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Considerazioni bibliometriche sulle medicine non convenzionali
nel dolore cronico
A bibliometric approach to the Alternative Medicine in chronic pain
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Ennio Cocco
Psichiatra, Fondation “Institution de Lavigny”, Lavigny (CH)
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Riassunto  Questo contributo si propone di investigare l’interesse della scienza ufficiale per l’approccio delle medicine alternative al dolore cronico, utilizzando come indicatore di tale interesse il numero di pubblicazioni repertoriate da PubMed. Sono reperibili su Medline, sotto la voce “medicine non ufficiali e dolore”, 11.671 lavori; 2.167 sotto la voce “medicine non ufficiali e dolore cronico”; 192 lavori trattano di dolore cronico e demenza. La mole di contributi repertoriati nella banca dati PubMed in tema di medicine non ufficiali e dolore cronico è imponente e sembra in aumento. Anche i contributi relativi al tema del dolore cronico nella demenza, in precedenza piuttosto trascurati, sono in aumento negli ultimi anni. In questo ambito specifico il ruolo delle medicine non ufficiali resta per il momento meno studiato. Una riflessione sul ricorso alle medicine non convenzionali nel dolore cronico appare di interesse perché può permettere di comprendere meglio i bisogni dei pazienti e dei loro familiari.
Summary  The aim of this study is to investigate the interest of science for the Complementary and Alternative Medicine (CAM) in the chronic pain treatment using the number of articles registered by PubMed as an indicator. On Medline system with the key words: CAM and Pain 11.671 papers are available; 2.167 with the key words: CAM and chronic pain; 192 papers deal with the topic chronic pain and dementia. The interest of science for CAM in chronic pain is increasing, but few studies deal with the epidemiological and psychosocial side of this phenomenon. Analogously, more and more studies deal with CAM utilization in dementia. More studies deal with the specific problem of chronic pain in dementia, but few include CAM referral for this topic.
A different vision should be dedicated to CAM in chronic pain especially for a better understanding of patients’ (and their families’) needs.
Parole chiave Medicine non convenzionali, dolore cronico, demenza, sociologia della salute
Key words  Complementary and alternative medicine, chronic pain, dementia, health sociology

Introduzione
Le riflessioni sui limiti della scienza medica non rappresentano certo una novità.1-3  In generale, i contributi su questo argomento concordano nell’osservare come la medicina, pur aumentando i suoi sforzi verso una maggiore scientificità, sembri riuscire sempre meno a soddisfare le attese rispetto a una domanda di salute crescente (si pensi all’introduzione del concetto di wellness).
Da qui uno stato di insoddisfazione dei medici che è più facilmente riscontrabile nei contesti assistenziali che in quelli deputati alla produzione e alla trasmissione del sapere scientifico.
Non è forse azzardato asserire che il progresso della medicina non sembra avanzare con lo stesso ritmo con cui diminuisce, almeno nelle popolazioni occidentali, la disponibilità a tollerare la malattia,4 o se si vuole con cui aumentano i bisogni dell’homo aeconomicus, e in parallelo la tendenza a concepire la medicina come un prodotto commerciale.5  Ovviamente, è soprattutto nei settori di confine, settori nei quali la medicina maggiormente sperimenta i suoi limiti in termini di efficacia, che i diretti interessati, cioè i pazienti, e le loro famiglie, cercano alternative.
Le medicine non convenzionali rappresentano dunque non solo una palestra ideale per il dibattito sulla scientificità della pratica medica, ma anche un osservatorio interessante, in qualche modo privilegiato, dell’atteggiamento dei pazienti rispetto alla loro salute e dell’impatto che essi hanno con la cosiddetta offerta dei servizi.
Tra gli ambiti clinico-assistenziali in cui il ricorso alle medicine alternative è più massiccio, vi è quello del dolore cronico, sia esso o no di natura oncologica. Si tratta indubbiamente di un settore, come del resto quello della demenza, tra i più scottanti nel contesto attuale, che è un contesto in cui il peso del prendersi cura (peso in entrambe le accezioni, di gravosità ma anche di potere gestionale) sta diventando sempre più importante. Nel presente contributo ci si è proposti di effettuare una ricognizione nella letteratura biomedica e biopsicosociale volta a individuare le dimensioni dell’interesse dei ricercatori della comunità scientifica ufficiale per il problema delle medicine alternative nel dolore cronico.

