno un basso livello di evidenza riguardante la registrazione di alcuni parametri come le caratteristiche dei pazienti arruolati, l'accuratezza diagnostica, i dettagli concernenti le tecniche, la valutazione dei risultati attraverso apposite scale e la registrazione degli effetti collaterali e delle complicanze.12,13
 
Se adesso rivediamo l'elenco precedente alla luce dello score descritto avremo i seguenti risultati:
 
·          Nevralgia trigeminale con PRF del ganglio di Gasser: "2B-" Negative recommendation14
 
·          PIFP con PRF del ganglio sfeno palatino: "2C+" considered, preferably study related15
 
·          Cervical radicular pain con PRF dei GRD: "1B+" positive recommendation16
 
·          Cefalea cervicogenica con PRF dei GRD C2-C3: "0" only study related11
 
·          Nevralgia occipitale con PRF dei GRD C2: "0" only study related17
 
·          Thoracic pain con PRF dei GRD C2: "2C+" Considered, preferably study related18
 
·          Lumbosacral radicular pain dei GRD: "2C+" Considered, preferably study related19-21
 
·          Phantom pain con PRF dei GRD: "0" only study related.22

In conclusione, la PRF gangliare che supera il test dell'evidenza a pieni voti è solo quella applicata al Cervical radicular pain. Una buona valutazione ottengono anche i dolori radicolari toracici e lombosacrali insieme al  meno frequente PIFP, ampio contenitore di numerosi dolori facciali tra i quali l'ex "dolore facciale atipico" di dubbia interpretazione.
In considerazione dei modesti risultati ottenuti dalle metodiche antalgiche invasive quando analizzate alla luce dell'EBM, quelli sopra riportati non sfigurano e dunque a patto di una rigorosa selezione dei pazienti e delle loro patologie nonché di una impeccabile esecuzione della tecnica, la PRF è certamente una metodica da consigliare con le suddette indicazioni.  

Il rimborso
E infine diamo un'occhiata alle "dolenti note", cioè al rimborso in base alle vigenti tariffe dei corrispettivi DRG ai quali afferiscono le tecniche di PRF. Per far questo prenderò come riferimento le ultime linee guida sulla compilazione delle scheda di dimissione ospedaliera (SDO) comparse sulla gazzetta ufficiale della Regione Sicilia (GURS) dell'8/3/2013 che si riferiscono al Decreto assessoriale del 7/2/2013 (Figura 5). Questo è il nostro riferimento poiché operiamo in Sicilia ma probabilmente non sarà lo stesso per altre Regioni italiane, dato che l'autonomia gestionale ha condotto a una totale deregulation dove ogni realtà locale stabilisce le normative in base ai "buchi" da ripianare più che a una obiettiva valutazione delle prestazioni, dei risultati e dei costi sostenuti. Addirittura si verificano difformità interpretative anche all'interno della stessa Regione, con Province che usufruiscono di rimborsi negati ad altre Province. Ma rimanendo alla GURS dell'8/3/2013, a pagina 16 a proposito delle metodiche a radio frequenza pulsata vengono distinte quelle centrali da quelle periferiche. Per quelle periferiche si indica come corretto il codice di procedura 04.2 che è quello normalmente riservato alle termo lesioni in quanto parla di "distruzione di nervi cranici e periferici con...".
Se compiliamo la SDO come suggerito dal legislatore ci troviamo però in una bizzarra situazione, infatti il paziente avrà firmato un consenso informato dove accetta di essere sottoposto a una metodica non neurolesiva e anche il nostro verbale operatorio descriverà l'esecuzione di una metodica neuro modulativa, non lesiva. Però la SDO certificherà l'esecuzione di una metodica lesiva.
E' facile immaginare che cosa accadrebbe, specie in questi tempi di incentivi alla richiesta di rimborso per malpractice, se un paziente convinto di aver subito un danno nervoso dopo la PRF richiedesse la copia della cartella clinica per consegnarla al suo legale...
Bibliografia
1) Sluijter ME. Le radiofrequenze (2004), parte 1. Delfino Editore.
2) Gauci CA. Manual of RF Techniques, (2004) Flivo Press SA, ISBN 3-909441-03-3, Meggen CH.
3) Cosman ER, Nashold BS and Ovelman-Levitt J. Theoretical aspects of radiofrequency lesions in the dorsal root entry zone. Neurosurgery 1994; 15: 945-950.
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9) Hamann W. et al, Pulsed radiofrequency applied to dorsal root ganglia causes a selective increase in ATF3 in small neurons. Eur J Pain 2006; 10: 171-176.
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Pubblicato il 23 giugno 2014
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