Rassegna clinica - Pathos

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Rassegna clinica

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Endometriosi e dolore
Endometriosis and pain
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Guido Orlandini
Medicina del dolore, Casa di Cura Santa Maria delle Grazie
Voghera (Pv)
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Riassunto In alcune pazienti l’endometriosi è responsabile di dolore persistente o cronico e costituisce un problema algologico specialistico. Visti i diversi possibili meccanismi patogenetici del dolore dell’endometriosi, la terapia antalgica, quando non può essere etiologica, lungi dall’essere meramente sintomatica, dev’essere impostata sul criterio patogenetico. Si deve considerare che nell’endometriosi può aversi un dolore dovuto all’attivazione dei nocicettori sensibilizzati dal tessuto endometriosico (dolore tessutale nocicettivo) che risponde ai FANS e agli oppiacei o un dolore dovuto al danno nervoso derivato dalla compressione nervosa da parte delle cisti endometriosiche dall'inglobamento delle strutture nervose nel tessuto cicatriziale (dolore neuropatico) che non risponde ai trattamenti antinocicettivi ma, almeno in parte, risponde ai farmaci specifici per il dolore neuropatico e alle procedure di elettrostimolazione del sistema nervoso.
Summary In some patients endometriosis causes persistent or chronic pain and is a specialistic algologic problem. Considering various possible pathogenic pain mechanisms, when pain therapy of endometriosis cannot be etiologic, far from be only symptomatic, it is based on a pathogenetic criterion. We must consider that in endometriosis can be a pain due to activation of nociceptors sensibilized by endometriosic tissues (tissutal nociceptive pain) unresponding to NSAIDs and opioids or a pain due to the nerve damage by nerve compression from endometriosic cistis or by involvement of nerve structures in scar tissue (neuropathic pain) unresponding to antinociceptive therapy but responding, at least partially, to some neuropathic specific pain drugs and to electrostimulation of the nerve system.
Parole chiave Dolore nocicettivo, dolore neuropatico, endometriosi, diagnosi patogenetica del dolore
Key words Nociceptive pain, neuropathic pain, endometriosis, pathogenetic pain diagnosis

Introduzione
Con una frequenza elevatissima, interessando più del 10 per cento delle donne in età fertile, l’endometriosi costituisce, oltre un problema d’infertilità nella metà dei casi1 e di aumentato rischio di aborti spontanei, un’importante causa di dolore pelvico. Questo dolore si limita, nel 95 per cento dei casi, a una sintomatologia ricorrente nella sola fase mestruale (Figura 1) ma nel rimanente 5 per cento è persistente o cronico e diventa un problema algologico specialistico di notevole rilievo (Figura 2).

Sul dolore associato all’endometriosi, nella letteratura troviamo quasi sempre il riferimento a un generico “dolore pelvico” eventualmente “cronico” e, nonostante sia riconosciuta la sua multipla etiologia,2 la verifica dell’efficacia della terapia è quasi sempre correlata con questa generica definizione.
Questa superficialità diagnostica non deve stupire perché generalmente gli specialisti che seguono le pazienti affette da endometriosi non sono per niente interessati alla diagnostica algologica e per loro il problema del dolore si limita a un fastidioso “sintomo collaterale” che non merita alcuna considerazione specialistica e per il quale “ci sono gli analgesici…”. A questo riguardo, dal punto di vista algologico, occorre tentare di correlare le varie espressioni cliniche del dolore pelvico associato all’endometriosi con le sue possibili cause per dedurre i possibili meccanismi patogenetici e arrivare a una decisione terapeutica che, quando non può essere basata su un criterio etiologico, non sia meramente “sintomatica” ma fondata sul “criterio patogenetico”.
L’endometriosi è un paradosso anatomico che consiste nella presenza di mucosa uterina funzionante (endometrio) in sedi diverse dall’utero e principalmente nelle ovaie, nelle tube, negli annessi uterini e nel peritoneo, ma anche nella vescica,3 nell’intestino e nel setto retto-vaginale4 e occasionalmente in sedi diverse quali gli ureteri,5,6 il pancreas,7 l’appendice,8 la parete addominale,9,10e vari muscoli come il diaframma,11 il piriforme,12 e gli adduttori della coscia.13 In ciascuna di queste sedi l’endometrio ectopico determina, con la stessa cadenza mensile del flusso mestruale vaginale, una “mestruazione” fuori dall’utero. A seconda della sede d’impianto, le isole endometriosiche possono essere asintomatiche o provocare dolore con meccanismi patogenetici diversi a seconda della localizzazione.14,15
Un fattore importante nella produzione del dolore è se il sangue mestruale ha o non ha la possibilità d’essere drenato. Nelle localizzazioni vescicali e intestinali il drenaggio del sangue è possibile e la sintomatologia è prevalentemente emorragica (rispettivamente con melena ed ematuria) mentre nelle localizzazioni ovariche, annessiali e peritoneali, dove il drenaggio è impossibile, per la liberazione dal tessuto endometriosico dei prodotti della flogosi e delle prostaglandine, per l’effetto chimico irritante, diretto del sangue nonché per la produzione locale di neoformate fibre nervose,16-19 l’endometriosi provoca un dolore nocicettivo, profondo, avvertito nella regione pelvica con carattere gravativo-costrittivo e/o aching-crampiforme, consistente in una quota sempre presente senza remissioni e una quota aggiuntiva che consiste in un aggravamento temporaneo della sintomatologia in coincidenza con la fase mestruale. Inoltre, durante la mestruazione extrauterina, il sangue che non trova una via di uscita si accumula e produce le cisti endometriosiche a contenuto ematico, che a loro volta possono comprimere i tessuti circostanti esprimendosi clinicamente in maniera diversa a seconda delle strutture anatomiche compresse. Se queste strutture sono formazioni canalari, è possibile che la loro ostruzione estrinseca produca stasi a monte come nel caso dell’idronefrosi da compressione dell’uretere con dolore a tipo colica renale e se sono nervi periferici è possibile che la loro compressione ischemizzante produca un danno nervoso e, potenzialmente, il dolore neuropatico. Infine, le cisti endometriosiche possono organizzarsi in un tessuto cicatriziale (Figura 3) che, a sua volta, può produrre masse palpabili all’esame obiettivo come nel caso della localizzazione nel setto retto-vaginale responsabile di dispareunia o determinare l’inglobamento di strutture nervose periferiche con loro compressione ischemizzante e produzione di un danno nervoso possibile causa di dolore neuropatico, per esempio nei territori dei nervi ileoinguinale e genito-femorale, nonché talvolta nel territorio del nervo sciatico20 per una localizzazione endometriosica nel muscolo piriforme,12 potenzialmente associato al riscontro obiettivo di ipoestesia e allodinia superficiale meccanica.
Va ancora considerato un altro aspetto importante nel decorso di questa  cronica, insidiosa malattia. Gli interventi chirurgici per la rimozione delle masse endometriosiche possono essere necessari ripetutamente e molte pazienti ne subiscono nel corso degli anni un numero che spesso è davvero enorme, nell'ordine delle svariate decine. Su questa lunga sequenza di interventi chirurgici s'inserisce un’'altra possibile causa, indiretta, iatrogena di dolore da endometriosi che è il possibile danno neuropatico da inglobamento di strutture nervose nelle cicatrici chirurgiche con espressioni topografi che diverse a seconda della sede della cicatrice.