Metodi
Si è svolta, con metodologia bibliometrica, un’indagine quantitativa concernente il numero di lavori ufficialmente repertoriati da uno dei più noti e articolati sistemi di banca-dati attualmente disponibili, vale a dire il sistema PubMed (il ben conosciuto archivio elettronico della statunitense National Library of Medicine). Si è adottato per la ricerca un criterio assai inclusivo, selezionando in un primo tempo le parole chiave “alternative medicine”, “pain” e “chronic pain”. Ci si è proposti poi di mettere in parallelo la problematica del dolore con quella della demenza, incrociando le due parole chiave “chronic pain” e  “dementia” e ancora “alternative medicine”, “chronic pain” e “dementia”. Di entrambi questi dominii si è quindi studiata la dimensione epidemiologica, interrogando il PubMed su “alternative medicine”, “chronic pain” e “epidemiology” e su “alternative medicine”, “dementia” e “epidemiology”.

Risultati
Nel momento in cui questo testo viene redatto, sotto la singola voce “alternative medicine” PubMed registra 164.587 articoli, più del triplo dei lavori repertoriati sotto la parola chiave “Evidence Based Medicine” (52.716). Sotto la voce “alternative medicine” e “pain” sono raccolti 11.671 contributi, di cui 1.983 review.  Il tema del ricorso alle medicine alternative nel dolore “tout court”, pur essendo, come si può constatare oggetto di numerosissimi contributi, non è tuttavia quello più studiato. Argomenti che coinvolgono le medicine alternative e che destano un interesse degli studiosi ancora maggiore sono quelli legati alla parola chiave “cancer” con 12.788 lavori, alla parola chiave “children”, con 13.572 lavori e soprattutto alla parola chiave “old age” con ben 33.022 contributi (ma con un numero - in proporzione - decisamente inferiore di review). Tuttavia il dolore sopravanza largamente altri temi centrali in medicina sociale quali la depressione, l’ipertensione e il diabete. Restringendo il campo di ricerca alle sole voci “alternative medicine” e “chronic pain”, si trovano 2.167 lavori repertoriati su Medline.
È interessante notare come anche per le medicine non ufficiali nella demenza l’interesse dei ricercatori sia molto consistente, come è testimoniato dai 1.216 lavori registrati. Per contro, non si può dire che altrettanto interesse rivesta la dimensione epidemiologica del problema, infatti aggiungendo la parola chiave “epidemiology” si ritrovano 142 contributi su 2.167 per quanto riguarda il dolore cronico (il 6,5 per cento) e 72 su 1.216 per la demenza (il 5,9 per cento), dato quest’ultimo che è già stato altrove oggetto di riflessione.6   
Va invece osservato che un carrefour di importante rilievo clinico cui viene riservata un’attenzione che sembra progressivamente crescente è quello tra dolore cronico e demenza. Sono in effetti 192 i lavori fi n qui repertoriati, pubblicati in grande maggioranza negli ultimi anni. Tuttavia al problema del ricorso alle medicine non ufficiali nel dolore cronico associato a demenza non sembra – almeno per il momento – essere prestata grande attenzione, con soli undici lavori disponibili di cui sei review. In un universo globalizzato, vale la pena di notare che solo sette di questi undici lavori sono in inglese, gli altri sono in spagnolo, tedesco, norvegese e cinese. Se infine ci si prefi gge di studiare la dimensione epidemiologica del ricorso alle medicine non uffi ciali in presenza di un problema associato di dolore cronico e di demenza il risultato è di un solo contributo reperibile, peraltro una lettera all’editore in risposta a un precedente articolo.7

