Review - Pathos

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Review

Storie delle teorie del dolore
History of Pain Theories
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Mirko Silvestrini, Claudio A. Caputi
SOD Medicina del Dolore
Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedali Riuniti di Ancona
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Riassunto  La storia del dolore è lunga quanto quella dell’umanità. Sono state formulate molte teorie sperimentali, ma a oggi nessuna offre una spiegazione esaustiva. Storicamente, la clinica ha messo in pratica la visione che le civiltà sviluppavano circa il dolore. Questa review analizza la storia delle teorie del dolore attraverso un'’indagine della letteratura pubblicata fino al 2013; le fonti principali sono stati i più importanti motori di ricerca (Google Scholar e PubMed) utilizzando keywords come history of pain theories, chronic pain, neuromatrix. Le pubblicazioni più rilevanti sono state scrutinate e citate. Gli autori concludono che oggi si rigetta la nozione di centro specifico per il dolore, a favore di molteplici reti neuronali integrate in una neuromatrice, determinata da genetica e vissuto. Essa genererebbe l’esperienza del sé-corporeo, di cui dolore e sofferenza fanno parte. 
Summary The history of pain is as long as that of the human race. Several theories have been developed but none of them are yet exhaustive. Historically, the clinical approach has reflected the vision that society had about pain. This review analyzes the history of pain theories through searching the literature up to the year 2013. The main source were Google Scholar and PubMed, using a number of keywords, e.g. history of pain theories, pain, chronic pain and neuromatrix. Relevant issues were then reviewed and quoted. The authors conclude that today the notion of specific central pain region is rejected in favour of multiple neuronal networks integrated in a neuromatrix, genetically and experientially shaped. It generates the body-self sense, which includes both pain and suffering.
Parole chiave Dolore, dolore cronico, teoria, storia, neuromatrice
Key words Pain, chronic pain, theory, history, neuromatrix 

Introduzione
Come osserva Illich “Ogni cultura elabora miti, rituali, tabù e standard etici al fine di far fronte alla fragilità della vita [...] per spiegare il significato del dolore, la dignità nella malattia, il ruolo del morente o la morte”.1
Questo tentativo, tanto costante quanto necessario, di inscrivere tali fenomeni entro aree semantiche ben precise, rappresenta uno sforzo ermeneutico-antropologico ancor prima che scientifico, e ha caratterizzato costantemente e universalmente le espressioni culturali umane. Infatti, per comprendere l’esperienza dolorosa in senso pieno dobbiamo contestualizzarla in una cultura, in quanto essa fornisce una modalità di soffrire.
Concetti quali dolore e sofferenza sono stati di volta in volta reinterpretati, anche il loro rapporto reciproco ha vissuto dinamiche turbolente. Da posizioni olistiche, in cui dolore e sofferenza rappresentano due aspetti integrati e riconosciuti, a posizioni riduzionistiche medicalizzate, basate sulla esclusiva visione “nocicettiva” o psicologizzate, basate sull’esclusiva dinamica della “conversione”. La storia del binomio dolore-sofferenza andrebbe declinata nello spazio e nel tempo dell’evoluzione culturale. 
Eppure il dolore è un’esperienza così connaturata all’essere umano che si sarebbe dovuta sviluppare una visione univoca della sua natura già da molto tempo. Ironicamente, sembra che più si tenti di definirne i confini eziologici e clinici, più il dolore tenda a offrire aspetti oscuri e non codificabili.
Il significato soggettivo che la persona dà al proprio dolore, assieme alla sua capacità di soffrirlo, non può prescindere dai condizionamenti contestuali. In termini evoluzionistici, il dolore rappresenta un sistema di allarme sensoriale ed emozionale con lo scopo di segnalare rapidamente un danno tissutale o un processo degenerativo in atto. Sulla scorta di questa segnalazione seguirebbe quindi un comportamento adattivo e un processo biologico reattivo. In termini clinici, il dolore è attualmente concepito come il quinto segno vitale accanto alla frequenza respiratoria e cardiaca, alla temperatura e alla pressione arteriosa2-5 per giunta con “l’obbligo di riportare la rilevazione del dolore all’interno della cartella clinica” come recita, per l’Italia, l’art. 7 della Legge n. 38 del 15 marzo 2010. La definizione di dolore come “strumento difensivo” è propria del dolore acuto, cioè di un fenomeno secondario a qualcos’altro.
Quando invece tale condizione persiste al di là del processo di guarigione, perdendo così la sua funzione difensiva, acquisirebbe lo status di patologia, di condizione autoreferenziale.6,7
Questa differenziazione rappresenta un netto spartiacque tra due paradigmi di dolore qualitativamente diversi: il dolore come sintomo, ovvero il dolore acuto e il dolore come patologia, ovvero il dolore cronico. Proprio perché fenomeno esistenziale, antropologico, e socio-economico oltre che biologico, storicamente il dolore è stato definito, classificato, concepito e vissuto in modi eterogenei. L’attuale definizione dell’International Association for the Study of Pain (IASP) fotografa il dolore come: “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno”. Oltre all’aspetto sensoriale secondario a una lesione organica, la definizione indica quindi l’esperienza del dolore in termini più complessi, cioè bio-psicologici.

Storia delle teorie del dolore fino al 1800
La storia del dolore è tanto lunga quanto quella dell’essere umano stesso. Sono state formulate e proposte molte teorie così come diversi modelli scientifico-sperimentali ma, a oggi, per quanto ognuno di essi abbia avuto una certa fortuna e una propria utilità, nessuno è mai riuscito a dare ragione della complessità propria di questo fenomeno. Storicamente, la clinica del dolore ha sempre riflettuto l’interpretazione che di volta in volta le civiltà sviluppavano a proposito del fenomeno dolore.

Epoca preistorica e animismo 
In un contesto di tribù animiste, del passato ma anche della contemporaneità, al di là delle singole differenze, si crede che il dolore e la sofferenza siano direttamente ascrivibili a spiriti maligni e a forze occulte penetrate nel corpo.8
Queste culture, filosoficamente e religiosamente complesse, produssero nel passato articolati dispositivi culturali, riti e simbologie, al fine di allontanare o di ingraziarsi i demoni responsabili delle malattie, del dolore, dell’afflizione e della morte. La figura dello stregone o dello sciamano era quella che dava le interpretazioni e attuava le procedure individuali e collettive necessarie. Tutto ciò che risultava positivo e negativo a livello sensoriale, doveva essere “letto” e “categorizzato” tramite simbologie in complesse cosmogonie al fine di poter attuare azioni riparatrici o propedeutiche, i rituali appunto, vere e proprie performance socio-culturali. In Europa, possiamo ritrovare tale visione durante l’età del bronzo (fino al 1000 a.C.) in cui si pensava che le offese al Dio avrebbero causato malattie e dolore.

