Editoriale - Pathos

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Editoriale

Pathos 2017; 24; 4. Online 2017, November 30
Ruolo del medico di medicina generale
nella gestione del paziente con dolore cronico
Role of practitioner in management
of patients with chronic pain
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Francesco Amato,1 Erminia Gilda Morrone 2
1 Direttore UOC Terapia del Dolore e CP Azienda Ospedaliera Cosenza, Centro Hub Regionale
2 Biologa, Associazione Centro Studi Terapia del Dolore, Cosenza
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Riassunto I medici di medicina generale occupano una posizione diagnostica chiave perché guidano la gestione precoce del dolore e hanno un ruolo cardine nella selezione dei pazienti (triaging) per specifici approcci terapeutici. La terapia farmacologica è selezionata in base al tipo di dolore: determinare se esso sia nocicettivo o neuropatico è il prerequisito per adottare l’approccio corretto.
Solo avendo indagato con attenzione e chiarito tutti questi aspetti è possibile prescrivere una terapia analgesica adeguata e valutarne l’efficacia nel tempo.
Summary  The physicians of primary medicine occupy a key diagnostic position because they guide early pain management and they have a central role in the selection of the patients (triaging) for specific therapeutic approaches. Pharmacological therapy is selected based on the type of pain: determining pain as to nociceptive or neuropathic is the prerequisite for adopting the correct approach.
Only having investigated with attention and clarified all these aspects it is possible to prescribe a suitable analgesic therapy and to appraise its effectiveness in the time.
Keywords: General practice, pain, pain management, NSAIDs, primary care.
Parole chiave: Pratica generale, dolore, gestione del dolore, FANS, assistenza sanitaria di base.

Introduzione
In Italia, la malattia dolore comporta una spesa, tra costi diretti e indiretti, di 3,2 miliardi di euro, secondo i dati Istat resi disponibili a marzo 2017. Il costo del dolore in Europa rappresenta il 2,3 per cento del PIL. Negli Stati Uniti, invece, tali costi eguagliano la somma di quelli di terapia anticancro, vascolare e antivirale, arrivando a 600 milioni di dollari.1
Vi sono numerosi dati in letteratura che dimostrano l’alta prevalenza di malati con problemi di dolore persistente che devono necessariamente trovare risposta al loro bisogno.
Il controllo e/o l’eliminazione del dolore è uno dei problemi per i quali vengono più spesso consultati i medici di famiglia (o medici di medicina generale), che occupano una posizione chiave nella fase diagnostica in quanto prendono in esame e guidano la gestione precoce del dolore, esplicando un ruolo cardine nella selezione dei pazienti (triaging) per specifici approcci terapeutici.2
A causa di una carenza diagnostica, spesso ci si ferma al trattamento del sintomo, che andrebbe invece inserito in un quadro di eziopatogenesi per attuare una corretta, quando possibile, terapia della patologia causale.
La terapia farmacologica è selezionata in base al tipo di dolore: la sua identificazione come nocicettivo o neuropatico è quindi il prerequisito per adottare l’approccio corretto.
Una diagnosi di dolore neuropatico deve essere seguita da una strategia terapeutica mirata che includa trattamenti curativi specifici (se possibile) e farmacoterapia sintomatica. Trattamenti standard come FANS e paracetamolo non hanno un’efficacia provata nel dolore neuropatico, mentre altre classi di farmaci, come anticonvulsivanti e antidepressivi, hanno maggiori possibilità di essere efficaci nel dolore neuropatico più che nel dolore nocicettivo. Spesso non è possibile curare completamente la malattia sottostante o la lesione o intervenire sulle modificazioni neurologiche risultanti. I medici di medicina generale giocano pertanto un ruolo cruciale anche nell’aiutare i pazienti con dolore cronico a raggiungere una qualità di vita ottimale attraverso la minimizzazione del disagio e la massimizzazione della capacità funzionale. Nei casi più difficili possono essere necessari approcci multidisciplinari e terapie di riabilitazione dal dolore 3,4 o ci si può orientare  verso una richiesta di consulenza specialistica.

