Rassegna clinica - Pathos

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Rassegna clinica

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Chirurgia ortopedica in regime di day-surgery. Valutazione del dolore post-operatorio
con buprenorfina, ossicodone e idromorfone
Orthopaedic surgery in a day-surgery setting. Comparing postoperative pain relief
obtained with buprenorphine, oxycodone and hydromorphone
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Elisabetta Ercolani
Day-Surgery Multidisciplinare, Ospedale di Stato, Rep San Marino Vitalba Vitale
U.O. Medicina del dolore, Ospedale di Stato, Rep San Marino
Nicolino Monachese
U.O.C. Anestesia e Terapia Intensiva, Ospedale di Stato, Rep San Marino
Daniele Battelli
Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva,
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Pierluigi Arcangeli
U.O.C. Ortopedia, Ospedale di Stato della Repubblica di San Marino
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Riassunto Nella chirurgia in regime di day surgery i protocolli per la valutazione e la terapia del dolore post-operatorio rivestono una particolare importanza poiché l’assistenza ospedaliera termina precocemente, quando i problemi relativi al dolore chirurgico sono ancora in fase evolutiva. E’ molto importante far giungere in sala operatoria un paziente consapevole delle procedure alle quali sarà sottoposto e delle problematiche che potrà incontrare. Determinante è l’appropriatezza della terapia antalgica post-operatoria, che deve consistere in una terapia per os o transdermica; ma un ruolo importante lo riveste il care infermieristico, che accompagna il paziente dalla preparazione all’intervento sino ai primi giorni successivi la sua dimissione.
In questo studio sono stati comparati tre protocolli di analgesia post-operatoria, confrontando efficacia ed effetti collaterali di idromorfone, buprenorfina e ossicodone, associati a una strategia di counselling del paziente operando.
Summary  In a day-surgery setting, the use of protocols for post-operative analgesia is strongly reccomended, such as the patient caring done by nurses: this is because the patient leaves the hospital during the development of the postoperative problems that should be treated even when he’s came back home. Doing this, an important step is to take into the operating theatre a ell-educated patient, about the surgical event, its complications and its risks. The administration route of the analgesic drugs must be oral or transcutaneous. It’s truly important, for us, to have well studied protocols, but a truly important role is played by the nurse caring, that should embrace the patient from the surgical preparation to the fi rst days immediately after discharge. This study compares effi cacy and adverse effects of three post-operative analgesia protocols, using hydromorphone, oxycodone and buprenorphine, associated with a patient counselling done by nurses.
Parole chiave Day surgery, idromorfone, ossicodone, buprenorfina
Key words Day surgery, hydromorphone, oxycodone, buprenorphine

Introduzione
Uno degli obiettivi a cui deve mirare un servizio di day-surgery è controllare efficacemente il dolore post-operatorio, proprio perché non vi è permanenza notturna all’interno della struttura ospedaliera, la quale sarebbe sicura fonte di minor preoccupazione per il paziente e per gli operatori. Dal gennaio 2008, nell’unità di Day Surgery Multidisciplinare dell’Ospedale
di Stato della Repubblica di San Marino, si sono utilizzati tre diversi protocolli analgesici, validati dalla Commissione Ospedale Senza Dolore, che hanno permesso di dimettere entro le ore 20.00 i pazienti operati con tecniche di osteotomia combinata al piede e alla trapezio metacarpica mantenendo standards assistenziali qualitativi elevati.
Sfogliando la letteratura disponibile, vi è carenza di studi scientifici che validino l’utilizzo di protocolli di analgesia orale in day surgery, per cui il nostro lavoro è partito dalla ricerca della molecola disponibile per os o per via transcutanea che ci fornisse le migliori garanzie di un buon controllo del dolore, possibilmente conpochi effetti collaterali.1-6