Tipi patologici di dolore
Considerando i diversi meccanismi di produzione, dal punto di vista patogenetico, nell’endometriosi il dolore può essere dovuto:
- all’attivazione dei nocicettori sensibilizzati dal tessuto endometriosico da parte del sangue mestruale ed essere quindi dolore tessutale nocicettivo che si esprime con il carattere qualitativo temporale uniforme e qualitativo  soggettivo gravativo-costrittivo e aching-crampiforme;
- al danno nervoso derivato dalla compressione nervosa da parte delle cisti endometriosiche o dall’inglobamento delle strutture nervose nel tessuto cicatriziale derivato dall’organizzazione delle cisti endometriosiche o nelle cicatrici chirurgiche con espressioni topografiche diverse a seconda della sede del danno nervoso ed essere dolore neuropatico periferico con carattere uniforme-urente e parossistico-folgorante, associato a ipoestesia e allodinia.

Terapia del dolore
La terapia del dolore da endometriosi si basa su trattamenti etiologici consistenti in terapie conservative basate sull’'ormonoterapia, volta all'’interruzione del ciclo ovarico con l’'obiettivo di ridurre la crescita del tessuto endometriosico21-23 e chirurgiche, consistenti nella rimozione delle isole e delle cisti endometriosiche, associate, specie in quel 5 per cento dei casi dove si ha un dolore persistente o cronico senza remissioni (Figura 2), a trattamenti esclusivamente antalgici.
Questi ultimi non devono essere meramente “sintomatici” ma basati su una linea decisionale terapeutica antalgica specialistica incentrata sul tipo patogenetico e la cronologia del dolore.
Nella pratica clinica, se alla valutazione algologica si è riconosciuto che il dolore è tessutale profondo somatico come nelle localizzazioni ovarico-tubo-annessiali-peritoneali ed è dovuto all’'attivazione dei nocicettori esprimendosi con il carattere qualitativo temporale uniforme e qualitativo soggettivo gravativo-costrittivo o aching-crampiforme, è indicato un trattamento antinocicettivo con i farmaci antiinfiammatori non steroidei (se c’è solo il dolore acuto periodico, per esempio in coincidenza del ciclo mestruale) o con gli oppiacei se, essendoci anche un dolore persistente senza remissioni, anche al di fuori delle fasi mestruali, è necessaria la somministrazione continua degli analgesici.
In questo caso, come in ogni dolore persistente, occorre scegliere la via di somministrazione più idonea che può essere quella orale-transdermica o, se il farmaco non è tollerato alle dosi necessarie per via sistemica, quella subaracnoidea. In questi casi di dolore persistente è quasi inevitabile il ricorso alle procedure chirurgiche di rimozione delle masse endometriosiche, sia per evitare i fenomeni compressivi, sia perché alla cronica irritazione delle sierose peritoneali possono sovrapporsi le retrazioni cicatriziali con le loro conseguenze e le infezioni.
Se alla valutazione algologica si è riconosciuto che il dolore è neuropatico, cambia radicalmente l’'orientamento terapeutico perché sappiamo che in questo tipo patogenetico di dolore non sono indicati i farmaci antinfiammatori e quelli antinocicettivi in generale, inclusi gli oppiacei.
In questo caso si devono impiegare farmaci come:
- l’'amitriptilina
- il gabapentin
- il pregabalin
- lo ziconotide
che, agendo come anti-depolarizzanti o polarizzanti, sono in grado di contrastare i meccanismi patogenetici del dolore neuropatico o, in alternativa o a integrazione del trattamento farmacologico, alcune procedure di neuromodulazione come l’'elettrostimolazione del midollo spinale o dei nervi periferici.

Conclusioni
Dal punto di vista algologico specialistico, non potendo accettare nell’'endometriosi la generica diagnosi di “dolore pelvico cronico” e riconoscendo a questo dolore una multipla etiologia, ogni sforzo va fatto per riconoscerne clinicamente il tipo patogenetico e decidere la terapia sulla base di questa diagnosi.

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