La medicina tradizionale cinese
La testimonianza più antica pervenuta a noi circa il tentativo di dare un significato al dolore risale alla medicina cinese tradizionale dove il termine “dolore” compare per la prima volta nel trattato medico Huang Di Nei Jing scritto più di 3000 anni fa.9,10
Secondo i canoni di quella cultura,11 il dolore era il frutto di uno sbilanciamento tra Yin e Yang, una diade di forze complementari e interrelate l’una nell’altra e dinamicamente interconnesse. Un eccesso dello Yin avrebbe dato luogo al “freddo” e danneggiato la forma della materia biologica. Viceversa, uno sbilanciamento a favore dello Yang avrebbe causato “calore”, un danno agli equilibri energetici del corpo e quindi dolore. Si postulava, inoltre, il concetto di energia corporea circolante lungo una serie di canali e meridiani. La terapia mirava al ripristino dell’equilibrio delle due forze. L’agopuntura, oggi presente anche in Occidente, veniva prescritta per sbloccare i ristagni energetici lungo detti meridiani e canali.11
La visione “tragica” del mondo classico Nel mondo Occidentale, dall’antica Grecia fino all’avvento del pensiero scientifico contemporaneo, secondo Natoli, si dipanano due distinte correnti di pensiero entro le quali il concetto di dolore è stato di volta in volta rimodellato: la visione tragica del mondo classico e la visione ebraico-cristiana.12
Dall'’accettazione della reciproca necessità di vita e morte nasce la visione tragica del mondo. Ciò che dona la vita e la felicità dona ineluttabilmente il dolore e la morte. In questo realismo, il dolore stesso, interrompendo il trascorrere armonico dell’esistenza, è anticipatore di morte ineluttabile, quindi è tragedia. La morte, è però condizione necessaria affinché vi sia una nuova vita. Non è concepibile nel pensiero classico una felicità disgiunta dal dolore.13
Questa circolarità, che è accettata come elemento della vita stessa, non viene combattuta né rimossa. Il dolore e la sua esperienza sono interpretati in questa cornice semantico-esistenziale sia individualmente sia collettivamente.
Proprio appellandosi alla natura umana, nei limiti del consentito, l’uomo ha a disposizione l’'opportunità e la consapevolezza di poter coltivare arti e virtù al fine di lenire il senso del tragico che gli è proprio e per dare una forma, una “ragione” alla propria esistenza tutta terrena. Poiché per i greci antichi la ragione è la più nobile delle facoltà umane, essa deve essere esercitata per fini terreni, per dare significati e forme all’esistenza. Il dolore, se letto con ragione, sarà un’opportunità di crescita per le umane arti e virtù.
Affrontando il dolore e arginando la sofferenza entro una “forma”, un’armonia, il greco della classicità tende a diventare virtuoso. Il dolore nel mondo classico tende a diventare innocente, cioè non secondario a colpe o peccati, bensì connaturato alla vita stessa, e perciò accettato. La sofferenza è concepita nell’ambito del complesso rapporto tra dolore di natura somatica e dolore di natura psichica.
In Occidente, la visione animista del dolore come una punizione divina causata dalle negligenze umane o da una presenza intrusiva degli spiriti maligni viene ridimensionata a partire dalla cultura greca.13 Nell’Occidente, la prima descrizione del dolore appare per la prima volta nell’ottavo secolo a.C., nei poemi epici del poeta greco Omero, l’Iliade e l’Odissea.14  
Con Ippocrate (460-377 a.C.), si inaugura una nuova concezione organicista della medicina, nuove arti sanitarie basate su tentativi di interpretazione razionale dei fenomeni naturali.13 Sarebbero le circostanze umane della persona e non gli interventi divini a causare la malattia e il dolore. La teoria umorale seguita da Ippocrate sostiene che il corpo è governato da quattro diverse tipologie di umori, bile gialla e nera, sangue e flegma.15 Le varie combinazioni e gli equilibri tra questi fluidi condurrebbero a salute o a malattia. Tra i presocratici, Democrito (460.360 a.C.) interpreta i dolori come rimandi a una vita condotta in modo non retto. Il rimedio era il perseguimento della saggezza e il rifuggire dai beni materiali.16 Platone (428-347 a.C.) concepisce il dolore come proveniente da aspetti sensoriali ma anche dalle emozioni proprie dell’'anima che alberga nel cuore. Il dolore sarebbe lo scotto da pagare per chi si è allontanato dalla verità assoluta.17 La rettitudine poteva essere guadagnata lungo un percorso di sofferenza purificatrice. L'’uomo, per gli Stoici (300 a.C.), con l'’autocontrollo e il distacco dalle cose terrene, poteva sopportare e superare la sofferenza fino a raggiungere l’integrità morale e intellettuale. Nella loro etica del dovere, “sopporta e astieniti”, venivano accolte le vicissitudini della vita senza per questo farsi emotivamente coinvolgere.15
Alcmeone, Democrito e Anassagora ipotizzarono che il cervello, e non il cuore come Empedocle preconizzava, fosse la sede della sensibilità e della razionalità.8
Lo stesso Aristotele (384-322 a.C.) postulava il cuore come la sede delle sensazioni (vista, udito, tatto, olfatto e dolore), sostenendo che proprio il tatto, a fronte di stimoli eccessivi, fosse il responsabile del dolore. Formulò così il primo concetto organicista del dolore.11 Il dolore era ormai associato a cause organiche e sottratto a quel velo di misticismo che ancora lo caratterizzava. Egli ipotizzava il dolore come “emozione che irrompe nella coscienza”. Erofilo (335-280 a.C.) dimostrò anatomicamente l’appartenenza del cervello al sistema nervoso centrale e postulò l’encefalo come la sede della percezione come Pitagora (570-495 a.C.) e Anassagora (500-428 a.C.) avevano sostenuto in precedenza.8
Galeno (130-201 d.C.) e Avicenna (980-1039) in seguito avrebbero ripreso tale ipotesi.14  Galeno, inoltre, ipotizzava la presenza dei meccanismi del dolore nel SNC, descrivendo il processo acuto infiammatorio come caratterizzato da dolor, calor, rubor, tumor (tetrade originaria del romano Celsus, 25 a.C. - 50 d.C.) e functio laesa.16 La cultura greca, nonostante le proprie interpretazioni naturalistiche e razionalistiche del dolore, non seppe scegliere tra algos, pathos, odune e aisthesis.8