Obiettivi
1 - Controllare in modo adeguato il dolore post-operatorio in interventi molto dolorosi come alluce valgo e rizoartrosi, che prevedono un’osteotomia o l’asportazione di un osso.
2 - Offrire come via di somministrazione del farmaco la via orale o quella transcutanea.
3 - Individuare il protocollo migliore in rapporto a efficacia, effetti collaterali e soddisfazione del paziente. (Tabella 1)
Una settimana prima dell’intervento si è proceduto a mettere in atto un counselling pre-operatorio tramite un colloquio con il paziente, informandolo su come si sarebbe svolto l’intervento, quale anestesia sarebbe stata praticata e quale sarebbe stato lo schema terapeutico. Si è informato poi il paziente su quali sarebbero stati i possibili effetti collaterali e come contenerli, oltre alla condotta che avrebbe dovuto adottare al domicilio. Inoltre, ogni paziente è stato educato su come rilevare il proprio dolore (NRS). Si è lasciato il paziente libero di esprimere le proprie paure e perplessità adottando tecniche di ascolto attivo. Gli interventi sono stati eseguiti in anestesia loco-regionale (blocco di plesso brachiale, blocco popliteo o blocco sciatico-femorale). Il dolore è stato rilevato utilizzando la scala NRS ai seguenti tempi:
- all’ingresso in reparto
- al rientro dalla sala operatoria
- alla prima chiamata per dolore
- due ore dopo la prima chiamata
- alla seconda chiamata per dolore
- dopo due ore dalla seconda chiamata
- alla dimissione
- dalla prima alla quarta giornata post-operatoria.
Allo stesso tempo sono stati registrati gli effetti collaterali manifestati dai pazienti, registrando i tre principali eventi avversi correlati alla terapia con oppiacei sistemici: nausea, vomito e stipsi. In quarta giornata è stata rilevata la soddisfazione del paziente, chiedendo di esprimere una valutazione, su scala da 1 a 10, circa la gestione del dolore post operatorio. Dopo l’intervento, per 4 giorni consecutivi, il paziente è stato contattato telefonicamente per fornire supporto emotivo e per valutare il decorso post-operatorio. La parte relazionale e di raccolta dati è stata gestita da un’unica persona esperta in relazione d’aiuto (gestalt counsellor). Ogni paziente è stato dimesso con un prospetto terapeutico e le dosi farmacologiche necessarie al trattamento del dolore per i 4 giorni successivi all’intervento. I dati relativi a ogni paziente sono stati registrati su scheda elettronica informatizzata.

Risultati
Il protocollo 3 risulta essere il più efficace dal punto di vista del controllo del dolore. I punteggi NRS medi in questo protocollo si mantengono stabilmente sotto la media degli altri due utilizzati. Sebbene, come si può evincere dalla distribuzione degli interventi per protocollo, l’idromorfone sia stato utilizzato maggiormente con la tecnica D (PDO - meno dolorosa rispetto alle altre tre), le tecniche A e C accontano per il 50 per cento degli interventi svolti con questo protocollo. Tali tecniche sono molto dolorose, ma anche in esse si conferma l’efficacia del protocollo. (Tabella 2)
L’incidenza dei tre principali effetti collaterali è sostanzialmente minore con l’utilizzo di idromorfone e questo porta ad una maggiore soddisfazione del paziente circa la gestione del dolore post-operatorio che, unitamente all’ottima efficacia sul dolore, ci porta ad affermare che questo sia il protocollo maggiormente affidabile.