Valutazione del dolore
Per la definizione del piano terapeutico appropriato deve essere tenuta in considerazione l’eziopatogenesi del dolore cronico. Se il dolore cronico è associato all’attivazione diretta dei nocicettori a causa di un danno tissutale è definito nocicettivo.
Il dolore cronico legato a disfunzioni del sistema nervoso centrale e/o periferico è invece definito neuropatico e spesso non è di facile individuazione.
Inizieremo ad affrontare il quadro algico a eziopatogenesi neuropatica.
La presenza del dolore neuropatico è suggerita dalla storia clinica e confermata dall’esame obiettivo. La diagnosi differenziale deve rivelare una localizzazione del dolore che sia coerente, dal punto di vista neuro-anatomico, anche evidenziando una funzione somatosensoriale alterata e individuando una malattia causale sottostante.
Il primo dato di valutazione sarà l’anamnesi, che terrà conto di tre elementi, rilevando se:
1) Il dolore è causato da una malattia nota, che riporta a una lesione del sistema nervoso. Se la risposta è affermativa, esiste una probabilità del 40 per cento che il dolore riferito dal paziente sia un dolore di tipo neuropatico.5-7
2) La distribuzione del dolore riferita dal paziente  coincide con l’innervazione di un territorio nervoso. Se vi è questa corrispondenza, esiste anche in questo caso una probabilità del 40 per cento che il dolore sia neuropatico: a questo punto, se entrambe le ipotesi precedenti risultano vere, la probabilità passa all’80 per cento.7
3) La ricerca delle caratteristiche del dolore sia positiva (per esempio, il dolore riferito dal paziente come sensazione di bruciore, di scossa elettrica, di puntura di spillo).
Questi elementi sono stati considerati per molto tempo altamente significativi per orientare la diagnosi verso un dolore neuropatico.
Alla luce degli ultimi aggiornamenti, la semantica del dolore è stata nettamente ridimensionata nel suo valore predittivo di indirizzo diagnostico e il suo contributo alla diagnosi è ora ritenuto non superiore  al 20 per cento.7 Tuttavia, se il dolore descritto dal paziente soddisfa tutte e tre queste caratteristiche, la probabilità che il dolore sia neuropatico diventa quasi del 100 per cento. L’anamnesi consente dunque di raggiungere una prima base probabilistica che la diagnosi di dolore neuropatico sia verosimile (sia pure con differenti gradi di probabilità, come sopra indicato), anche se questa prima ipotesi diagnostica andrà sempre ulteriormente indagata e sostanziata.
Se, al contrario, al termine della raccolta dell’anamnesi non fosse possibile definire in modo chiaro un’area di rappresentazione del dolore, o se il dato non fosse certo perché il paziente riferisce il dolore in più sedi e quindi la sua rappresentazione anatomica non fosse così chiara e definita, il medico si troverebbe di fronte a un'incongruenza nell’inquadramento dei dati raccolti che richiederebbe un ulteriore approfondimento diagnostico.
Anche nel caso in cui l’area algica appaia topograficamente ben definita e ragionevolmente riconducibile a un definito territorio di innervazione, l’ipotesi diagnostica di possibile dolore neuropatico dovrebbe (comunque) essere ulteriormente testata per essere confermata o esclusa.5-7
Dopo l’anamnesi si procederà con l’esame obiettivo. La prima finalità dell’esame obiettivo di un paziente che accusa dolore è valutare l’integrità del sistema somato-sensoriale, ossia l’integrità delle fibre coinvolte nella trasmissione dell’impulso doloroso dalla sede del dolore al midollo spinale e da lì alla corteccia cerebrale.
Il sistema somato-sensoriale coinvolto nel dolore cronico è caratterizzato da:  
• Fibre di piccolo calibro nocicettive di tipo C (amieliniche) e di tipo A-delta (debolmente mielinizzate). Queste fibre decorrono nei nervi periferici e hanno la cellula nel ganglio della radice posteriore e un prolungamento centripeto che raggiunge i neuroni spinali WDRN (Wide Dynamic Range Neurons, neuroni ad ampio spettro dinamico). Il dolore delle fibre C è un dolore lento  e ha le caratteristiche di dolore sordo, profondo, che brucia come calore. Si pensi al dolore da infiammazione o al dolore da lesione tessutale viscerale.8 Il dolore delle fibre A-delta è un dolore rapido (primo dolore) e ha le caratteristiche di scarica elettrica, puntura. Si pensi al dolore trigeminale, alle scariche del nervo periferico, al dolore improvviso articolare al carico.9
• Fibre di calibro maggiore di tipo A-beta (mieliniche), che trasmettono la sensibilità tattile e propriocettiva. Queste fibre hanno anch’esse la cellula nel ganglio della radice posteriore e hanno un prolungamento centripeto che risale nel midollo spinale (senza una sinapsi spinale) e invia un ramo ai neuroni WDRN. Il dolore delle fibre tattili è il cosiddetto dolore-parestesia avvertito in forma di spilli o di aghi. Un esempio è la sensazione che si prova alla gamba dopo averla tenuta accavallata all’altra, o le sensazioni che si avvertono dopo ischemia dell’arto provocata da manicotto pressorio.10-12
Come  si valuta l’integrità delle fibre del sistema somato-sensoriale?
Per valutare l’integrità delle fibre del sistema somato-sensoriale si può far uso di semplici strumenti:
a)un batuffolo di cotone (cotton fioc o in alternativa un monofilamento);
b)uno spillo (di solito contenuto all’interno del martelletto per l’esame neurologico);
c)una provetta riempita di acqua calda (è sufficiente un contenitore di plastica tipo quello per la raccolta dell’urina).
Mediante questi strumenti si potranno valutare le tre vie di conduzione del sistema somato-sensoriale:
a)le fibre A-beta responsabili del tatto e della vibrazione (cotton fioc o monofilamento);
b)le fibre A-delta responsabili del dolore rapido (puntura di spillo);
c)le fibre C responsabili della percezione termica- tatto (caldo e freddo).3
Questo semplice strumentario consente la valutazione dell’integrità delle fibre deputate alla trasmissione somato-sensoriale. Il tempo per eseguire questi tre test non supera il paio di minuti e sono eseguibili senza problemi da ogni medico di medicina generale che si trovi di fronte a un paziente con dolore. Riassumendo, la procedura consiste nel:
a)valutare l’integrità al tatto con il cotone o il monofilamento;
b)valutare la percezione del dolore con la puntura di spillo;
c)valutare l’integrità della percezione termo-tattile con la provetta di acqua calda.
La più significativa delle tre prove, secondo la letteratura, è l’esame con la provetta di acqua calda.