La tradizione giudaico-cristiana: dalla Bibbia al Medioevo
Nel Vecchio Testamento, il dolore consegue a una colpa ed è in relazione a un peccato, inteso come scioglimento dell’alleanza con Dio conseguente alla violazione del patto che ha come fine la salvezza dell’uomo.12 Tale alleanza è promessa e legge allo stesso tempo, quindi il peccato è possibile solo nell’ambito di tale contesto. La promessa divina circa la salvezza dalla schiavitù e dalla sofferenza è possibile solo se l’uomo, grazie alla fede e al rispetto dei comandamenti, saprà condurre una vita terrena ineccepibile. Ecco che tale conduzione separa l’uomo dalla vita terrena in favore della contemplazione di una vita ultra-terrena priva di dolore e sofferenza, tutta da guadagnare. Nel frattempo la vita terrena è luogo di sofferenza, di dolore e di stenti proprio perché, per sua natura, l’uomo è imperfetto e tende a trasgredire le leggi divine. Di qui il meritato castigo terreno, il dolore appunto.13 Esso è sì punizione ma è anche espiazione e unico viatico verso la redenzione. “Paziente” è colui che sa sopportare, sa stare nel dolore.
Nel Nuovo Testamento, il dolore viene interpretato in modo diverso. Cristo, poiché è il solo a essere puro e retto, ha posto in essere un sacrificio espiatorio, accentrando su di sé la sofferenza del dolore fisico e della morte e, in generale, quella del male. Illich sottolinea che in alcune lingue come il francese e l’italiano, in contesti clinici, il dolore fisico è anche nominato “male” (J’ai mal là/Mi fa male qui).18 Gesù, detto per ciò “il redentore”, con la sua morte esemplare estingue il peccato e il male per tutta l’umanità presente e futura. Da Gesù in poi non si rendono più necessari ulteriori sacrifici tra gli uomini. D’ora in poi il dolore, proprio della vita terrena, deve essere accompagnato con docilità e pazienza, come abbandono e adesione alla sofferenza di Cristo, un preciso mezzo che avvicina a Dio.
Sant’Agostino d’Ippona (354-430) distinse il male fisico del corpo dal male morale dell’anima legato al peccato, sorpassando così la convinzione che la malattia e il dolore fossero punizioni divine provenienti dalle cattive condotte umane. Nonostante ciò, attribuì una natura metafisica al dolore, alla fame, alla malattia e al peccato.15
In contesti medioevali clericali, il dolore, a volte, era incluso nell’ambito della “pedagogia della sofferenza”, in cui veniva accettato e ricercato tramite pratiche auto-punitive per fini espiatori, per redimersi e per crescere spiritualmente.19 Tommaso d’Aquino (1224-1274), frate domenicano, interpretò il dolore come una passione dell’anima sostenendo che quando soffre il corpo patisce anche l’anima. Propose l’idea che la compassione altrui avesse la capacità di lenire il dolore del sofferente, condividendone il fardello e alleggerendone la pena.20
Nel suo Summa Theologiae, Tommaso ricordava che il fine ultimo della vita è il raggiungimento della felicità terrena e quindi eterna, concezione cristiana coincidente anche con la spiritualità orientale.21 L’'affrancamento dal dolore e il raggiungimento della felicità erano possibili solo grazie all’autodisciplina che, per il pensiero ebraico-cristiano stava nell’osservare i dieci comandamenti, nel pensiero orientale nel praticare le regole dello yama-niyama (astensione-disciplina). Il concetto dell’autodisciplina è presente anche nelle ultime teorie cliniche del self-management del dolore e la de-passivizzazione del paziente.22,23