Discussione
Da un punto di vista generale, emerge che l’interesse della scienza biomedica per il mondo delle medicine alternative è molto vivo e in costante progresso.8-9 Questo potrebbe stupire ove si tenga conto dello sforzo - massiccio – di adattamento al paradigma scientifico in cui la medicina occidentale si è prodotta in particolare a partire dagli anni Cinquanta, essendone la corrente della evidence based medicine l’ultima riprova. Peraltro, vi è forse qualcosa di curioso in questa sorta di dogmatismo della incertezza, vale a dire nel fatto che da un approccio probabilistico, quindi per definizione debole (o crepuscolare, come direbbe Paolo Vineis utilizzando un termine ripreso da Locke) ci si autorizzi a una sorta di intransigenza a riguardo di tutto ciò che non risulti validato, anche quando una procedura di validazione in senso formale appaia poco applicabile. Ancora, si potrebbe osservare che questo modo di procedere è tanto compatto quando si tratta di respingere “attacchi” esterni quanto debole quando si tratta di fare il bilancio dei propri reali progressi. Si pensi in ambito italiano alle relativamente recenti polemiche in campo oncologico, in cui a prese di posizione ostili nei confronti di approcci giudicati in fondo troppo empirici (poco importa se praticati da vecchi rappresentanti del mondo accademico) corrispondono in altre sedi bilanci molto meno trionfalistici allorché si tratti di riconoscere - ed è uno specialista dell’epidemiologia oncologica che scrive - che : “… la chemioterapia dei tumori  ha un successo piuttosto limitato – con la significativa eccezione delle leucemie infantili e di poche altre forme tumorali –, e dunque la prescrizione è soggetta a un’ampia variabilità come documentato da numerose ricerche sui pattern di cura…”.10
Volendo proseguire in questa digressione forse scomoda, si potrebbe osservare come un metodo economico, atto a soddisfare criteri economici, fondamentalmente la rimborsabilità di una prestazione medica da parte di un terzo, cioè un assicuratore sia esso pubblico (lo Stato) o privato, da criterio orientativo in senso appunto economico sia diventato un criterio veritativo, per usare il vecchio termine dei filosofi. Procedimento che, come è stato detto, tende a fare o ha fatto già della medicina una branca della macroeconomia. Un tema come quello del dolore cronico, ma anche come quello della demenza,11  e in particolare del ricorso a fronte di questi problemi alla medicina alternativa (concetto prossimo ma non perfettamente sovrapponibile a quello di medicina complementare) permette di prendere in considerazione quanto questo processo (eminentemente tributario delle teorie organizzative) lasci inesorabilmente ai suoi margini.12
Non è ovviamente questa la sede per intraprendere un’analisi senza dubbio complessa sui confi ni - non delimitabili secondo Keshet13 - della conoscenza biomedica e sulle strategie – retoriche - che delimitano e presidiano ciò che è scientifico da ciò che non lo è. Forse, una delle domande principali – sicuramente un po’ rozza – da porre a un luminare della medicina in un’intervista immaginaria è la seguente: nell’arco di neanche una generazione, la medicina si è trasformata da deposito delle esperienze dei clinici a scienza che prescinde dall’esperienza, o se si vuole dall’osservazione non sperimentale (fatte salve tutte le riabilitazioni post hoc della serendipity). Si potrebbe dire in altri termini che è il principio di autorità che è cambiato, dall’autorità del grande clinico che aveva visto migliaia di malati all’autorità di chi non ha mai visto un malato in vita sua, ma è in grado di costruire e di gestire correttamente una banca-dati.
Il ricorso della gente alle medicine alternative può intendersi in molti modi, e in fondo la scarsa disponibilità di dati epidemiologici e psicosociali autorizza alle letture più disparate. Per esempio, a una lettura che metta in relazione tale ricorso con la persistenza, o la nostalgia, di una tradizione occidentale legata alla irriducibilità dell’individuo14 e quindi della dimensione interpersonale, oppure a un’interpretazione di questo fenomeno che enfatizzi la natura simbolica di ogni gesto di cura, cura intesa nella accezione gadameriana di behandlung.15
Ancora, per scomodare un pensatore made in Italy coevo del ipercitato John Locke, il successo delle medicine non ufficiali potrebbe anche essere inteso come l’apoteosi dell’effetto placebo secondo la logica vichiana del verum ipsum factum. Oppure, con una semplificazione non del tutto banale, come l’inevitabile fuga in avanti delle persone verso una domanda di salute che è per definizione infinita. Letture in ogni caso atipiche, fuori moda rispetto al trenddella evidence medicine.