Analisi dei risultati
1. Se il risultato dei tre test è negativo (ossia il paziente non presenta alterazioni della sensibilità nelle prove eseguite), si ha la certezza che le vie di conduzione sono integre e quindi ci si trova di fronte a un dolore nocicettivo (Figura 1).
2. Se il risultato è incerto vi è una incongruenza diagnostica che richiede un approfondimento specialistico.
3. Se infine il risultato di questo triplice test è positivo, allora si è certamente di fronte a un dolore neuropatico e può essere necessario inviare il paziente allo specialista per un primo inquadramento diagnostico approfondito

Discussione
Per effettuare la scelta terapeutica più appropriata ora bisogna capire se esiste una componente infiammatoria nel determinismo del processo doloroso. Si continua con l’esame  obiettivo per valutare la struttura anatomica dove origina il dolore (Pain Generation). Si procederà a indagare la soglia algogena dei recettori periferici e dei neuroni spinali per capire se essa sia normale o sia ridotta.
La valutazione della soglia dei recettori periferici viene effettuata nell’area in cui il paziente riferisce di sentire dolore.
Lo scopo è capire se i recettori siano “normali” o se la loro soglia agli stimoli algogeni sia ridotta a causa, generalmente, di un processo infiammatorio locale.13
Si procede a somministrare stimoli nell’area in cui il paziente riferisce dolore comparandoli con la somministrazione degli stessi nella corrispondente area sana e confrontando quindi le risposte.
Si può procedere pertanto con :
1) Uno studio del dolore evocato superficiale: si possono somministrare sia stimoli sottosoglia (sfioramento) sia stimoli sovrasoglia (pizzicotto, puntura).
2) Uno studio del dolore evocato profondo: si possono somministrare stimoli sottosoglia (lieve pressione, movimento) o sovrasoglia (pressione elevata o movimento forzato).
Il test risulta positivo e indica che la soglia algica  è ridotta se uno stimolo normalmente non doloroso suscita dolore nell’area indicata dal paziente come sede del suo dolore, ma non lo è invece  sia al di fuori di quest’area che nell’area controlaterale simmetrica (fenomeno dell’allodinia).3
Il test è invece negativo se lo stimolo risulta non doloroso o doloroso in eguale misura in zone topograficamente simmetriche.
Una soglia algica ridotta è sempre indice di un processo infiammatorio e in questo caso, ma solo in questo, è raccomandata la somministrazione dei FANS (7) (in quanto agiscono sui mediatori dell’infiammazione che sono alla base del dolore), e devono essere continuati fino alla scomparsa del dolore.13-15
In caso contrario, cioè quando la soglia algica è normale, si è certi che il dolore non sia generato da un importante processo infiammatorio: ne deriva che l’impiego dei FANS è inefficace e quindi non deve essere preso in considerazione. In questa situazione, essendo il dolore provocato da un’importante stimolazione dei nocicettori dovuta a un processo degenerativo, più che infiammatorio, si devono prescrivere analgesici quali il paracetamolo oppure oppiacei, e non i FANS.3,16
Se il dolore è persistente e la soglia algica è normale, si può procedere a valutare l’importanza del movimento nel generare o acuire il dolore.
Se il dolore non viene generato dal movimento ed è continuo, la terapia deve essere programmata a orari fissi, modulando il dosaggio in base alla risposta.
