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Review (segue)

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Dolore e fattori cognitivi
E’ ormai acquisita anche l’importanza di fattori cognitivi nella genesi e mantenimento di fenomeni di somatizzazione compreso il dolore. Secondo il modello di Leventhal58 per esempio, l’espressione di una condizione patologica è dipendente dalle modalità con cui vengono percepiti e interpretati i sintomi.
I pazienti che considerano severa e incurabile la loro patologia, che credono di non avere nessuna possibilità di controllo sui sintomi, e che si aspettano gravi conseguenze nella loro vita, manifesteranno delle strategie di coping più passive e meno efficaci e il grado di disabilità sia fisico che sociale sarà maggiore.59 Altri errori cognitivi come il pensiero negativo e non realistico nei confronti dell’esperienza dolore, il catastrofismo, la generalizzazione e la focalizzazione eccessiva dell’attenzione sul sintomo, possono entrare in gioco aumentando la percezione del dolore e lo stress emozionale facilitando così il mantenimento del dolore nel tempo con i correlati di ridotta funzionalità fi sica e psicologica.
L’eccessiva focalizzazione sul sintomo corporeo e la sproporzionata preoccupazione di avere una grave malattia, nonostante tutti gli accertamenti risultino negativi, possono essere considerati gli errori cognitivi alla base dell’ipocondria. Meglio definita come uno stile espressivo piuttosto che una malattia in sé, la si può incontrare in molte condizioni psichiatriche51 e può associarsi alle sindromi di dolore cronico. Nell’ipocondriaco, dal punto di vista psicodinamico, si pensa che l’ostilità e l’aggressività verso gli altri, considerata socialmente inaccettabile, sia rimossa e spostata sulle personali lamentele fisiche. Il dolore e le sofferenze somatiche possono diventare quindi una meritata punizione per riparare ed espiare precedenti errori reali o immaginari.51

Modello biopsicosociale
Il modello biopsicosociale del dolore cronico tenta di integrare l’aspetto biologico con quelli psicologico e sociale per spiegare genesi e mantenimento nel tempo delle sindromi dolorose croniche, anche in assenza di un chiaro input sensoriale nocicettivo. La sregolazione del sistema di modulazione endogena del dolore sia a livello segmentario che discendente potrebbe essere parte in causa di sindromi dolorose croniche generalizzate attraverso meccanismi neurotrasmettitoriali e/o endocrino-immunologici. Il dolore cronico stringe relazioni causali con meccanismi di sensibilizzazione, apprendimento e memoria che possono essere dimostrati neurofisiologicamente su modelli animali.
Nel dolore neuropatico, a seguito di una lesione del sistema nervoso periferico, possono innescarsi modificazioni a cascata, a partire dall’afferente primario fino alla corteccia cerebrale, che si riassumono nel concetto di “centralizzazione” del dolore.32 L’ipereccitabilità e la disinibizione neuronale conseguenti, a diversi livelli del sistema nervoso, porterebbero a fenomeni di amplificazione e mantenimento del dolore nel tempo.60 Questi fenomeni, documentati però solo nell’animale da esperimento, potrebbero essere alla base delle bizzarre espansioni dei disturbi sensitivi e
del dolore osservati in alcuni pazienti con sindromi dolorose croniche.61,62 Anche il fenomeno cellulare del potenziamento a lungo termine dell’efficienza sinaptica (long term potentiation), studiato a livello dell’ippocampo nei processi della memoria, può essere implicato nei fenomeni di sensibilizzazione centrale, sia a livello spinale che cerebrale.63 Per analogia con esperimenti animali è stato ipotizzato che le terapie cognitivo-comportamentali possano agire sui fenomeni di potenziamento o depressione a lungo termine dell’efficienza sinaptica a livello cerebrale. Di conseguenza, l’effetto antalgico di queste terapie potrebbe essere spiegato mediante l’attivazione delle vie inibitorie discendenti in presenza di un’alterazione della funzione sinaptica.63
Si può immaginare inoltre, che questi fenomeni di modulazione dell’efficienza sinaptica possano rappresentare un modello per spiegare la grande influenza di fattori emotivi e cognitivi nella generazione e mantenimento del dolore, anche in assenza di un chiaro input nelle vie sensoriali nocicettive.26

Criteri diagnostici
Il disturbo algico del DSM-IV-TR,12 rientra nei disturbi somatoformi e si avvicina alle caratteristiche del disturbo somatoforme algico persistente dell’ICD-10.10 I disturbi somatoformi sono contraddistinti dalla presenza di sintomi fisici che, pur facendo ipotizzare l’esistenza di una patologia medica generale, non si associano a una condizione organica. L’importante differenza tra il disturbo algico e il disturbo somatoforme algico persistente dell’ICD-10 è che questo ultimo richiede nei suoi criteri che il dolore non risulti “adeguatamente spiegato dall’evidenza di un processo fisiologico o di una patologia somatica”. Questo criterio, è talvolta di difficile applicabilità, e la sua assenza nel disturbo algico rende la valutazione del clinico meno difficoltosa e più accessibile anche allo psichiatra. Nella tabella 1 vediamo i criteri diagnostici del disturbo algico secondo il DSM-IV-TR.

