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Articolo originale

La diagnosi differenziale del dolore sessuale nella donna
Differential diagnosis of sexual pain in women
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Anna Ghizzani, Giancarlo Carli
Dipartimento di Biologia Molecolare, Dipartimento di Scienze Mediche,
Chirurgiche e Neuroscienze
Università degli Studi di Siena
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Riassunto  La dispareunia, dolore che si presenta in risposta al rapporto o al tentativo di rapporto sessuale è un’entità clinica che riconosce cause di natura molteplice. Può essere dovuta a cause organiche o conseguenti a disturbi funzionali quali la Sindrome del Desiderio Funzionale Ipoattivo (HSDD), il vaginismo e vulvodinia provocata (PVD). Per la diagnosi dei disturbi funzionali, la raccolta dei dati anamnestici è fondamentale. Per la diagnosi di PVD è importante che il ginecologo abbia esperienza di pazienti con sindromi di dolore cronico diffuso a eziologia sconosciuta, quali la fibromialgia, perché queste sindromi sono spesso associate. Nella PVD è presente iperalgesia locale e diffusa associata a meccanismi di sensitizzazione centrale. Anche se nella PVD i segni locali si limitano a lieve eritema ed edema, ci sono evidenze che suggeriscono meccanismi locali di natura neuropatica.
Summary  Dyspareunia, a pain that occurs in response to an attempted vaginal entry or to a sexual intercourse, is a clinical entity that recognizes multifactorial etiology. It may be due to organic diseases or to functional disorders such as Hypoactive Syndrome Desire Disease (HSDD), vaginismus and provoked vulvodynia (PVD). A full history is fundamental for the diagnosis of functional syndromes. For PVD diagnosis, the gynaecologist must also have experience of syndromes of chronic widespread pain of unknown etiology such as fibromyalgia since these syndromes are frequently associated. In PVD local and diffuse hyperalgesia is associated with mechanisms of central sensitization. In PVD there is evidence suggesting local mechanisms of neuropathic nature, although local symptoms consist only in light erythema and oedema.
Parole chiave  Dispareunia, vulvodinia, fibromialgia, dolore neuropatico, diagnosi differenziale
Key words  Dyspareunia, vulvodynia, fibromyalgia, neuropathic pain, differential diagnosis

Introduzione
 
La dispareunia, dolore genitale che si presenta in risposta al rapporto o al tentativo di un rapporto sessuale, è un’entità clinica che riconosce cause di varia natura che è necessario individuare con esattezza.1 Quando la dispareunia non è associata ad apprezzabili alterazioni genitali esteriori, sono le caratteristiche del dolore che ci guidano verso la diagnosi differenziale tra le varie possibili eziologie, diagnosi che, come sempre in medicina, è fondamentale per istituire il trattamento appropriato. Il dolore scatenato dal tentativo di penetrazione sessuale è talvolta così intenso da impedire del tutto il rapporto oppure da durare per ore o per giorni se questo avviene, ma l’intensità e la durata dei sintomi sono indipendenti dall’eziologia che può essere ginecologica, dermatologica, sessuologica oppure sconosciuta. Le cause organiche includono flogosi, dermatiti, dermatosi, cicatrici da parto, ipotrofia da carenza estrogenica e sono evidenti all’osservazione. Al contrario, nella dispareunia dovuta a disfunzione sessuale (Sindrome del Desiderio Sessuale Ipoattivo o HSDD) oppure associata a vulvodinia provocata (PVD) a eziologia sconosciuta, non ci sono segni esteriori evidenti che possano orientare la diagnosi. Entrambe queste sindromi disfunzionali sono caratterizzate da perdita del desiderio e da problemi di coppia. è possibile distinguere la disfunzione sessuale dalla vulvodinia provocata per mezzo dell’anamnesi del dolore, della sua insorgenza e della sua durata, suffragata dall’osservazione dei genitali esterni che è raccomandabile in alcuni casi.2

Disfunzione sessuale
 
La dispareunia come epifenomeno di una disfunzione sessuale non richiede in genere esami clinici perché un’anamnesi ben condotta fornisce tutte le informazioni necessarie alla diagnosi.
 
Tra le disfunzioni, la responsabilità maggiore va al Disturbo del Desiderio Sessuale Ipoattivo (HSDD) che è definito dal DSM-IV3 come la riduzione (o la mancanza) di fantasie sessuali e di desiderio per l’attività sessuale ed è causato da qualunque situazione generi un disagio emozionale importante come la presenza di conflitti nella coppia; in altri casi è secondario a malattie organiche gravi che alterano la qualità della vita della paziente o di un suo familiare prossimo, oppure a lutti, traumi o eventi negativi come la perdita del lavoro.
 