Conclusioni
Il dolore cronico, se si vuole il dolore non necessario16 (anche se c’è qualcosa di onnipotente in questa definizione) in particolare forse il dolore psicogeno, sembra sollecitare una riflessione “filosofica” dei medici sulla medicina. In ogni caso, in questo come in altri campi della medicina, i comportamenti  dei pazienti sembrano largamente oltrepassare le logiche dei protocolli, delle raccomandazioni e delle linee-guida. In una prospettiva medica certamente più psicosociale che clinica, tale dato di fatto può forse rappresentare l’occasione per rivisitare con spirito più critico il paradigma scientista (e progressista)17 che è oggi egemone nella medicina ufficiale.

Bibliografia
1) Smith R. Limits to medicine. Medical nemesis: the expropriation of health. J Epidemiol Community Health 2003; 57(12): 928.
2) Carlson R. The end of medicine. Wiley, New York, 1975.
3) Jaspers K. Il medico nell’età della tecnica. Raffaello Cortina Editor, Milano 1991.
4) Cocco E. Un futuro decisamente incerto: la psicogeriatria tra razionalizzazioni tecnocratiche nella clinica e istanze autonomistiche nell’assistenza. Psichiatria di Comunità 2007; 6: 1-8.
5) Cassell E. The commodity view of medicine. Wall St J. 1979; Apr 30.
6) Cocco E. Pour donner un sens au non-sens. Un recensement de la littèrature concernant les aspects psychosociaux du recours aux médecines alternatives dans la démence. Age & Nutrition 2007; 18: 147-149.
7) Edwards CL, Johnson S, Goli V, Byrd G. Extending the science beyond medication: in response to “Treatment of chronic pain in persons with dementia: an overview” by Robert N. Rubey, MD, MA. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2005; 20 (3):139-140.
8) Thomas K, Coleman P. Use of complementary or alternative medicine in a general population in Great Britain. Results from the National Omnibus Survey. J Public Health 2004; 26: 152-157.
9) Tindle HA, Davis RB, Phillips RS, Eisenberg DM. Trends in use of complementary and alternative medicine by US adults: 1997-2002. Altern Ther Health Med 2005; 11: 42-49.
10) Vineis P. Nel crepuscolo della probabilità, Einaudi, Torino 1999.
11) Cocco E. A proposito del ricorso alle medicine alternative o complementari nella demenza. Una
riflessione bibliometrica. Geriatric & Medical Intelligence “Medicina e Anziani” (manoscritto proposto per pubblicazione)
12) Nachemson AL. Chronic pain: the end of the welfare state. Qual Life Res Supp 1994; vol.3; Suppl.1 S11-S17.
13) Keshet Y. The untenable boundaries of biomedical knowledge: epistemologies and rhetoric strategies in the debate over evaluating complementary and alternative medicine. Health (London). 2009; 13: 131-55.
14) Belohradsky V. Ragionamento azione società. Marzorati, Milano 1974.
15) Gadamer HG. Dove si nasconde la salute. Cortina, Milano 1994.
16) Gioffré D. (a cura di ). Il dolore superfluo. Da ridurre, da controllare, da “curare”. Edizioni Erickson, Trento 2008.
17) Sorel G. Les illusions du progrès. L’Age d’Homme 2007; Lausanne.

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