Come riconoscere nel paziente con dolore una componente psicogena
Elementi di frequente riscontro, spesso in combinazione, in pazienti affetti da dolore con componente psicogena [da Weintraub64 modificato e ampliato con l’esperienza personale].
Anamnesi
1. Storia di malattia in un familiare o conoscente con sintomi simili a quelli del paziente.
2. Storia di abuso nell’infanzia o nell’età adulta.
3. Storia di “multiple allergie” e intolleranze ai farmaci.
4. Storia di precedenti sintomi somatoformi o condizioni mediche di dubbia natura.
5. Storia di inutili tentativi terapeutici, invasivi con danni iatrogeni.
6. Storia di contenziosi medico-legali con assenza nella storia di patologia psichiatrica.
Caratteristiche cliniche
1. Dolore che inizia all’improvviso e cresce nel tempo.
2. Dolore di elevata intensità, qualitativamente variabile, che non si modifica con posture, movimento, variabilità circadiana.
3. Assenza di risposta o risposta solo transitoria agli analgesici.
4. Scelta della sede e della tipologia del sintomo con sfondo simbolico.
5. Presenza di grave disabilità, sproporzionata all’obiettività clinica.
6. Negatività degli accertamenti diagnostici o chiara sproporzione/incongruenza tra l’evidenza di patologia e il quadro clinico.
7. Presenza di disturbi sensitivi e motori associati a distribuzione “non anatomica”.
Comportamenti e convinzioni
1. Convinzione di avere una patologia organica e rifiuto d’eventuali interpretazioni psicologiche o psichiatriche.
2. Presenza di attitudine difensiva, rabbia e grande critica per i precedenti curanti.
3. Omissione di documenti e informazioni mediche che sostengono la psicogenicità.
4. Descrizione dei sintomi e della disabilità con intensa partecipazione emotiva.
5. Pain behaviour esagerato in presenza di persone “sensibili” (operatori sanitari, coniuge e famigliari, colleghi e datore di lavoro).
6. Incongruenza tra la stima elevata del dolore e il pain behaviour molto povero o assente.
7. Comportamento manipolatorio nei confronti dell’ambiente per assicurarsi vantaggi primari e secondari.
8. Fenomeno del doctors shopping (ricerca spasmodica di un nuovo specialista che possa finalmente capire il dolore per risolverlo, con gran dispendio di tempo/denaro e rischio di danno iatrogeno), con raccolta di ingente documentazione medica.
9. Disoccupazione e scarsa motivazione al ritorno al lavoro.
Comorbidità
1. Associazione a difficoltà e disturbo nella socializzazione.
2. Associazione a disturbi della sfera sessuale.
3. Associazione a tendenza all’abuso e alla dipendenza di analgesici.
4. Associazione a differenti condizioni psichiatriche.

Risulta impossibile creare una “ricetta” infallibile per diagnosticare il dolore psicogeno; si deve quindi rilevare che l’abitudine al confronto con i sintomi, i segni e il comportamento dei pazienti affetti da patologie definite “organiche”, affina l’esperienza che porta a distinguere il dolore psicogeno o, più frequentemente, una componente psicogena nel contesto di una sindrome dolorosa con aspetti di organicità. Intendendo per componente psicogena quella quota di amplificazione del sintomo, quel pain behaviour eccessivo, quella preoccupazione immotivata che non raggiungono la soglia per porre una diagnosi del DSM-IV ma che spesso si incontrano nella pratica clinica.