Se il dolore invece si manifesta soltanto durante il movimento o quando il paziente effettua particolari gesti o manovre o esegue determinate attività, la somministrazione dell’analgesico può essere data in profilassi, consigliando al paziente di assumere il farmaco con congruo anticipo prima di eseguire una delle manovre o delle attività che gli provocano dolore.

Il test  anti-allodinico  o "test ai FANS”
Qualora la valutazione della soglia algica sia problematica, o se per qualche motivo il test sia dubbio o non diagnostico, o ancora se si ritenesse che le manovre per indagare la soglia algica possano scatenare un dolore insopportabile o risultare troppo fastidiose, un’alternativa accettabile alla procedura sopraindicata sarebbe l’esecuzione del cosiddetto “test ai FANS”.
Si somministra al paziente, in assenza di specifiche controindicazioni, un FANS a dosaggio pieno, per almeno 3 giorni. Se il dolore fosse prodotto da una patologia infiammatoria, il controllo del sintomo si manterrebbe per un periodo di tempo maggiore di quanto avverrebbe qualora la risposta al farmaco fosse solo di tipo strettamente antalgico. Si deve inoltre ricordare che il dolore da causa infiammatoria migliora progressivamente con la somministrazione continua dei FANS.4-6
In questo caso il test (positivo) dimostra che la soglia algica in quel paziente è ridotta per la presenza di un processo infiammatorio e in questa situazione è giustificato proseguire con il FANS – salvo il verificarsi di effetti collaterali – fino alla scomparsa della sintomatologia dolorosa.16
In tutti gli altri casi, l’impiego dei FANS non ha basi razionali, perché manca l’elemento “infiammazione” su cui agisce con efficacia questo tipo di farmaco. La presenza o l’assenza di un processo infiammatorio che sottende alla genesi del dolore è quindi un punto chiave nella diagnostica del dolore, in particolare di quella del dolore cronico.
I FANS sono estremamente efficaci come farmaci antinfiammatori e sono dotati di un discreto potere analgesico, ma sono anche gravati da numerosi effetti collaterali tossici significativi, il cui rischio aumenta con il prolungarsi della terapia.
In sintesi si può schematizzare  quanto segue:
• definire se sia presente un processo infiammatorio che giustifichi l’utilizzo dei FANS è quindi un momento irrinunciabile nella diagnostica differenziale delle cause che producono dolore;
• prescrivere un FANS per un dolore dovuto a un processo infiammatorio per un periodo limitato di tempo fino alla remissione dell’infiammazione che produce dolore è una scelta logica e razionale. Questa prescrizione generalmente deve essere limitata nel tempo fino alla scomparsa del processo infiammatorio; quindi l’assunzione del FANS deve essere interrotta, così da ridurre il rischio di effetti collaterali indesiderati.
Nelle malattie in cui il processo infiammatorio è cronico (per esempio le connettivopatie su base autoimmune), che hanno andamento persistente o ricorrente, con riacutizzazioni sintomatologiche generalizzate e accompagnate da sintomatologia algica, l’utilizzo degli antinfiammatori (FANS o cortisonici) è una decisione da vagliare caso per caso.
In tutti gli altri casi la prescrizione dei FANS non è indicata, perché priva di base razionale e rischia, se prolungata nel tempo, come spesso ancora avviene, di sottoporre inutilmente il paziente al rischio di effetti collaterali indesiderati anche gravi.