In altri casi alla base del HSDD si trova un disagio intrapsichico verso la sessualità in generale o verso alcuni comportamenti sessuali specifici oppure verso la relazione intima con l’altro sesso o ancora verso l’immagine di sé come persona competente sessualmente.4
 
 
La perdita del desiderio inibisce la risposta allo stimolo erotico che è responsabile della lubrificazione fisiologica delle pareti vaginali e del cambiamento di stato dei genitali interni dovuto all’allungamento delle fibre muscolari vaginali (fenomeno descritto con il termine “ballooning”). I genitali femminili non sono pronti ad accogliere il pene se la donna ha difficoltà a eccitarsi sessualmente e il rapporto risulta doloroso.5 Ricordiamo che la perdita del desiderio sessuale può essere la prima manifestazione dell’anedonia che accompagna la depressione.

Vaginismo
Il vaginismo è una disfunzione sessuale la cui manifestazione clinica è diversa sia dal quadro clinico di HSDD che da quello di PVD; ne parliamo brevemente perché spesso viene elencatotra le sindromi di dolore sessuale e vogliamo presentare alcuni elementi che facilitino la diagnosi differenziale. Il disturbo è definito dal DSM-IV come spasmo involontario (non secondario a cause organiche) della muscolatura del terzo esterno della vagina che interferisce con il rapporto. Alla difficoltà sessuale è inevitabile che seguano mortificazione e difficoltà relazionali ma è importante sottolineare che il disturbo non provoca dolore a meno che la penetrazione non venga forzata.

Vulvodinia provocata (PDV)
 
Il dolore sessuale così detto “essenziale” non è causato da vaginismo, né da mancata lubrificazione, né da un disturbo psichiatrico, né da una disfunzione sessuale e neppure dall’effetto collaterale di un farmaco o di una malattia organica, perciò lo specialista è chiamato a fare una diagnosi di esclusione. Il DSM-IV, in tutti i casi sopra-menzionati, raccomanda di trattare la patologia primitiva e considerare la dispareunia come parte del corredo dei sintomi. Per la diagnosi differenziale di dispareunia essenziale il medico deve conoscere le sindromi di dolore cronico diffuso a eziologia sconosciuta, come la fibromialgia, di cui il dolore sessuale può rappresentare una componente. Friedrich6 ha descritto per primo la sindrome di dolore sessuale nel 1987 chiamandola Sindrome Vulvo Vestibolare (VVS) che attualmente si preferisce chiamare Vestibolodinia Provocata (PVD) per sottolinearne la natura reattiva e non flogistica.7 Le caratteristiche individuate da Friedrich e ripetutamente confermate sono: modesto eritema e modesto edema localizzati all’ostio vestibolare accompagnati da dolore urente in risposta a un lieve stimolo pressorio che in donne sane è percepito come innocuo. Spesso, anche se non sempre, con la visita bimanuale si apprezza l’ipertono dei muscoli del pavimento pelvico, cioè il muscolo pubo-coccigeo, ramo del muscolo elevatore dell’ano, che accompagna il corteo dei sintomi descritti sopra.
 
La PVD porta molte limitazioni nella vita di una paziente, perché oltre al sesso ci sono altri comportamenti, del tutto banali per le donne “normali”, che scatenano l’iperreattività dell’ostio vaginale, quali lo stare seduta per un certo tempo, andare in bicicletta, camminare a lungo e indossare vestiti attillati come i comunissimi blue jeans o indumenti intimi che non siano bianchi e di cotone.8 La limitazione maggiore è quella imposta alla vita intima perché il dolore rende insopportabile il rapporto e crea distanza emotiva con il partner che si sente respinto, non amato e perfino responsabile di una reazione che gli è incomprensibile, che la sua compagna non sa spiegare e che può essere difficile da diagnosticare anche per il medico.9 La PVD insorge in modo quanto mai vario: può essere al primo rapporto, dopo anni di vita sessuale normale, durante una gravidanza o dopo la menopausa ma ci sono pazienti che hanno avuto dolore “lì” fin da piccole.