Terapia
I soggetti con dolore psicogeno di breve durata spesso non arrivano alla valutazione dello specialista perché i meccanismi di compenso psicologico sono ancora ben rappresentati e cure aspecifiche o parole di rassicurazione possono risolvere la condizione. Spesso, per questo motivo, raccogliendo l’anamnesi di pazienti con dolore psicogeno cronico, si trovano episodi di dolore di breve durata e di non chiara natura, magari associato ad altri sintomi aspecifici, risoltisi nel tempo senza specifico trattamento. Il paziente con dolore cronico resta una sfida terapeutica per lo specialista e in generale per la medicina moderna.
Negli ultimi anni la ricerca in campo algologico ha dimostrato l’efficacia di nuove strategie multidimensionali per trattare i pazienti con dolore cronico;
queste comprendono il trattamento farmacologico e quello psicologicoriabilitativo.
Una presa in carico integrata del paziente con dolore cronico si realizza con una modulazione neurotrasmettitoriale, cognitivo-comportamentale, emozionale e ambientale dell’esperienza dolore. Da un lato gli “interventi psicologici”
(di supporto, cognitivo-comportamentali, di rilassamento corporeo, ipnosi) dimostrano un’importante efficacia sulla nocicezione; dall’altro, le terapie fisiche (terapie radianti, magnetoterapia, elettroanalgesia, agopuntura, biofeedback) e farmacologiche (analgesici, neuromodulatori, psicofarmaci) sono in grado di ottenere effetti vantaggiosi anche sugli aspetti psico-sociali del dolore.31
Il potenziamento quindi che deriva dall’impiego contemporaneo di entrambe le linee di trattamento diventa fondamentale nell’approccio multidimensionale al dolore cronico.32
La gestione ottimale del paziente con dolore somatoforme non si discosta da questi paradigmi. Il singolo specialista (psichiatra, anestesista, neurologo, reumatologo, ortopedico, gastroenterologo, oncologo, psicologo) di fronte al paziente con dolore psicogeno resta spesso con dubbi irrisolti (“La mia valutazione sarà sufficiente? Sarò lo specialista giusto? Avrò fatto tutti gli accertamenti del caso? Non mi sarà sfuggita una diagnosi inusuale? Quale sarebbe stata la parola giusta da dire?”) e senza le specifiche competenze per gestire un approccio terapeutico multidimensionale.
Il primo passo per stabilire un contatto efficace con un paziente con dolore è quello di legittimare la sua condizione di sofferenza. Il dolore è reale, ed è percepito come tale! Che la causa sia una frattura esposta di tibia, una sensibilizzazione dei neuroni midollari conseguente a danno nervoso periferico, un’attivazione delle on cells dei nuclei del sistema di controllo discendente del tronco encefalico o un’alterazione dell’inibizione della corteccia prefrontale sul giro cingolato anteriore promossa da un meccanismo simbolico o dall’ipnosi, il risultato è lo stesso: dolore. ll paziente deve sentirsi compreso se vogliamo che accetti, e magari nel tempo faccia propria, una nuova visione della sua sofferenza. Una visione che lo aiuti a credere, per esempio, che Lui può fare qualcosa per il suo dolore e che le terapie farmacologiche e riabilitative lo aiuteranno a uscire dalla situazione di sofferenza.
Il paziente deve essere aiutato a comprendere che il dolore psicogeno non è follia, che fattori psicologici sono presenti in tutte le condizioni di dolore cronico, indipendentemente dalle cause; che è una patologia spesso cronica ma curabile, che la terapia necessita della sua piena collaborazione e che deve sentirsi coinvolto in prima persona nel processo di cura e di riabilitazione.
E’ importante far rilevare che il dolore, soprattutto se presente da molto tempo, non potrà scomparire improvvisamente, bensì ridursi; che anche piccoli passi, nella direzione dell’autonomia e del controllo dei sintomi, saranno importanti se ben valorizzati. Talvolta questi pazienti hanno la convinzione che un nuovo intervento chirurgico o una nuova “tecnica di infiltrazione” risolverà il loro dolore. Questi sono i pazienti che spesso già portano i segni di un danno iatrogeno e con questi anche la sfiducia e la rabbia nei confronti della classe medica. A maggior ragione questi pazienti vanno “agganciati”, sostenuti e tutelati per prevenire nuovi danni.
Da un lavoro di revisione della letteratura,65 emerge l’efficacia dei trattamenti cognitivo-comportamentali nelle somatizzazioni, indipendentemente da un effetto sulla condizione di stress psicologico che molto spesso risulta elevato in questi pazienti. Per esempio, nei dolori muscolo-scheletrici le tecniche di rilassamento associate al rinforzo di una progressiva ripresa dell’attività fisica, volta a rimpiazzare comportamenti di dolore con attività finalizzate al benessere, possono migliorare il dolore e il funzionamento generale del paziente. Attraverso l’analisi del comportamento di dolore, la percezione/interpretazione che il paziente manifesta della propria malattia e il potenziale di salute (risorse), è possibile valutare la motivazione alla cura e alla guarigione del paziente con dolore cronico. La motivazione è un parametro fondamentale della condizione di partenza del paziente, che può essere in relazione anche alle aspettative e alle credenze del paziente e del suo ambiente familiare. Il processo di cura deve diventare un percorso attivo con degli obiettivi precisi, da negoziare in accordo col paziente e con la famiglia, nella sfera delle prestazioni fisiche, delle relazioni interpersonali e nella dimensione sociale. Se esiste una scarsa motivazione, per la presenza di vantaggi, evidenti od occulti, conseguenti alla condizione di malattia, o relazioni patologiche in ambito familiare (pain games) che sostengono il ruolo di malato, si dovrà lavorare per risolvere questo “tessuto patologico”, prima di poter ottenere una reale collaborazione del paziente. Se la scarsa motivazione è da attribuire a una condizione depressiva, il disturbo dell’umore deve essere diagnosticato e curato.

