Rassegna clinica - Pathos

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Rassegna clinica

Precedenti
Monitored Anaesthesia Care (MAC) nella chirurgia antalgica
Monitored Anaesthesia Care (MAC) in antalgic surgery
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Giovanni Maria Pisanu, Sergio Mameli, Angela Maria Pili, Maura Carboni
U.O. Terapia del Dolore, PO A. Businco, Cagliari
Elisa Marchi, Matteo Montis
Scuola di Specializzazione Anestesia e Rianimazione
Università degli Studi, Cagliari
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Riassunto  L'impiego delle tecniche di chirurgia antalgica nel trattamento del dolore persistente-cronico non rispondente alle terapie farmacologiche conosce una crescente diffusione e applicazione in ambito algologico. Tali tecniche si prefiggono l’'obiettivo  di rimuovere il dolore dopo il trattamento. Pertanto, non sempre le procedure percutanee o a cielo aperto vengono effettuate con i dovuti accorgimenti necessari ad attenuare il disagio e la sofferenza del paziente nel corso dell’atto chirurgico. Presentiamo questa nostra esperienza personale nell’impiego della tecnica di Monitored Anaesthesia Care (MAC) per i pazienti sottoposti a trattamento di chirurgia antalgica presso il nostro Centro Regionale di Terapia del Dolore.
Summary  The use of surgical techniques for pain relief in the treatment of chronic-persistent pain unresponsive to drug therapy is experiencing a growing spread application in algology. These techniques have set themselves the goal of removing the pain after treatment. Therefore, not always, percutaneous or open procedures are carried out with due precaution necessary to alleviate the patient discomfort and suffering during the surgical intervention.  We present our personal experience in the use of this technique Monitored Anaesthesia Care (MAC) for patients undergoing surgical treatment of pain management at our Regional Center of Pain Management.
Parole chiave Monitored Anaesthesia Care (MAC), dolore persistente cronico, chirurgia antalgica
Key words Monitored Anaesthesia Care (MAC), chronic persistent pain, pain relief surgery

Introduzione  
Fino a non molti anni fa le tecniche chirurgiche per il controllo del dolore persistente-cronico1 prevedevano il più frequente ricorso alla semplice anestesia locale, spesso insufficiente, o talora all'anestesia generale (AG), quantunque si trattasse di pazienti in gran parte anziani, con gravi patologie d’organo.2
Le implicazioni fisiopatologiche rappresentavano pertanto un notevole challenge anestesiologico.3 Per di più lo stato di narcosi impediva ampia parte delle sollecitazioni funzionali sia sensitive (ostacolate dallo stato di incoscienza del paziente in AG) che motorie (impedite dall’azione dei miorilassanti), che spesso occorre evocare nella ricerca del target migliore nel corso di numeroseprocedure antalgiche di tipo neurolesivo.
La disponibilità di nuovi farmaci endovenosi a cinetiche rapide (propofol, remifentanil) e prevedibili dal punto di vista farmacodinamico,4 consente il ricorso ad una tecnica anestesiologica che trova sempre maggiori spazi nel vasto panorama chirurgico: la Monitored Anaesthesia Care (MAC).5,6
La MAC è una metodica anestesiologica applicata a pazienti sottoposti a procedure diagnostiche o terapeutiche, non sopportabili o pericolose senza la presenza dell’anestesista, nel corso delle quali essi appaiono sedati macollaboranti, privi di dolore, in respiro spontaneo e sono totalmente monitorizzati: con la MAC si garantisce al paziente un maggiore comfort ed una notevole sicurezza.7 (Figura 1)
Nell'’ambito delle tecniche chirurgiche esiste un’ampia documentazione bibliografica sull’impiego di diversi approcci sedativi ed antalgici intesi a migliorare il comfort dei pazienti durante tali interventi.8,9  Non ci risultano invece pubblicazioni relative all’impiego della MAC nel settore algologico: abbiamo voluto verificare se la MAC, associata ad adeguata anestesia locale, potesse soddisfare le esigenze proprie di questo particolare ambito chirurgico.

Materiali e metodi
Sono stati studiati 72 pazienti (età media 59±15 anni; 37 maschi e 35 femmine) sottoposti a trattamenti chirurgici antalgici, per le tecniche neuromodulatorie o neurolesive praticate presso il nostro centro (cordotomie 24; impianto SCS 17; posizionamenti di pompe totalmente impiantabili 6; cifoplastica 3; termorizotomie trigeminali 8; alcolizzazione dei nervi splancnici 5; denervazione
di faccette articolari 5; varie 7) nel periodo compreso tra febbraio e luglio 2008.
Premedicazione: midazolam 2 mg e.v. 10 minuti prima del trasferimento in sala operatoria. In sala operatoria è stata monitorizzata la PA incruenta, l’ECG e la FC, la SaO2, la pletismografi a, l’attività respiratoria e applicato sistema di O2 terapia (FiO2 30%). E’ stata quindi avviata infusione di remifentanil alla dose di gamma 0,05 /kg/min e di propofol in TCI (Target Controlled Infusion) con dose al sito effettore di gamma 0,2/ml, mantenendo un costante controllo della frequenza respiratoria e un continuo contatto verbale con il paziente, fino ad un livello 2 della Observer’s Assessment of Alertness/Sedation.10
A tutti i pazienti è stata praticata anestesia locale di superficie utilizzando lidocaina 2%, 5-10 ml, prima dell’inizio delle procedure. Nel corso dell’intervento chirurgico sono stati somministrati 15 mg/kg-1 di paracetamolo, proseguito nel postoperatorio a dosi di 1 g ogni 8 h.