Il dolore tra Medioevo e modernità
Nel Medioevo si sviluppò la medicina conventuale dei monaci benedettini.
L'’utilizzo di erbe medicinali personalmente coltivate, preparate in pozioni e direttamente vendute nelle botteghe-farmacie dei monasteri faceva di questi monaci gli antesignani della futura industria farmaceutica.8 Molto tempo prima, in Cina, il medico Hua Tuo (145-208) aveva somministrato preparati a base di cannabis e vino per anestetizzare i pazienti da operare chirurgicamente: un antesignano dei concetti di anestesia e analgesia.11
Avicenna (980-1037) medico e filosofo musulmano, nel suo Canone della Medicina del 1025, propose per la prima volta il dolore come una sensazione indipendente dal tatto o dalla temperatura11 ed estese da 4 a 15 i tipi di dolore della precedente classificazione di Galeno24 usando una terminologia molto simile agli aggettivi-descrittori del McGill Pain Questionnaire,25 uno dei questionari più usati oggi per la valutazione del dolore. Egli, inoltre, avanzò l’ipotesi che la vera causa del dolore fosse il cambiamento delle condizioni fisiche dell’organo coinvolto, a prescindere dalla presenza o meno di un danno. Ciò fece di questo medico un degno precursore dell’algologia moderna e il primo a formularne una teoria specifica.26
Con la svolta dell’anno mille, l’Europa vide nascere la fase pre-universitaria della medicina. In questo contesto, principalmente per merito della Scuola Salernitana, la medicina fu coinvolta in un processo di laicizzazione che permise di tornare a concepire malattia e dolore come gli effetti di cause naturali.27
Tra Rinascimento ed epoca moderna, epoca di fatto universitaria, Galilei (1564-1642) e Descartes (1596-1650) rappresentano i maggiori fautori dell’evoluzione del pensiero scientifico e del metodo sperimentale applicato al dolore.8 
Il primo gettò le basi per una visione razionale del dolore permettendo così l’abbandono di concezioni filosofiche e metafisiche. 
Il secondo considerò il dolore come un preciso segnale sensoriale relativo a determinate disfunzioni biologiche. Con Descartes comparve il modello di trasmissione dell’informazione sensoriale dolorosa dove uno stimolo esterno attivava i nervi periferici i quali, tramite il midollo spinale e i ventricoli cerebrali, portavano alla ghiandola pineale l’informazione che, in quella sede, sarebbe diventata percezione cosciente.11 La rigorosa logica dualistica cartesiana esclude la possibilità dell’intervento di fattori metafisici ma anche psicologici nella percezione del dolore.28
Corpo e anima erano per la prima volta nettamente separati sotto il punto di vista della conoscenza.
Il corpo equiparato a una macchina e il dolore a un segnale che permetteva al corpo di reagire in segno di autodifesa. Successivamente, Willis (1621-1675), pioniere dell’anatomia dell’encefalo, fornì convincenti prove circa il ruolo del cervello nella percezione del dolore, includendo la corteccia cerebrale.14 Questa nuova concezione era nettamente in contrasto con quella proposta da Paracelso (1493-1541) qualche decennio prima. Egli basava la sua medicina su un approccio olistico dell’uomo, in cui il dolore era interpretato in termini psicofisici e non scotomizzando la psiche dal soma.8Al centro della sua medicina c’era l’uomo vivo e la semeiotica. Il suo approccio non era aggressivo bensì conservativo: “bisogna solo stimolare la natura ed essa provvederà da sé”. Sul versante dell’anestesia utilizza per primo l’etere solforico e il laudano. Il laudano in forma liquida, un composto a base di oppio, zafferano, cannella, chiodi di garofano e vino per scopi analgesici e antidolorifici venne invece utilizzato da Sydenham (1624-1689).29
Sempre lungo il versante psicofisico, Spinoza (1632-1677) nel concetto di dolore inserì anche quello di melanconia a tal punto che il dolore è visto come un’emozione, anticipando così il concetto di dolore come emozione omeostatica.30 Utilizzando il termine “tristizia” intendeva appunto indicare contemporaneamente sia il dolore fisico sia quello di origine psichica, anticipando in questo caso l'attuale concetto di total pain.8
Alla fine, questo periodo sarà caratterizzato da una concezione scientifica della natura, in cui prevaleva un forte razionalismo che avrebbe caratterizzato il metodo sperimentale della moderna medicina meccanicistica. Qui il focus era tutto proiettato sugli aspetti organicistici della malattia. Il dolore era sempre più concepito in termini causali-lineari, sintomo esclusivo di una causa fisica, tangibile, prossima.
Se il dolore era diventato “utile”, perché funzionalmente adattivo, gettando così le basi del concetto di dolore acuto, si allontanava, d’altro canto, la partecipazione attiva della psiche al percetto del dolore. Le proposte di Paracelso e di Spinoza, inerenti a una visione psicofisica del dolore, non avrebbero trovato seguito, in quanto la concezione newtoniana del razionalismo scientifico avrebbe preso il sopravvento, disarticolando nuovamente il rapporto tra dolore e sofferenza. Rimaneva comunque il punto fermo che il cervello rappresentava il vertice più alto dalla sensibilità, mentre il dolore diventava un input afferenziale.
Dal finire del Diciottesimo secolo fino ai giorni nostri, un caso particolare nel rapporto tra mente e sensazione, razionalità e suggestione fu rappresentato dall'’ipnosi. L’'ipnosi è definibile come un’induzione seguita da una o più suggestioni.31
L’'esperienza della suggestione è un fenomeno capace di elicitare cambiamenti e alterazioni nella percezione soggettiva, nella sensazione, nelle emozioni, nei pensieri o nel comportamento.32 Una serie di nomi sono legati alle fortune alterne di tale tecnica: Mesmer e il magnetismo animale, Elliotson e l’analgesia da ipnosi durante la chirurgia, Charcot e l'induzione tramite ipnosi delle nevrosi, Bernheim e la cura dell'’isteria, Janet e la dissociazione ipnotica, Breuer e il trattamento dei sintomi della paralisi, Freud e le reazioni isteriche, Hull e la possibilità di alterare la percezione del dolore, Erickson e Hilgard che fece ricerche sugli effetti dell’ipnosi e sull’analgesia da ipnosi.

Storia delle teorie del dolore dal 1800 al presente
A questo punto, il concetto di dolore si disgiunse da quello di sofferenza specializzandosi in modelli sempre più sofisticati in termini neuroanatomici e neurofisiologici. Nemmeno la psicologia scientifica se ne interessò particolarmente, in quanto figlia di un approccio positivistico. Dal 1850 in poi, con la nascita della fisiologia sperimentale, ebbe inizio una nuova stagione di ricerca basata sullo studio della sensibilità. Il dolore, sulla scia del pensiero cartesiano, sarà inizialmente interpretato in chiave riduzionista, esclusivamente come input afferenziale, fino a essere concepito nuovamente come percetto frutto di una commistione di variabili sensoriali-discriminative, emotivo-motivazionali e cognitivo-valutative sullo sfondo di un paradigma bio-psico-sociale. In ambito sperimentale, si è molto discusso se il dolore fosse mediato da specifiche strutture neuroanatomiche o se queste fossero in condivisione con altre funzioni sensoriali, per esempio il tatto, le funzioni termiche o gli assi neuroendocrini. Fino a oggi, condizionati da tale dicotomia, si sono maggiormente evidenziati otto modelli: la teoria della specificità, dell’intensità, del pattern, del cancello, della modulazione discendente, della neuromatrice, della matrice del dolore e dei disturbi del dolore idiopatico.