Farmacoterapia
Gli interventi farmacologici nei pazienti con dolore somatoforme vanno accuratamente ponderati per l’aumentato rischio d’abuso e dipendenza da farmaci. Per questo motivo bisognerebbe evitare i farmaci ad alto potenziale d’abuso, come gli oppiacei e le benzodiazepine. E’ spesso evidente inoltre, che i pazienti con dolore psicogeno non ottengono beneficio dai farmaci analgesici, se non per brevi periodi, per poi tornare alla condizione di partenza. Prima di classificare il paziente come resistente a qualsiasi trattamento si deve considerare un eventuale scorretto impiego dei farmaci (posologia insufficiente, comparsa di effetti collaterali per il troppo veloce incremento posologico, interruzione precoce del trattamento per inefficacia, scarsa compliance del paziente, presenza di associazioni farmacologiche che facilitano la comparsa di eventi avversi, e così via). In questi casi, il trattamento risultato inefficace può essere ripresentato con un adeguato sostegno di suggestioni positive e rassicurazioni. In caso di dolore secondario a condizione medica generale associato a componente psicogena, la scelta dell’analgesico deve ricadere su quello più indicato per la specifica condizione medica, tenendo presenti le potenzialità d’abuso e dipendenza.

Farmaci antidepressivi nel dolore
L’azione antalgica dei farmaci antidepressivi nel dolore cronico è stata dimostrata in molti studi66,67 e sembra essere conseguente non solo a un miglioramento dell’eventuale associata condizione depressiva, ma anche a un effetto antalgico specifico.66,68 L’effetto antalgico è stato confermato in particolare per gli antidepressivi triciclici. I più recenti farmaci antidepressivi, più selettivi sul reuptake della serotonina come fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e citalopram, non sembrano essere altrettanto efficaci.69 Il triciclico più studiato nel dolore cronico è l’amitriptilina. Diversi sono i meccanismi ipotizzati alla base dell’effetto di questa molecola sul dolore: l’inibizione del reuptake delle monoamine, blocco dei canali del NA+, Ca++, K+, potenziamento degli effetti degli oppioidi endogeni, antagonismo NMDA, blocco adrenergico, colinergico, istaminico, antagonismo 5-HT2 e antagonismo del recettore A1 dell’adenosina.70 La posologia di amitriptilina deve essere incrementata lentamente fino alla comparsa dell’effetto antalgico o degli effetti collaterali. Solitamente l’effetto anti-dolorifico si raggiunge a posologie inferiori (20-50 mg) e più rapidamente rispetto all’effetto antidepressivo. Se gli effetti collaterali anticolinergici sono intollerabili, altri triciclici come la desipramina, l’imipramina o la nortriptilina possono sostituire l’amitriptilina, conservando una discreta efficacia. Gli effetti anticolinergici, antiistaminergici e bloccanti alfa-adrenergici, possono limitare l’impiego dei triciclici e la loro tollerabilità nella pratica clinica, in particolare negli anziani. In uno studio controllato su pazienti con una percezione anormale del dolore cardiaco, l’imipramina è risultata efficace nel ridurre gli episodi di dolore.71
In recenti studi randomizzati e controllati su pazienti con neuropatie dolorose è stata dimostrata l’efficacia antalgica dose dipendente di venlafaxina alla dose di 150-225 mcg/die. Gli eventi avversi più frequentemente riportati dai pazienti sono stati nausea, dispepsia, sudorazione, sonnolenza e insonnia; nel 5 per cento circa dei casi trattati si sono osservate modificazioni significative ell’ECG. Questo farmaco, che a basso dosaggio (75 mcg/die) esprime un prevalente effetto di inibizione sul reuptake della serotonina e a più alto dosaggio (150-225
mgc/die) incrementa l’efficacia sul reuptake della noradrenalina, suggerisce la necessità di nuovi studi per approfondire l’importanza del sistema adrenergico nel controllo del dolore cronico.72