Conclusioni
I valori di NRS (Figura 2) e il grado di soddisfazione dei pazienti riguardo alla gestione del dolore ci permettono di affermare che, utilizzando questi farmaci, è possibile controllare in modo adeguato il dolore post-operatorio nelle osteotomie dell’avampiede e negli interventi complessi del polso, interventi notoriamente molto dolorosi. Alla luce dei risultati ottenuti possiamo sostenere che il protocollo migliore in rapporto a efficacia, effetti collaterali e soddisfazione del paziente possa essere il protocollo 3 (idromorfone) (Figura 3). La minore incidenza di effetti collaterali di questo principio attivo gioca un ruolo fondamentale. In un contesto di day-surgery, dimettendo il paziente già in prima giornata, è auspicabile che questi, ritornato al domicilio, possa affrontare serenamente il post-operatorio, senza il sopraggiungere di effetti avversi che possono richiedere, nella peggiore delle ipotesi, una riospedalizzazione per essere trattati. La soddisfazione del paziente per la terapia antalgica ricevuta e per il comfort dovuto alla ridotta ospedalizzazione costituisce un indubbio vantaggio anche in termini di pain relief. (Figura 4)
Crediamo che studi come questo, poco presenti in letteratura, effettuati su numeri consistenti di pazienti, siano di notevole importanza nel mondo della medicina che sta evolvendo sempre più verso un trattamento in day-service, decentrato e soprattutto a ridotta ospedalizzazione. Negli ultimi anni si sono affacciate sul mercato numerose preparazioni orali di oppioidi forti, che trovano largo campo di applicazione in questo tipo di chirurgia, offrendo al paziente una via di somministrazione molto comoda e l’efficacia analgesica dell’oppioide. Sono necessari studi su vasta scala che validino definitivamente questa classe di farmaci e che rispondano a domande che, a nostro parere, riscuotono forte interesse: quali possano essere i campi di applicazione, i dosaggi ottimali, gli schemi terapeutici sicuri per l’autosomministrazione al proprio domicilio in seguito a un intervento chirurgico.
Dal feed-back continuo con i pazienti, emerge anche un altro dato molto significativo: la relazione personale tra professionista dell’assistenza e paziente. Dal momento del primo colloquio fino al quarto giorno dopo l’intervento, avere lo stesso professionista come punto di riferimento tranquillizza in maniera determinante i pazienti. Poter esprimere il dolore e soprattutto sapere che a quel dolore il professionista  crede, contribuisce a instaurare un rapporto di fiducia estremamente importante.
Voltaire dice “si usano farmaci che si conoscono poco in corpi che si conoscono ancora meno”. Crediamo che la prima parte di questa affermazione continuerà a essere vera, essendo questo il motore della ricerca scientifica, mentre per quanto riguarda la seconda parte, pensiamo che il personale sanitario possa fare tanto per renderla meno attuale. L’infermiere può rappresentare
la sintesi perfetta di questa esperienza integrata essendo colui che si attiva non solo per il “cure”, ma soprattutto per il “care”.

Bibliografia
1) Pergolizzi J, Aloisi AM, Dahan A, Flitz J, Langford R, Likar R, Mercadante S, Morlion
B, Raffa RB, Sabatowski R, Sacerdote P, Torres LM, Weinbroum AA. Current knowledge of buprenorphine and its unique pharmacological profi le. Pain Pract 2010; 10 (5): online June 28th.
2) Reuben SS, Connelly NR, Maciolek H. Postoperative analgesia with controlled-release oxycodone for outpatient anterior cruciate ligament surgery. Anesth Analg 2009; 88 (6):1286-1291.
3) Rajpal S, Gordon DB, Pellino TA, StrayerAL, Brost D, trost GR, Zdeblick TA, Resnik DK. Comparison of perioperative oral multimodal analgesia versus IV PCA for spine surgery. J Spinal Disord Tech 2010; 23 (2):139-145.
4) Ordonez Gallego A et al. Oxycodone: a pharmacological and clinic revie. Clin Transl Oncol 2007; 9 (5): 298-307.
5) Mercadante S et al. Il dolore. Valutazione, diagnosi e trattamento. Ed. Masson, 2005.
6) Rolley E Johnson et al. Buprenorphine: considerations for Pain Management. Journal of Pain and Symptom Management 2005; 29 (3): 297-326.

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