La teoria della specificitàun approccio qualitativo 
Per la teoria della specificità, il dolore rappresenterebbe una modalità specifica di sensibilità, dotata di un proprio apparato afferente distinto dalle altre afferenze sensoriali. Sebbene sia stata la prima a essere formulata in ambito scientifico, tale teoria è, di fatto, una delle più influenti. Per questo approccio il dolore, che non è spiegabile tramite una causalità lineare, non può essere considerato reale e quindi sarà di pertinenza psichiatrica.15 La prima scoperta che offre basi scientifiche allo studio del dolore è rappresentata dalla legge Bell-Magendine della prima metà dell’Ottocento, la quale sostiene che le radici nervose anteriori spinali sono di natura motoria, mentre quelle posteriori hanno una funzione sensoriale. Nel 1835, il fisiologo Muller propone la legge della energia specifica dei nervi per cui la natura della percezione è definita dalla via nervosa sulla quale transita l’informazione sensoriale. Perciò le differenze nella qualità della sensazione, udito, vista, olfatto, tatto e dolore sono causate dalle differenze delle strutture nervose elicitate da tali stimoli33 anche se ancora non sapeva se tali differenze fossero ascrivibili alle vie nervose periferiche o al sistema nervoso centrale. Sul finire del Diciannovesimo secolo il fisiologo Max von Frey evidenziò che la cute umana era caratterizzata da molti punti sensoriali, peculiari per le diverse sensazioni. Le terminazioni libere dei nervi nella cute furono classificate come recettori specifici del dolore. Da questa scoperta, in seguito, si riuscì a identificare la cosiddetta “via
del dolore” nei tratti spinotalamici.34
All’inizio del Ventesimo secolo la formulazione del concetto di nocicezione e di sinapsi avrebbe dato ulteriore sostegno a tale teoria. La psicologia, sul finire dell’Ottocento, diede al dolore un duplice significato, quello di sensazione e quello di sentimento. Medicina e psicologia non ebbero modo di confrontarsi costruttivamente e l’avvento della medicalizzazione, dietro la spinta dell'industrializzazione, non fece che acuire il pensiero positivistico e la visione meccanicistica del dolore.
Il sopravvento del sensismo e il relativo riduzionismo biologico del dolore ebbe l’effetto di escludere la coscienza e la sofferenza dalla clinica sanitaria.
Di conseguenza, in tale sede, l’obiettivo fu quello di inibire la sensorialità, bloccare lo stimolo nocicettivo tramite le neurotomie periferiche, le cordotomie, le sinapticectomie, l’'anestesia locale per contatto, l’'anestesia spinale, l'’alcolizzazione e la roentgenterapia.
John Bonica, anestesista italo-americano e padre della terapia del dolore, fondò a New York il primo ambulatorio di terapia antalgica, evento storico riguardo l’utilizzo del blocco nervoso periferico, con modalità anestetiche o ablative, come metodica terapeutica o palliativa a fronte del dolore refrattario ad altre terapie o intrattabile.

La teoria dell’intensità: un approccio quantitativo
Per i sostenitori di tale approccio, il dolore sarebbe il risultato di qualsiasi stimolo sensoriale che avesse raggiunto una particolare intensità. Durante il termine del Diciannovesimo secolo, il neurologo Erb fu il maggior sostenitore di tale teoria per cui la somministrazione di un debole stimolo avrebbe elicitato una sensazione non dolorosa, mentre uno stimolo più intenso avrebbe causato un’'attivazione nervosa più elevata al punto da divenire, oltre certi limiti, una sensazione sgradevole e poi dolorosa. In seguito, nel Ventesimo secolo, tale approccio veniva ripreso dalla teoria dei codici che, su tale base, sosteneva come il dolore fosse caratterizzato dalla frequenza e dalla ritmicità degli impulsi, comunicando così con i vertici del SNC.
La teoria dell’intensità trovò un successivo supporto a seguito della scoperta dei “neuroni ad ampio spettro dinamico” nelle corna dorsali del midollo spinale.35 Questa popolazione di neuroni risponde a diverse modalità sensoriali (meccanica, termica, nocicettiva), così come a un ampio spettro di intensità di afferenze. A fronte di un incremento dell’intensità dello stimolo, hanno la proprietà di incrementare costantemente il “firing neuronale” fino ad assumere anche caratteristiche nocicettive. Questi particolari neuroni sono coinvolti nel dolore viscerale e permettono di spiegare anche il fenomeno del dolore riferito.

La teoria del pattern: la complessità delle connessioni sensoriali spinali
L'’utilizzo dell’'oscilloscopio a raggi catodici e delle registrazioni elettrofisiologiche permisero di identificare, tra il 1930 e il 1965, differenti pattern di attività nervosa nelle fibre afferenti in risposta a stimoli meccanici, termici e chimici.36 Ne seguì la classificazione delle singole fibre sensoriali secondo la grandezza e la velocità di conduzione. Anatomicamente, tali afferenze furono classificate in fibre mieliniche e fibre non mieliniche. In base alla velocità di conduzione le fibre A alfa e A beta trasmettono l’informazione sensoriale più o meno velocemente; esse sono ricoperte da uno strato spesso di mielina. Mentre le A delta hanno una conduzione lenta e sono coperte da un sottilissimo film di mielina. Infine, la fibre C sono le più lente e non mielinizzate. Le vie sensoriali somatiche furono, all’inizio del Ventesimo secolo, ripartite in due classi: l'epicritica, altamente discriminativa e fine, comprendente la sensibilità tattile e pressoria, e la protopatica, più grossolana e comprendente la sensibilità tattile diffusa e quella nocicettiva. Ranson sosteneva che la sensazione protopatica fosse condotta dalle fibre non mielinizzate.11
Questi risultati permisero allo psicologo americano Nafe di formulare nel 1929 la teoria del pattern, la quale sosteneva che gli organi di senso somatici fossero dotati di un’'ampia scala di responsività e, a livello midollare, caratterizzati da complesse configurazioni di eterogenee connessioni sensoriali. Il dolore sarebbe il risultato di precisi pattern spazio-temporali di trasmissione e di scarica d’'informazioni provenienti da fibre specializzate. Con questa teoria era possibile spiegare, almeno in parte, fenomeni quali la persistenza del dolore a seguito della scomparsa della causa, o il fenomeno dell'’iperalgesia, dovuto all’'effetto della sommazione spaziale e temporale dei segnali nocicettivi a livello spinale.36
Su questa base s’iniziò a distinguere qualitativamente il dolore acuto da quello cronico. La teoria del cancello e la modulazione sovraspinale del dolore I successivi sviluppi della teoria del pattern portarono a formulare, soprattutto riguardo al dolore cronico, la teoria del cancello,37 la quale diventò popolare a tal punto da condizionare la ricerca per tutto il Ventesimo secolo. Questa nuova prospettiva teorica ipotizzava la presenza di “cancelli neurali” a livello delle corna posteriori del midollo spinale, precisamente nelle sinapsi tra le afferenze primarie periferiche e gli interneuroni, di natura inibitoria, localizzati nella lamina II (detta, assieme a una piccola parte della lamina III, “sostanza gelatinosa”). I meccanismi proposti erano tre: anzitutto, quando l’attività neuronale in quel sito era maggiormente caratterizzata da segnali provenienti dalle afferenze non-nocicettive, ciò inibiva l’attività delle afferenze nocicettive tramite l’attivazione degli interneuroni inibitori della lamina II, causando così ipoalgesia o analgesia; secondo, quando l’attività neuronale era maggiormente caratterizzata da segnali provenienti dalle fibre nocicettive, si aveva un’esacerbazione del dolore a causa della de-attivazione degli interneuroni inibitori della lamina II; infine, tale gating sarebbe stato dinamicamente modulato sia in senso facilitatorio che inibitorio da un postulato sistema sovraspinale discendente. 
Nonostante le semplificazioni e le imprecisioni,38 tale teoria gettò le basi per una concezione più articolata e “unitaria” del dolore. Questo avrebbe stimolato la ricerca sul cervello e dato impulso alla nascente neuroscienza cognitiva e alla neurofarmacologia, orientata a nuovi antidepressivi e anticonvulsivanti. Nuove tecniche psicologiche sarebbero state applicate al fine di procurare sollievo nel dolore cronico. Tutto ciò avrebbe inaugurato una stagione di nuove prospettive basate su network neurali cerebrali paralleli, in cui l’aspetto sensoriale, affettivo e cognitivo svolgevano un ruolo
attivo nella percezione e nell’esperienza del dolore. D’altronde, anche l’esperienza clinica che stava maturando, per esempio sul dolore da arto fantasma, suggeriva che oltre a ricevere e ad analizzare gli input sensoriali, il cervello generava l’esperienza percettiva del dolore anche in assenza di input esterni.39