Iperreattività mucosale
 
La diagnosi di PVD si ottiene della raccolta corretta dei dati anamnestici che sono l’unico strumento indispensabile a questo scopo. Il Q-tip è un semplice test che si è dimostrato utile, non per la diagnosi, ma per valutare il grado di iperreattività mucosale10 che guida la scelta delle prescrizioni farmacologiche e comportamentali. Il test si effettua applicando un cotton fioc in vari punti dell’ostio vestibolare con una pressione leggera e costante mentre la paziente valuta l’intensità del dolore provocato. Nel nostro laboratorio somministriamo il test alle pazienti PVD all’inizio del trattamento stimolando con una leggera pressione costante il vestibolo ai punti 2, 4, 6, 8, 10 dell’orologio per 5 secondi. Le pazienti valutano l’intensità della loro reazione mucosale su una scala VAS 0-5. Il test è stato effettuato anche in un gruppo di volontarie sane per calibrare il metodo nel nostro laboratorio e confrontarlo con esperienze di altri autori.11-14
 
Alcuni sperimentatori attualmente studiano invece la soglia del dolore con i (peli) filamenti di von Frey, cioè con stimoli pressori puntiformi, che sono certamente calibrati nell’intensità ma poco simili allo stimolo pressorio del coito.
 
Il vantaggio del metodo del cotton floc consiste nel produrre dolore solo nei siti allodinici mentre il metodo von Frey, che si propone di valutare la soglia del dolore nei cinque siti standard, richiede molto più tempo ed è ovviamente più fastidioso.
 
Anche se l’eziopatologia della PVD viene considerata ignota, studi recenti suggeriscono un contributo importante da parte di meccanismi neuropatici periferici.15,16 Reperti istologici e istochimici in pazienti affette da PVD indicano infatti cambiamenti strutturali dell’innervazione vulvare con sprouting tra le cellule epiteliali, aumento delle terminazioni nervose intraepiteliali17,18 e aumento delle afferenze papillari TRPV1.19 L’allodinia vulvare prodotta da stimoli meccanici e termici (caldo e freddo) è probabilmente associata a sensitizzazione locale periferica sia dei recettori polimodali C normalmente meccano-sensibili che dei meccano-insensibili.20,21
 
è interessante ricordare che una simile iper-innervazione, associata a prolungata allodinia, è stata descritta in un modello animale di allodinia nelle topoline sottoposte a ripetute infezioni fungali vulvovaginali sperimentali.22
 
In conclusione, poiché questi meccanismi periferici sono associati sia alla vulvodinia che alla esaltata sommazione temporale a stimoli pressori,23 è stato suggerito il coinvolgimentoanche di meccanismi di sensitizzazione centrale nella patogenesi della vulvodinia.24 L’ipotesi di una sensitizzazione centrale è avvalorata dal reperto di abbassamento diffuso delle soglie dolorifiche meccaniche e termiche.20,21,23,25
 
Questa iperalgesia diffusa, comunemente associata alla PVD, deve essere ricercata soprattutto per la diagnosi differenziale di altre patologie che vengono descritte come “Sindromi da sensitizzazione centrale” (Yunus) e per la determinazione di comorbidità della PVD con queste patologie.

Diagnosi differenziale e comorbidità
Se teniamo a mente la sequenza temporale in cui i vari aspetti del disagio sessuale si presentano appare facile, addirittura intuitivo, distinguerli: nel vaginismo il corteo dei sintomi è causato dall’ostacolo fisico, nell’HSDD dalla perdita del desiderio e nella PVD dalla dispareunia.
 
Le sindromi di dolore cronico a eziologia sconosciuta, sia diffuso che localizzato, tendono ad associarsi in uno stesso paziente. Per questo motivo le pazienti fibromialgiche devono essere valutate attentamente perché potrebbero essere portatrici di altre sindromi, spesso identificate come “Sindromi da Sensitizzazione Centrale”,26 quali colon irritabile (IBS), cistite interstiziale (IC), dolore temporo-mandibolare (TMD) e fatica cronica (CFS); al momento si hanno meno dati sull’associazione con la PVD che è stata descritta recentemente e attualmente è forse ancora poco conosciuta. è possibile che il dolore cronico diffuso che coinvolge tutto il corpo possa mascherare il quadro meno pervasivo della PVD.
Al Laboratorio di Psicofisica del Dolore dell’Università di Siena stiamo conducendo uno studio sull’associazione tra FM e PVD che dimostra come circa un terzo delle donne fibromialgiche riferisce chiari sintomi di PVD che fino a quel momento non erano stati riferiti perché considerati un epifenomeno della FM. Va sottolineato che, anche se le donne non erano consapevoli della presenza di PVD associata alla fibromialgia, la sua diagnosi di malattia associata e il conseguente trattamento sono importanti perché permettono il recupero funzionale dell’attività sessuale, la diminuzione della gravità dei sintomi e il miglioramento della qualità della vita.
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