A questo proposito la duloxetina, molecola interessante per il profilo più bilanciato tra l’azione noradrenergica e serotoninergica, introdotta negli ultimi anni sul mercato italiano, ha dimostrato una buona efficacia associata a un buon profilo di tollerabilità in tre grossi studi randomizzati e controllati su oltre 1000 pazienti affetti da neuropatia dolorosa in corso di diabete mellito73-75 e su pazienti con fibromialgia;76 rappresenta quindi una vera promessa anche per il dolore psicogeno. Da una meta-analisi effettuata su 11 studi, riguardo l’efficacia analgesica dei farmaci antidepressivi nel dolore somatoforme emerge che questi farmaci sono significativamente più efficaci del placebo nel ridurre il dolore.77 Gli autori denunciano una certa sorpresa per questo risultato e discutono le ragioni che lo supportano. Queste spaziano dalle difficoltà nell’implementare una meta-analisi che dia risultati attendibili, all’errore diagnostico, alla difficoltà di incasellare queste condizioni in una precisa diagnosi, alla difficoltà di selezionare una popolazione omogenea, al possibile effetto antidepressivo mascherante il risultato.
Come si può notare, la materia resta di difficile inquadramento e quindi il suo studio porta a risultati discutibili se non si applicano paradigmi nosografici e terapeutici fissi. In una revisione della letteratura sulla farmacoterapia dei disturbi somatoformi, si conferma la possibile efficacia dei farmaci antidepressivi con le caratteristiche sopra descritte. Si propone inoltre l’impiego dei farmaci anticonvulsivanti, attivi nel dolore cronico, supportando l’indicazione con l’assunto che, essendo efficaci nel dolore cronico, potrebbero risultare efficaci anche nel dolore somatoforme.78
I farmaci antiepilettici, tra cui ricordiamo gabapentin, pregabalin, lamotrigina, oxcarbazepina, carbamazepina, topiramato, levetiracetam, sono uno strumento terapeutico interessante perché combinano l’effetto antalgico, la stabilizzazione del tono dell’umore con l’effetto ansiolitico e, in alcune molecole, con l’effetto facilitante il sonno; coprendo così un vasto spettro sintomatologico di possibile comorbidità psichiatrica. Restano indispensabili studi randomizzati e controllati sull’impiego dei farmaci anticonvulsivanti nel dolore somatoforme.

Conclusioni
Il dolore negli ultimi cinquant’anni è passato dalla condizione di sintomo più comune e forse poco considerato dal punto di vista scientifico, a quella di sofisticata esperienza multidimensionale. Negli ultimi dieci anni, la scienza algologica ha trovato uno spazio sempre più importante e riconosciuto nel campo delle neuroscienze. Il paziente con dolore psicogeno coniuga l’interesse di una psichiatria sempre più biologica e morfologica con quello di un’algologia come scienza multidisciplinare, dove solo l’incontro di varie competenze diagnostico-terapeutiche può offrire l’approccio integrato più utile. Il fascino della ricerca nelle neuroscienze apre ogni giorno nuovi orizzonti di comprensione che spaziano dai più fi ni meccanismi di comunicazione neuronale alla neurofisiologia e neuroimaging dei processi mentali e quindi del dolore.
Il dolore come esperienza sensoriale ed emozionale si esprime come un’attività cerebrale integrata, conseguente all’attivazione di canali specifici nocicettivi a partenza dalla periferia. Il dolore in una specifica sede corporea può invece essere frutto di una suggestione, come negli effetti nocebo, o di un fenomeno ipnotico che attiverà, almeno in parte, quella stessa neuromatrice cerebrale che si attiva per uno stimolo nocicettivo portato in periferia.4 La mente quindi non distingue il dolore su base organica da quello psicogeno così come non distingue una gelosia immaginaria da una gelosia fondata su prove. L’evoluzione del concetto di dolore nei paradigmi scientifici degli ultimi 100 anni ha portato dal dualismo dolore organico – dolore psicogeno, all’unità, nel concetto di neuromatrice del dolore, dove questa esperienza si integra nelle sue molteplici componenti.  La visione quindi si allarga, non più limitata alla regione del corpo dolente o alla malattia ma a tutto l’essere umano sofferente come unità di corpo e mente. (Tabella 1)

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