La teoria della modulazione endogena discendente del dolore:il sistema oppioide endogeno 
Tra gli anni Sessanta e Ottanta, accanto alla scoperta dei nocicettori, delle loro localizzazioni e di alcuni meccanismi molecolari coinvolti nella nocicezione, altre fondamentali scoperte andarono a comporre il sistema della modulazione endogena discendente del dolore: gli oppioidi endogeni, i rispettivi recettori nel SNC e il loro coinvolgimento in alcune zone del tronco encefalico, del sistema limbico e dei lobi frontali. La scoperta che la stimolazione della sostanza grigia periacqueduttale mesencefalica (PAG) generava un potente effetto analgesico fu un passo decisivo.40,41
Sulla base di ciò, si ipotizzò la presenza di recettori per la morfina nel sistema nervoso centrale umano e, infatti, tra gli anni Settanta e Novanta, furono isolati nell’uomo gli oppioidi endogeni (come dinorfina, endomorfine, endorfina, encefaline) e i recettori oppioidi μ (Mu), k (Kappa) e δ (Delta), da cui la teoria biochimica dei recettori oppioidi.42
Un altro promettente settore di studi riguardava l’analgesia indotta dal cervello tramite l’effetto placebo. L’effetto viene definito come “un fenomeno psicobiologico che accade nell’encefalo del paziente a seguito della somministrazione di una sostanza inerte o un finto trattamento fisico come una procedura chirurgica simulata assieme a una suggestione verbale (o ogni altro stimolo) di beneficio clinico”.43
Una serie di studi sostiene che il sistema oppioide connette la corteccia cingolata anteriore (ACC), l’'amigdala del sistema limbico, la corteccia orbito-frontale e dorso-laterale della corteccia prefrontale al PAG, nel tronco encefalico, il quale modula l'’attività della parte rostrale-ventro-mediale del midollo allungato (RVM) che a sua volta è connessa alle corna posteriori del midollo spinale.44-47
Questo sarebbe il sistema discendente ACC/PAG/RVM. Inoltre, questi autori dimostrano il coinvolgimento del sistema discendente ACC/PAG/RVM nell'’analgesia da placebo; l’effetto placebo, attivando il sistema oppioide, produce condizionamenti sul dolore, sull’apparato respiratorio e cardiocircolatorio48,49 riducendo così l’arousal psicofisica, l’attività del sistema nervoso simpatico e i relativi sintomi neurovegetativi, spesso presenti nel dolore cronico, come nella fibromialgia, nel “low back pain” o nella distrofia simpatica riflessa.50
Nel RVM sono stati identificati due tipi di cellula: le cellule “on”, attivabili da stimoli dolorosi e le cellule “off ”, de-attivabili da stimoli dolorosi ma attivabili dalla morfina.51
Il bilancio tra gli stati delle due popolazioni di cellule concorrerebbe a determinare l’effetto di controllo sul dolore da parte degli oppioidi endogeni. In condizioni di dolore neuropatico o infiammatorio tale modulazione discendente non lavorerebbe in senso antinocicettivo a causa di uno sbilanciamento in senso nocicettivo delle cellule del RVM che esacerberebbero il dolore.52
Il campo del placebo è oggi un settore attivo e produttivo nella ricerca e, a causa dei differenti meccanismi bio-psico-sociali implicati è considerato il “melting pot” dei concetti neuroscientifici.53  