Risultati
Nel corso dell’intervento la SaO2 ha oscillato tra 90 e 96%; i valori della Pressione Arteriosa si sono mantenuti stabili con variazioni non superiori al 30% rispetto a quelli di partenza (Figura 2). L'’infusione del remifentanil e del propofol sono state sospese all’apposizione dell’ultimo punto di sutura. Durante l’intervento è stato possibile mantenere un contatto verbale costante con i pazienti, ottenendo un’efficace collaborazione nel raggiungimento dei target previsti dalle procedure. A fine intervento i pazienti hanno dichiarato un sostanziale apprezzamento per il tipo di sedo-analgesia praticata, la quale ha consentito un soddisfacente controllo del dolore chirurgico (Figura 3); pertanto i pazienti hanno dichiarato che avrebbero accettato tale anestesia anche in futuro, laddove si fosse reso necessario un reintervento (Figura 2).
L’operatore è apparso pienamente soddisfatto del risultato e delle condizioni operatorie, anche in considerazione dell’assenza di fenomeni compromissori, sia intra che postoperatori.

Conclusioni
La MAC in combinazione con l’anestesia locale offre una sicura ed efficace alternativa all’anestesia generale nell’ambito della chirurgia antalgica. Alcuni vantaggi includono un minore stress fisico complessivo, un minore sanguinamento intraoperatorio prodotto dalla vasodilatazione degli agenti inalatori, un recupero postoperatorio più rapido e l’assenza di tosse e/o mal di gola post-intubazione. Tuttavia, la decisione di optare per la MAC piuttosto che per l'’anestesia generale dovrebbe essere presa su base individuale, considerando diversi fattori, quali la capacità dell’anestesista di garantire un buon comfort del paziente senza indurre apnea, la percezione del paziente di essere sveglio e la sua capacità di collaborare durante l’intervento e, infine, la dimestichezza del chirurgo con tale procedura e la sua condivisione. L’applicazione routinaria di questa metodica a tutte le procedure di chirurgia antalgica ha portato ad una maggiore accettazione delle tecniche proposte da parte dei pazienti e ad una maggiore sicurezza complessiva nella loro gestione anestesiologica.

Bibliografia
1) Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea del dolore. Edimes Pavia 1996: 257, 313-314.
2) Shinozaki M, Usui Y, Yamaguchi S, Okuda Y. Recovery of psychomotor function after propofol sedation is prolonged in the elderly. Can J Anaesth 2002; 49:927-931.
3) Kogler VM, Deutch J, Sakan S. Analgesia and sedation in hemodynamic unstable patients. Signa Vitae 2008; 3 (Suppl 1): S10-12.
4) Gommers D, Baker J. Medications for analgesia and sedation in the intensive care unit: an overview. Critical Care 2008; 12(Suppl 3): S4.
5) American Society of Anesthesiologists Website: Standards, guidelines, statements and Other documents.http://www.asahq.org ForHealthcare/Professionals/ ~/media/For%20Members/documents/ Standards%20Guidelines%20Stmts/Monitored%20Anesthesia%20Care.ashx
6) Sá Rêgo, Mônica M. et Al. What is new in monitored anesthesia care? Current Opinion in Anaesth 1998; 11(6): 601-606.
7) Pisanu GM. Monitored Anaesthesia Care (MAC): farmacologia e schemi. Atti VII Congresso Regionale Sardo Anestesia e Rianimazione - Tortolì 6 - 7 Ottobre 2006: 35-37.
8) Harris EA, Lubarsky DA, Candiotti KA. Monitored anesthesia care (MAC) sedation: clinical utility of fospropofol. Therapeutics and Clinical Risk Management 2009; 5: 949-959.
9) Ryu JH, Kim JH, Park KS, Do SH. Remifentanil-propofol versus fentanyl-propofol for monitored
anesthesia care during hysteroscopy. J ClinAnesth. 2008; 20(5): 328-332.
10) Chernik DA, Gillings D, Laine H et al. Validity and reliability of the observer’s assessment of alertness/sedation scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol 1990;10:244-251.

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