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Casi Clinici

Trattamento del dolore da stenosi lombare
con elettrodo cilindrico percutaneo 16 polare: risultati preliminari
New Treatment for Pain due to Lumbar Stenosis
with a Percutaneous 16 Polar Lead: Preliminary Data
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Giuliano De Carolis, Mery Paroli, Lara Tollapi,
Antonella Ciaramella, Paolo Poli
U.O. di Terapia del Dolore e Cure Palliative,
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana, Pisa
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Riassunto  La stenosi lombare si riferisce a una serie di condizioni patologiche che comportano il restringimento del canale vertebrale, dei recessi laterali o dei foramina intervertebrali. Quando la terapia chirurgica non è più possibile, l’'impianto di un neurostimolatore spinale può essere utile per il controllo del dolore. Nonostante la SCS (Spinal Cord Stimulation) sia comunemente usata per il controllo del dolore da FBSS (Failed Back Surgery Sindrome) o LB (Lombosciatalgia), una totale copertura della zona algica è spesso difficilmente raggiungibile soprattutto a livello lombare assiale. L'impianto di un neurostimolatore con elettrodo 16 polare su 6 pazienti si è rivelato quindi un’ ottima soluzione terapeutica per il trattamento delle sindromi dolorose complesse come la FBSS, la LB o la CRPS. Un campione più ampio e un più lungo periodo di follow-up sarà necessario per confermare questi dati.
Summary Lumbar Spinal Stenosis refers to several conditions that decrease the total area of the spinal canal, lateral recesses, or neural foramina. Usual treatment for symptomatic lumbar stenosis is surgical. Alternative medical treatment such as pain management should be reserved for patients whose surgical risk is prohibitive. Whereas in FBSS e LB patients lower limb pain can be alleviated easily with SCS, it is more difficult to achieve sufficient pain relief in the low back region. 16 polar lead has been a good and safe alternative to treat six patients with pain due to lumbar stenosis. Further data, a larger sample and a longer follow-up period are required to confirm these data.
Parole chiave FBSS, LB, stenosi, SCS, elettrodo 16 polare, qualità di vita, elettrodo percutaneo
Key words FBSS, LB, stenosis, SCS, 16 polar lead, quality of life, percutaneous lead

Introduzione
Il termine stenosi lombare si riferisce a una serie di condizioni patologiche che comportano il restringimento del canale vertebrale, dei recessi laterali o dei foramina intervertebrali.
La stenosi lombare è un disturbo molto comune che può presentarsi isolato, associato o meno a protrusioni discali o ernie, oppure a spondilolistesi degenerativa o scoliosi.1,2
I sintomi più comuni sono la claudicatio neurogena e/o la radiculopatia lombare o sacrale. Il trattamento per la stenosi è generalmente quello chirurgico.
La laminectomia decompressiva si rivela molto più efficace delle terapie conservative non chirurgiche, a patto di un’adeguata selezione clinica pre-operatoria.3 Studi retrospettivi sul fallimento del trattamento chirurgico della stenosi riportano che, dopo quattro anni dall’intervento, il 10,6 per cento dei pazienti si sottopone a una seconda operazione.
La percentuale sale al 17,2 tra coloro che già avevano avuto una precedente operazione rispetto a quella presa in considerazione nello studio.3,4
La possibilità di ripetere o di sottoporsi al trattamento chirurgico per la stenosi diminuisce sia con l’età che con la presenza di comorbidità;3 in questo caso una possibile terapia è quella del dolore.

La Spinal Cord Stimulation (SCS) è comunemente usata per il trattamento del dolore cronico da fallimento chirurgico alla schiena: Failed Back Surgery Sindrome (FBSS) o da Lombo-sciatalgia (Low Back: LB).5 Entrambe le sindromi sono caratterizzate da una combinazione di dolore radicolare a una o entrambe le gambe e da dolore lombare assiale di tipo sia neuropatico che nocicettivo (complex pain).6 Secondo la
“Teoria del Cancello” (Gate Theory)7 la stimolazione delle fibre mieliniche a largo diametro inibisce la trasmissione nocicettiva. Considerate le numerose afferenze dermatomeriche, le colonne dorsali sono state scelte come target della stimolazione elettrica per il con
trollo del dolore cronico, che sarà tanto più efficace quanto più estesa sarà l’area coperta dalla parestesia.8
La parestesia può essere ottenuta stimolando le fibre A sia delle colonne dorsali che delle radici, ma con effetti diversi. Stimolando queste ultime si può indurre la parestesia soltanto in pochi dermatomeri (parestesia segmentale o radicolare) mentre con la stimolazione delle colonne i dermatomeri reclutati saranno più numerosi. Clinicamente questo significa che nel trattamento delle sindromi dolorose complesse come la FBSS o la CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) spesso è difficile raggiungere una buona copertura della zona algica e di conseguenza un controllo sufficiente del dolore.
Nei pazienti con FBSS la copertura parestesica degli arti inferiori si ottiene facilmente, mentre è molto difficile raggiungere un’adeguata riduzione del dolore nella zona lombare.9,10
Uno studio condotto con modelli matematici ha confrontato le performance tecniche dei diversi tipi di elettrodi percutanei cilindrici presenti sul mercato utilizzati per la SCS.11
Dai risultati emerge che il reclutamento delle fibre delle colonne dorsali e quelle delle radici è inversamente proporzionale.
La migliore stimolazione delle colonne dorsali si ottiene con un elettrodo cilindrico a contatti ravvicinati, ma per questo con minore superficie attiva, mentre un elettrodo più lungo risulta più efficace nella stimolazione delle radici dorsali.
La lunghezza dell’elettrodo e di conseguenza la regione attiva è un parametro importante quando l’area da stimolare comprende più di un segmento vertebrale come nella FBSS o nella LB.
Il nuovo elettrodo 16 polare rappresenta un’innovazione nel campo della neurostimolazione spinale unendo i vantaggi dei contatti ravvicinati a quelli di un elettrodo più lungo. Obiettivo dello studio è stato quello di valutare l’efficacia della stimolazione spinale con elettrodo 16 polare nel trattamento della stenosi in termini di riduzione del dolore, percentuale di copertura della zona algica, miglioramento della qualità di vita, riduzione dell’assunzione di terapia orale.

