Casi clinici - Pathos

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Casi clinici

Trattamento del dolore acuto con ossicodone/naloxone in reparto di terapia intensiva:
caso clinico di sindrome compartimentale degli arti inferiori
Treating acute pain with ossicodone/naloxone in Intensive Care Unit:
case report of lower limbs compartment syndrome
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Antonio Galzerano, Chiara Merenda, Elena Sabatini,
Alessio Trabalza, Nadia Dentini, Vito Aldo Peduto
Department of Anesthesiology, Intensive Care and Pain Therapy Centre,
AO Santa Maria della Misericordia, 06126 Perugia, Italy
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Riassunto Fin dalla sua introduzione sul mercato in Italia, l'utilizzo dell'ossicodone/naloxone nel trattamento del dolore è stato sempre appannaggio esclusivo dei pazienti non-Intensive Care Unit (ICU) essenzialmente dovuto alla mancanza di disponibilità, nel nostro Paese, di una  formulazione endovenosa. L’utilizzo del farmaco nel paziente critico sottoposto ad analgo-sedazione in ICU è fortemente limitato, condizionato spesso dalla mancanza di un valido riflesso della deglutizione nei pazienti sottoposti ad analgo-sedazione. Descriviamo il caso di una paziente affetta da sindrome compartimentale degli arti inferiori da trauma diretto da schiacciamento, sottoposta a rapido switch dell’analgo-sedazione con propofol e remifentanyl a terapia orale con ossicodone/naloxone a partire dalla terza giornata di degenza.
Summary Since its introduction in the Italian market, oxycodone/naloxone has been used in the treatment of pain in an exclusive use of non-ICU patients, mainly due to its oral formulation. In critically ill patients undergoing infusive analgesic-sedation in ICU the drug is strongly affected by the abolition of swallowing reflex. We describe the case of a patient with lower limbs compartment syndrome by direct trauma with a rapid switch on third day of hospitalization from analgesic sedation using propofol- remifentanil to oxycodone / naloxone and pregabalin.
Parole chiave ossicodone/naloxone, morfina, remifentanyl, dolore acuto
Key words oxycodone/naloxone, morphine, remifentanyl, acute pain

Introduzione
Le attuali indicazioni alla somministrazione dell'associazione di ossicodone e naloxone a dosaggio variabile (5-10-20-40mg) riguardano il trattamento del dolore severo. Le modalità prescrittive degli stupefacenti, attualmente sottoposte a modifica in ottemperanza alla Legge n. 38, consentono la prescrizione di questo farmaco in maniera semplificata da parte del medico di famiglia oltre che dagli specialisti ospedalieri.
L'ossicodone è un oppioide semisintetico agonista puro dei recettori mu e k encefalici, del midollo spinale e degli organi periferici, utilizzato con successo nel trattamento del dolore già dal 1917.1 Il farmaco rappresenta una valida alternativa alla morfina per os in pazienti oncologici di pari efficacia e tollerabilità nel trattamento del dolore in rapporto equianalgesico 2 a 1.2
Il naloxone è un antagonista di tutti i tipi di recettori per gli oppioidi. Somministrato per via orale, subisce un metabolismo di primo passaggio epatico che ne riduce la biodisponibilità a meno del 3%, rendendo minimi gli effetti clinici a livello sistemico. Il suo ruolo è quello di contrastare la stipsi3,4 indotta dall'ossicodone agendo a livello dei recettori per gli oppioidi del tratto gastrointestinale ed è incapace di oltrepassare la barriera emato-encefalica e quindi di antagonizzare gli effetti centrali degli oppiodi, che rappresentano la base del trattamento analgesico previsto negli interventi chirurgici. Dopo la somministrazione orale, l’'ossicodone ha un buon assorbimento sistemico (biodisponibilità assoluta fino al 87%). Il farmaco si lega per circa il 45% alle proteine plasmatiche e viene metabolizzato a livello intestinale ed epatico raggiungendo concentrazioni di picco plasmatico dopo circa 3 ore. L'associazione ossicodone/naloxone ha un onset-time di circa 20 minuti e  una durata d'azione di circa 12 ore: necessita pertanto di somministrazioni bi-giornaliere per mantenere un adeguato livello analgesico nella maggior parte dei pazienti che assumono il farmaco.2

Materiali e metodi
Si ricoverava nel reparto di rianimazione una paziente di sesso femminile di 59 anni proveniente dal pronto soccorso del nostro ospedale, in seguito a trauma severo da schiacciamento degli arti inferiori (crush injury). All’'anamnesi era presente ipertensione arteriosa sistemica e sindrome ansioso-depressiva. All'’ingresso in Terapia Intensiva presentava insufficienza respiratoria acuta a seguito di emorragia subaracnoidea post-traumatica e contusioni polmonari multiple in un quadro clinico di ARDS. All'esame obiettivo, si riscontravano estese lesioni degli arti inferiori bilaterali con notevole perdita di sostanza. Veniva pertanto intubata e sottoposta ad analgo-sedazione con propofol  (2 mg/Kg/h), midazolam (0,1 mg/kg/h) e remifentanil( 0.05 mcg/Kg/min) per ottenere un Ramsey Score pari a 5. Abbiamo poi embricato il remifentanil con l’'ossicodone/naloxone considerando una sospensione del remifentanil di 10 minuti prima di effetture la valutazione del dolore secondo scala NRS.