La teoria della neuromatrice: il significato “centrale” del dolore
Tra la fine del Ventesimo e l’inizio del Ventunesimo secolo, lo psicologo canadese Melzack, prendendo spunto dalla propria teoria del cancello, propose un modello teorico più evoluto e maggiormente complesso, la teoria della neuromatrice,50,54-57
Questa teoria forniva una nuova cornice concettuale rispetto al dolore in generale e al dolore cronico nello specifico. Quattro riflessioni fecero da necessaria premessa: la percezione permanente del dolore localizzato in una parte del corpo che non c’è più, come nell’arto fantasma; l’assenza temporanea di percezione del dolore di fronte a obiettivi danni tissutali, come in certi traumi durante una reazione del tipo “flight or fight”; la presenza costante di dolore percepito in tutto il corpo accanto a sintomi neurovegetativi, distress, alto arousal psicofisico e as senza di franche condizioni mediche
obiettivabili come accade nel dolore idiopatico tipo la sindrome fibromialgica; la percezione del dolore cronico localizzato propria delle neuropatie.
L’autore descriveva il dolore come un’esperienza multidimensionale prodotta da un pattern di impulsi nervosi soggettivi, la “neurosignature” appunto, generati dalla matrice del Sé corporeo, una complessa rete neurale cerebrale ampiamente distribuita e ricorsivamente collegata. Gli input in questa matrice erano rappresentati da tre dimensioni: i fenomeni collegati all’aspetto sensoriale-discriminativo (la trasduzione e la trasmissione nocicettiva); i fenomeni riguardanti l’aspetto affettivo-motivazionale (le variabili emotive accanto a quelle limbiche, neuro-ormonali e immunitarie); gli aspetti cognitivo-valutativi (le variabili toniche come quelle culturali, educazionali, personologiche, accanto alle variabili fasiche, come l’attenzione, l’aspettativa, l’ansia, l’umore).
Altre tre dimensioni rappresentavano gli output della neuromatrice: la percezione del dolore (un percetto integrato delle tre dimensioni appena elencate dell’input, ovvero cognitivo-valutativa, motivazionale-affettiva e sensoriale-discriminativa); i programmi di azione (il comportamento involontario e volontario, le strategie di coping e la comunicazione sociale), i programmi omeostatici di regolazione dello stress (tutte le reazioni neuro-ormonali, immunitarie e del sistema oppioide endogeno). L’architettura di questa rete neurale, sebbene abbia una determinazione genetica, può modificarsi in funzione delle esperienze sensoriali.50
L’aspetto sensoriale-discriminativo del dolore sarebbe rappresentato dalle aree S1 e S2 della corteccia somatosensoriale, il cosiddetto “sistema laterale del dolore” o “nodo somatosensoriale”. L’aspetto affettivo sarebbe di natura limbica, il cosiddetto “sistema mediale del dolore” o “nodo affettivo”. Le varie parti anatomiche della neuromatrice, il talamo, la corteccia prefrontale e somatosensoriale, il sistema limbico, il sistema discendente ACC/PAG/RVM sono collegati tramite dei loop. Funzionalmente, tali loop lavorano sia in parallelo, per processare le informazioni di ingresso, sia in convergenza, per permettere una sintesi. La ripetizione di processi ciclici e di sintesi degli impulsi nervosi attraverso la neuromatrice pone in essere la neurosignature. Continuamente emergente dalla matrice del Sé-corporeo, la neurosignature proietta, in “modalità biforcata”, il proprio pattern di impulsi, sia verso alcune aree cerebrali, dette centri neurali senzienti, in cui diviene un continuo e mutevole flusso di consapevolezza, sia verso la neuromatrice stessa al fine di attivare i neuroni spinali per elicitare il movimento muscolare, l’azione. La
neurosignature è la percezione delle differenti qualità sensoriali provenienti dal corpo in un’unica e soggettiva unità-percetto. L’origine, lo sviluppo e la formazione di essa è la neuromatrice del Sé-corporeo, non gli input sensoriali per sé, i quali non la producono ma la stimolano. 
Questa teoria era in netto contrasto con gli approcci della specificità in cui si sosteneva un rapporto uno-a-uno tra input nocicettivo periferico ed esperienza dolorosa sulla base di un modello epistemologico causale-lineare. Concependo la neuromatrice come una rete che “interpreta” su basi genetiche modulate dal vissuto soggettivo, interposta tra l’ambiente e la consapevolezza, si possono meglio comprendere fenomeni come l’allodinia, l’iperalgesia, la sensitizzazione centrale e le neuroplasticità encefaliche e spinali associate.

La teoria della matrice del dolore
Attualmente, c’è una tendenza a interpretare la neuromatrice come sostrato neurale necessario ma esclusivo per la percezione del dolore, approdando così al concetto di matrice del dolore.58-65 La questione riguarda l’esclusività o meno di tali strutture per il dolore sebbene per Melzack la percezione del dolore rappresentasse una delle proprietà emergenti dalla neuromatrice stessa. In una review di recente pubblicazione Iannetti e Mouraux argomentano che così come sono concepite oggi, le strutture coinvolte nella matrice del dolore non sarebbero specifiche per la nocicezione.66  Sembrerebbe non esserci nessuna pecificità circa il percetto del dolore qui, la “pain neurosignature” sarebbe un aspetto del “body-self ”. La matrice del dolore apparirebbe una deviazione dal concetto originale, un riaffioramento, in chiave contemporanea, della teoria delle specificità. Inoltre, gli autori avanzano l’ipotesi che la salienza di una qualsiasi informazione sensoriale, cioè la capacità che l’input ha di competere col background di informazioni in cui è inserito e di imporsi, sarebbe in ultima istanza la qualità determinate affinché uno stimolo provochi il percetto dolore.67
Le caratteristiche della salienza sono la novità, la non conoscenza, la mancanza di pregressa esperienza rispetto a un input sensoriale. Le risposte cerebrali a stimoli nocicettivi non proverrebbero da attività cerebrali specifiche per la nocicezione bensì da attività cerebrali equamente coinvolte nel processo della salienza dell’input sensoriale nocicettivo e non nocicettivo. Parti delle strutture cerebrali, proprie di questa matrice neurale, sarebbero dedicate alla salienza dell’input, a prescindere dal fatto che l’informazione provenga dalle vie nocicettive o sia soltanto percepita come dolore. Riabilitando l’utilizzo in senso originario della body-self neuromatrix di Melzack, si rimetterebbe in gioco la dimensione psicologica, del rapporto stress-dolore e dei processi omeostatici, quella dell’adattabilità al contesto ambientale e del significato attribuito dal soggetto allo stimolo e al contesto. Disturbi da dolore idiopatico e sindromi da sensitività centrale: la sensitizzazione centrale. Negli ultimi vent’anni, sia nelle ricerca, sia nella clinica, è stato sottolineato che diverse sindromi croniche con dolore e disturbi funzionali abbiano in comune una serie di manifestazioni sintomatologiche e cliniche fondamentalmente raggruppabili in due ampie dimensioni: anormalità sensoriali associabili a disturbi dell’equilibrio vegetativo-autonomico, dell'’attività motoria viscerale, delle funzioni neuroendocrine e del sonno e anormalità affettive associabili alle alterazioni dell'’umore, all’'aumento dell’'ansia, della paura, dell’'angoscia, delle somatizzazioni e di una minore resilienza all’impatto ambientale così come una maggiore inclinazione allo stress.68
Nomenclature come disturbo da dolore idiopatico69 così come somatizzazione, dolore psicosomatico, funzionale,70 sindrome somatico funzionale,71 sindromi medicalmente non spiegabili,72,73 postulano un continuum di condizioni mediche complesse dove il dolore rappresenta la maggiore lamentela clinica, la quale, però, appare sproporzionata a una obiettività medica. Il concetto di disturbo da dolore idiopatico69 comprende in tale dimensione condizioni come la sindrome fibromialgica, la sindrome temporo-mandibolare, le cefalee croniche, il ‘low back pain’, il dolore pelvico cronico, la cistite interstiziale, la vestibulite vulvare, il tinnitus cronico e la sindrome da colpo di frusta. Tale approccio permette una lettura capace di collegare le molteplici manifestazioni cliniche e sintomatiche di tali sindromi, altrimenti descritte come sintomi associati o comorbidità.68
Questi fenotipi clinici sono associati a fenomeni come l’amplificazione del dolore e il distress psicologico, i quali sarebbero mediati dalla variabilità genetica individuale e dall'’esposizione, sia passata che presente, agli eventi ambientali.69
Secondo Yunus tali categorie non chiarirebbero abbastanza i meccanismi fisiopatologici sottesi, così come le similitudini cliniche delle sindromi in esame e, proseguendo l’'analisi critica, avanza il paradigma di “sindromi da sensitività centrale” (CSS) proponendo la “sensitizzazione centrale” (CS) come uno dei suoi meccanismi caratterizzanti.70-72
La sensitizzazione centrale, come processo di apprendimento non-associativo in cui ripetute somministrazioni di uno stimolo causano una progressiva amplificazione della risposta del SNC, darebbe ragione di fenomeni tipici come l’'allodinia, l'’iperalgesia, l’'incremento del campo ricettivo e l'’abbassamento delle soglie del dolore e il prolungato firing neuronale e la sensazione di dolore che permangono per molto tempo dopo un stimolo-insulto.73
L’autore comprende nelle sindromi da sensitività centrale la sindrome fibromialgica, la sindrome da fatica cronica, la sindrome dell’intestino irritabile, le cefalee tensive, l’emicrania, i disturbi temporomandibolari, la sindrome del dolore miofasciale, la sindrome delle gambe senza riposo, la sensibilità chimica multipla, la dismenorrea primaria, la cistite interstiziale, il disturbo post-traumatico da stress, sarebbero, a vario livello, caratterizzate dalla presenza della CS. Cause e concause della CSS sarebbero la co-occorrenza di alcuni polimorfismi genetici, una iperreattività del sistema ortosimpatico o una ipoattività del parasimpatico, una disfunzione nell’'asse ipotalamo-ipofisi-surrene con ipocortisolemia associata, fattori psicologici, stress, infezioni, infiammazioni, traumi, disturbi del sonno e fattori ambientali percepiti intrusivamente.70