Materiali e metodi
Sei pazienti, due femmine e quattro maschi, con diverse diagnosi di dolore cronico per cui sussiste indicazione all’impianto di SCS:
- 3 FBSS (Figure 1, 2 e 3).
- 2 LB da stenosi lombare (Figure 4 e 5).
- 1 CRPS piede (Figura 6).
Prima dell’impianto i pazienti vengono sottoposti a una valutazione multidisciplinare, che comprende, oltre la visita anestesiologica, quella psicologica e psichiatrica se necessaria. La valutazione psicologica pre-impianto comprende le seguenti valutazioni:
a) MINI12 per la diagnosi psichiatrica secondo i criteri del DSM IV e ICD-10;
b) ESAS13,14 versione modificata per valutare l’intensità del dolore e la qualità di vita.
L’esplorazione di ogni area si articola su una scala Lickert a 10 punti, dove 0 indica l’assenza del sintomo e 10 la sua peggiore manifestazione. La versione modificata (ridotta) e utilizzata per il nostro studio prevede l’esplorazione di sei aree, come indicate di seguito:
- Dolore (0 = nessun dolore, 10 = il peggior dolore),
- Sonno (0 = buono, 10 = pessimo),
- Depressione (0 = non depresso, 10 = maggior depressione),
- Ansia (0 = non ansioso, 10 = la peggiore ansia),
- Attività (0 = buona, 10 = nessuna),
- Benessere Generale (0 = migliore sensazione di benessere, 10 = peggiore sensazione di benessere).
I follow-up sono previsti durante il periodo di trial e dopo tre mesi dall’impianto del definitivo. L’efficacia del trattamento di SCS viene valutata con i parametri dell’ESAS e della Patient Global Impression of Change (PGIC).15 Vengono inoltre annotati eventuali cambiamenti della terapia farmacologica.

Risultati
Quattro pazienti su sei hanno un follow-up a tre mesi, gli altri sono ancora nel periodo di impianto provvisorio. Alla valutazione psicologica pre-impianto, due pazienti presentano comorbidità psichiatrica (si tratta dei pazienti numero 2 e 3). Entrambi hanno diagnosi di disturbo bipolare, in trattamento con antidepressivi e stabilizzanti dell’umore. La sintomatologia psichiatrica era controllata e i pazienti potevano essere sottoposti all’impianto. Durante il trial tutti i pazienti hanno riportato una significativa riduzione del dolore (-51,1%) per cui tutti hanno deciso di sottoporsi all’impianto definitivo. I due pazienti ancora in trial si sottoporranno a breve. Dopo tre mesi il dolore continua a diminuire (-73,2%). Per quanto riguarda la qualità di vita tutte le dimensioni dell’ESAS migliorano già nel periodo di trial, con i seguenti indici di miglioramento: attività 43%; sonno 33%, benessere generale 48%, ansia 41%, depressione 39%. Dopo tre mesi dall’impianto gli indici di miglioramento risultano essere: attività 62%, benessere generale 58%, sonno 56%, ansia 75% e depressione 50%. I dati sulla copertura della zona algica confermano la letteratura: quattro pazienti hanno una copertura del 100%, gli altri dell’80%. Prima dell’impianto tutti i pazienti assumevano terapia orale (oppioidi-FANS) quotidianamente.
Durante il periodo di trial tutti hanno sospeso le terapie orali al bisogno. Dopo tre mesi un paziente ha interrotto il pregabalin. I pazienti con terapia psichiatrica continuano ad assumere la loro terapia. Dopo tre mesi dal definitivo impianto tre pazienti si definiscono “notevolmente migliorati” e uno “molto migliorato” (PGIC).

Conclusioni
L’elettrodo 16 polare risulta essere un trattamento efficace per il dolore cronico da FBSS e LB garantendo una buona copertura della zona algica, una significativa riduzione del dolore e un miglioramento complessivo della qualità della vita.
Inoltre la forma cilindrica e la presenza di 16 contatti su un singolo elettrodo permettono una buona manovrabilità nel posizionamento attraverso un singolo accesso allo spazio peridurale. Tutto questo risulta di fondamentale importanza soprattutto nell’impianto di pazienti con stenosi del rachide. Un accurato assessment multidisciplinare si conferma essere indispensabile per la buona risposta al trattamento con SCS.
Quando accuratamente selezionato, trattato e seguito con regolari follow-uppsicologici e medici, anche il paziente con disturbi psichiatrici può avere una buona risposta in termini di riduzione del dolore dall’impianto di neurostimolazione. Il campione ridotto e il breve follow-up non ci permettono di avere dati statisticamente significativi.

Bibliografia
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15) Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain 2001; 94 (2): 149-158.


Pubblicato il 27 settembre 2012
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