Risultati
Alla valutazione neurologica effettuata durante le finestre di valutazione analgo-sedative seriate, la paziente era vigile e collaborante, presentava stabilità dei parametri vitali e capacità di deglutizione valida. Era pertanto precocemente svezzata dalla ventilazione meccanica.
Durante il ricovero nei primi 5 giorni, si evidenziava una stipsi severa, resistente alle metodiche farmacologiche e fisiche di trattamento riconducibili, in prima ipotesi, agli effetti collaterali periferici degli oppiodi somministrati (remifentanil al dosaggio do 0,05 mcg/kg/minuto). Alla sospensione dell’analgo-sedazione in infusione continua, dopo l’estubazione, l’NRS era di 6/10. Dopo somministrazione di ossicodone/naloxone di 5 mg per os, introdotto in terza giornata, il dolore si riduceva dopo di 20 minuti del 50% (scala NRS).
Abbiamo quindi impostato una terapia analgesica esclusiva con 5 mg diossicodone/naloxone due volte al giorno in associazione con pregabalin5,6 per prevenire/trattare l’insorgenza del dolore acuto post-operatorio e del dolore neuropatico da arto fantasma. I controlli successivi seriati del dolore, mostravano un valore soddisfacente NRS < 3 che si manteneva tale con rescue dose di fentanyl 3 mcg/kg durante le toilette chirurgiche di escarectomia effettuate ogni due giorni a carico degli arti inferiori fino al trasferimento della paziente nel reparto di chirurgia plastica.

Discussione
La stipsi è un fenomeno non infrequente nei pazienti in terapia con oppioidi.7 Il fenomeno è altresì presente in terapia intensiva anche se spesso non è rilevato o sempre riconducibile a un’unica causa. I pazienti che vengono ammessi in reparto per monitoraggio post-operatoro di chirurgia maggiore, necessitano di un dosaggio crescente di farmaci analgo-sedativi per il controllo del dolore che possono influire negativamente sulla motilità gastro-intestinale.
Infatti, la stipsi oppioide-indotta è il più comune e problematico degli effetti collaterali che insorge3 e  il più difficilmente contrastabile che può inoltre ridurre l’analgesia del 30 per cento.4,8
Tale riduzione dell’effetto analgesico resta misconosciuta poiché la valutazione del dolore nei pazienti sedati è difficilmente rilevabile; infatti, nella maggior parte dei casi, la valutazione del dolore avviene per via indiretta, ovvero attraverso l’osservazione dei segni neurovegetativi del paziente: tachicardia, ipertensione, sudorazione e midriasi.9 L’utilizzo di ossicodone/naloxone10 in questi pazienti eventualmente associato a pregabalin11 riduce gli effetti collaterali periferici degli oppiodi9,12,13 e  permette di ottenere un buon controllo del dolore sfruttando le caratteristiche intrinseche della molecola dell’ ossicodone con naloxone come la normalizzazione della contrazione gastro-enterica e la prevenzione dell’astinenza indotta da altri oppioidi maggiori di routinario utilizzo in terapia intensiva.5

Conclusioni
Dalla descrizione del caso si può  affermare che, in pazienti selezionati post-operati di chirurgia elettiva non-complicata,14 potrebbe essere somministrato ossicodone/naloxone per os al dosaggio equipotente rispetto alla morfina endovenosa, ritenuta necessaria per il controllo del dolore acuto post-operatorio dopo sospensione e titrazione con il remifentanyl.


Bibliografia
1. Wu CL, Raja SN. Treatment of acute postoperative pain. Lancet. 2011; 377 (9784): 2215–25.
2. Caraceni et al. “Use of analgesic in the treatment of cancer pain. Evidence based recommendation from the EAPC” Lancet Oncology Vol 13 Feb 2012
3. Panchal SJ1, Müller-Schwefe P, Wurzelmann JI. Opioid-induced bowel dysfunction: prevalence, pathophysiology and burden. Int J Clin Pract. 2007 Jul;61 (7):1181-7.
4 Kurz A1, Sessler DI. Opioid-induced bowel dysfunction: pathophysiology and potential new therapies. Drugs 2003; 63:649-71
5. Vondrackova D1, Leyendecker P, Meissner W et al. Analgesic efficacy and safety of oxycodone in combination with naloxone as prolonged release tablets in patients with moderate to severe chronic pain. J Pain. 2008 Dec;9(12):1144-54.
6. Löwenstein O1, Leyendecker P, Lux EA, et al. Efficacy and safety of combined prolonged-release oxycodone and naloxone in the management of moderate/severe chronic non-malignant pain: results of a prospectively designed pooled analysis of two randomised, double-blind clinical trials. BMC Clin Pharmacol. 2010 Sep 29;10:12.
7. Ginsberg B, Sinatra RS, Adler LJ et al. Conversion to oral controlled-release oxycodone from intravenous opioid analgesic in the postoperative setting. Pain Med. 2003; 4(1):31–8.
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10. Davis M1, Goforth HW, Gamier P. Oxycodone combined with opioid receptor antagonists: efficacy and safety. Expert Opin Drug Saf. 2013 May;12(3):389-402.
11  Lazzari M1, Sabato AF, Caldarulo C et al. Effectiveness and tolerability of low-dose oral oxycodone/naloxone added to anticonvulsant therapy for noncancer neuropathic pain: an observational analysis. Expert Opin Drug Saf. 2013 May;12(3):389-402.
12. Chen W1, Chung HH, Cheng JT. Opiate-induced constipation related to activation of small intestine opioid μ2-receptors. World J Gastroenterol. 2012 Mar 28;18 (12):1391-6.
13. Clemens KE1, Mikus G.Combined oral prolonged-release oxycodone and naloxone in opioid-induced bowel dysfunction: review of efficacy and safety data in the treatment of patients experiencing chronic pain.
14. Szalek E1, Karbownik A, Murawa D et.The pharmacokinetics of oral oxycodone in patients after total gastric resection Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014 Oct;18 (20):3126-33.Expert Opin Pharmacother. 2010 Feb;11( 2):297-310.


Pubblicato il 21 novembre 2014
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