Conclusioni: il futuro degli studi sul dolore
Dal punto di vista dell'’evoluzione delle teorie sul dolore oggi le cose sono molto diverse rispetto ai primi approcci scientifici. Il SNC non è più considerato un recipiente passivo delle afferenze nocicettive provenienti dalla periferia bensì un complesso network neurale che processa e modula le informazioni. Come è stato argomentato, le informazioni nocicettive non sono più viste come la condizione necessaria e sufficiente affinché si esperisca dolore, soprattutto nel dolore cronico. Infine, non sembrerebbe esistere un centro per il dolore cerebrale, piuttosto molteplici reti neuronali integrate in una neuromatrice che, sinergicamente, producono l’'esperienza del dolore. 
Melzack39 sostiene che all'’inizio del Ventunesimo secolo figurano diverse ragioni per essere ottimisti riguardo il futuro della ricerca e della terapia del dolore. Anzitutto, l’'utilizzo sempre più evoluto delle tecniche di neuroimagingconfermerebbe sempre più la presenza di un network neurale complesso e aspecifico come generatore di dolore caratterizzato da una moltitudine di
input e output. Queste scoperte stanno inoltre indirizzando la ricerca verso l’integrazione dei fenomeni neuro-endocrino-immunitari, in quanto finalizzati alla difesa della omeostasi dopo il distress associato a traumi e patologie. In secondo luogo, lo studio dei meccanismi modulatori sovraspinali e spinali potrebbe ulteriormente integrare le strategie modulatorie top-down con le conoscenze provenienti dal campo dell'evoluzione filogenetica e ontogenetica cerebrale.
Infine, la conoscenza della genetica dello sviluppo dell’'encefalo sta rapidamente aumentando accanto alla crescente moltitudine di componenti del DNA identificati e associati al dolore. L'’inevitabile convergenza di questi approcci verso ulteriori conoscenze circa le funzionalità encefaliche, secondo l’'autore, guiderà auspicabilmente al sollievo del dolore e della sofferenza delle persone. Ormai è palese la necessità di un approccio multidisciplinare e critico per il futuro degli studi sul dolore. Sappiamo ancora molto poco sul dolore cronico, il quale non sarebbe più un campanello di allarme o un sintomo diretto, bensì un fenomeno autoreferenziale, che si è emancipato dalle concause sottostanti, divenendo esso stesso una patologia.
Il concetto di “sofferenza”, a questo punto, rappresenterebbe un aspettoimprescindibile sia per la ricerca sia per la clinica. Ricongiungendo la dimensione psicologica a quella sensoriale-nocicettiva, gli attuali paradigmi del dolore conferiscono piena dignità alla sofferenza e al vissuto soggettivo.
Si rende perciò necessaria l’implementazione nell’odierno paradigma del dolore di diversi costrutti psicologici capaci di analizzare il vissuto relazionale e affettivo, le emozioni e gli stili di coping del paziente con dolore cronico. A riprova di ciò, la clinica del dolore insegna che “l'abolizione della sola componente nocicettiva potrebbe non essere sufficiente a far dire al paziente che non ha più dolore. Egli continuerà a lamentarsi, e alla domanda riduttiva del curante, focalizzata sulla scomparsa del sintomo dolore, risponderà di esserne ancora affetto, essendo fusi, nella mente del malato, il concetto di dolore sintomo e dolore malattia (sofferenza). Il dolore diviene in questo caso una modalità comunicativa di richiesta d'’affetto”.8


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Pubblicato il 22 settembre 2013

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