Ulteriore diagnosi del dolore neuropatico mediante l’applicazione clinica di tecniche neurofisiologiche
I Potenziali Evocati Laser (LEPs)
I LEPs sono impiegati nella valutazione nocicettiva e nella diagnosi del dolore neuropatico, confermando una diagnosi oggettiva di una evenuale lesione o patologia del sistema nervoso somato-sensoriale.
La stimolazione laser riesce selettivamente ad attivare le fibre Aδ o le fibre C a livello della superficie epidermica.
Nel dolore neuropatico i LEPs sono alterati (assenza o ritardo e riduzione di ampiezza)17-18 anche in assenza di segni clinici. I LEPs si ottengono da qualunque territorio e sono di relativamente facile esecuzione.
La biopsia a livello epidermico
La biopsia  a livello epidermico è una tecnica che permette di indagare e diagnosticare le neuropatie delle fibre di piccolo calibro non mielinizzate (le fibre C) e le fibre mielinizzate di piccolo calibro quali le fibre Aδ.19
La microscopia confocale
La microscopia confocale può essere usata per quantificare le fibre nervose danneggiate (le fibre di piccolo calibro, le mielinizzate Aδ e quelle non mielinizzate, le fibre C) nei pazienti con neuropatie periferiche, anche se  ulteriori studi devono confermare la capacità di associare la tecnica con la patologia neuropatica.20

Conclusioni
In conclusione, la scelta dell’impiego dei farmaci deve avvenire su solide basi razionali, dopo aver individuato, con l’esame obiettivo, come precedentemente descritto, se il dolore abbia come causa un processo infiammatorio o una componente neuropatica.
Vi sono tuttavia casi di difficile soluzione poiché ogni individuo richiede una personalizzazione del trattamento dovuta alle variazioni individuali, che nel caso degli oppioidi sono estremamente ampie.22 Non esiste, infatti, un soggetto con una farmacocinetica degli oppioidi uguale a un altro, e anche il fenomeno della tolleranza - e gli stessi effetti indesiderati - si possono manifestare in modo diverso. Qualora la terapia del dolore attuata non sia efficace, è indispensabile la consulenza del medico specialista algologo, essenziale per l’inquadramento diagnostico e una buona riuscita del progetto terapeutico del dolore.
Ci riserviamo di trattare in un prossimo articolo gli aspetti terapeutici che riguardano il dolore neuropatico focalizzando l’attenzione anche sui nuovi target farmacologici23 che agiscono con differenti modelli d'azione per una terapia medica personalizzata.
 

Bibliografia
5) Bonezzi C, Buonocore M. Aspetti di Fisiopatologia e Terapia del Dolore. Full Guide 1° Edizione, Alfa Wassermann 2013, Momento Medico Ed.
7) Raffaeli W, Blengini C, Bonezzi C et al. Il dolore cronico in Medicina Generale. Ministero della Salute 2010.

Published November 30
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