Rassegna clinica - Pathos

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Rassegna clinica

                       Neuroplastica secondo Racz: quale ruolo oggi                         
Neuroplasty by Racz procedure: the role today
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Luigi Alfonso Parigi, Daniela Clerici, Patrizia Spina, 
Allegra Cionini Ciardi,  Giacomo Defilippis
Ospedale Martini. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica, A.S.L. Torino 1
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Riassunto Gli autori descrivono la storia e la tecnica di terapia per affrontare e controllare il dolore lombare e il dolore radicolare dovuti alla presenza di tessuto fibrotico e/o di aderenze.Tale tecnica, la periduroscopia, si è dimostrata sinora l’unica in grado di fornire sia una valutazione diagnostica sia un’utilità operativa. Viene riportata l’efficacia di tale tecnica e i limiti che ad oggi ha la neuroplastica secondo Racz.                
Summary The authors describe the history and the therapeutic technique to tackle and control lumbar pain and radicular pain due to the presence of fibrotic tissue and/or adhesions.This technique, periduroscopy, has proved so far to be the only one able to provide both a diagnostic evaluation and a surgically utility. The effectiveness of this technique and the limitations that currently present the neuroplasty by Racz procedure are reported.
Parole chiave Peridurolisi, periduroscopia, FBSS
Key words Peridurolysis; periduroscopy; FBSS             

Introduzione                  
La fibrosi peridurale viene comunemente suddivisa, sul piano strettamente eziopatogenetico, in tre gruppi:
-fibrosi peridurale postchirurgica acquisita, Failed Back Surgical Syndrome(FBSS);
-fibrosi peridurale spontanea da liberazione di proteoglicani;
-fibrosi peridurale acquisita non chirurgica.
La fibrosi peridurale acquisita non chirurgica, nella maggioranza dei casi è secondaria ad esiti di processi artrosici o di fratture a carico della colonna vertebrale oppure è secondaria alla presenza di metastasi neoplastiche della colonna.
La fibrosi peridurale postchirurgica acquisita si manifesta nella cosiddetta FBSS. Si tratta di un tessuto connettivo cicatriziale che si sviluppa nello spazio peridurale, dove rimpiazza il grasso e si distingue dall'aracnoidite fibrosa o fibrosi delle guaine e degli spazi meningei, che è una essudazione fibrinosa attorno alle radici nervose, con formazione di aderenze e di ponti di fibrina, che vengono poi conglobati dalla proliferazione di fibroblasti e dalla deposizione di collageno denso della aracnoidite adesiva, corrispondente allo stadio terminale del processo infiammatorio.
La frequenza della fibrosi peridurale nei pazienti operati di ernia del disco, soprattutto se si utilizzano tecniche non microchirurgiche è elevata e in alcune casistiche raggiunge il 40 per cento.1 L'eziologia della fibrosi non è dimostrata, essendo stati chiamati ripetutamente  in causa sia la trasformazione in fibrosi di un ematoma extra durale, ma anche la ritenzione di frammenti di materiale introdotto chirurgicamente,2 come hanno ben evidenziato alcuni gruppi di ricerca che hanno eseguito numerose indagini istologiche su campioni bioptici di tessuto cicatriziale in pazienti operati di ernia del disco.3
Questa rappresenta una possibile conseguenza di un intervento di ernia discale o di interventi neurochirurgici. Dal punto di vista epidemiologico4 si è riscontrato che circa il 40 per cento dei pazienti operati di ernia discale e di recidiva di ernia discale sviluppa una FBSS. Infatti, l'evenienza di gran lunga più frequente è rappresentata dagli esiti cicatriziali dell’intervento chirurgico. Questo può non dare alcun segno clinico della sua presenza per un tempo variabile e il paziente di conseguenza ritiene di essere guarito. Infatti, alcune volte, anche dopo anni dall’intervento chirurgico, per effetto di modificazioni che si instaurano a carico della colonna, questo tessuto anaelastico, non essendo in grado di seguire le modificazioni della colonna inizia ad esercitare una azione di tipo meccanico sulla radice. A tal punto il paziente ricomincia ad avvertire gli stessi sintomi per i quali si era sottoposto all’intervento chirurgico. Le metodiche diagnostiche quali una TAC o meglio una RMN con contrasto sveleranno la presenza di una fibrosi peridurale nei confronti della quale vi sarà la necessità di intervenire.

Descrizione
Il dolore lombare (o Low Back Pain) e il dolore di origine radicolare possono essere dovuti e successivamente sostenuti dalla presenza di tessuto fibrotico e/o di aderenze. A determinare una reazione infiammatoria con l’insorgenza di tessuto fibroso è spesso la fuoriuscita di materiale dal nucleo polposo. Inoltre a seguito di sanguinamento post-chirurgico e successivo processo di guarigione (FBSS) può formarsi tessuto cicatriziale. Sia le aderenze sia il tessuto fibrotico possono generare dolore in quanto causano irritazione della radice nervosa e/o dilatazione dei vasi venosi peridurali. Il dolore viene quindi provocato dalla trazione di una radice nervosa infiammata e congesta. Per garantire la maggior probabilità di successo nel trattamento del dolore da fibrosi peridurale è necessaria una diagnosi corretta e una adeguata selezione dei pazienti. La sintomatologia soggettiva tipica della fibrosi peridurale si basa sulla presenza di un dolore continuo alla colonna vertebrale con irradiazione agli arti sia mono quanto bilateralmente. La diagnosi clinica si basa sulla presenza di:

•-iperalgesia paravertebrale aumentata dalla estensione e rotazione del tronco e in ortostatismo;
-sciatalgia monolaterale;
-sindrome della cauda con disturbi sfinteriali;
-segni neurologici vari (iporeflessia, ipoestesia, deficit motori).

La diagnosi viene effettuata tramite la valutazione clinica, esami strumentali (TC, RMN, Peridurografia, Contrasto-grafia transforaminale). Dopo una accurata raccolta anamnestica ed esame clinico del paziente, la terapia prevede la somministrazione per via sistemica di antinfiammatori e cortisonici. Purtroppo la sintomatologia algica in questa patologia quasi mai risponde alla sola somministrazione per via sistemica. Successivamente si procede a ciclo di peridurali antalgiche selettive. Qualora entrambe le terapie non determinassero un adeguato beneficio si prevede la peridurolisi in associazione o meno con la periduroscopia operativa. L'’insuccesso di tali tecniche porta in ultima analisi alla SCS (spinal cord stimulation) ed eventualmente alla somministrazione di farmaci in infusione intratecale.

Tecnica                                                                                                
La peridurolisi con il metodo di Racz è la tecnica sino ad oggi più utilizzata per la lisi di aderenze nello spazio peridurale mediante somministrazione di farmaci. Tale tecnica non prevede una visione diretta all’interno del canale spinale (Figura 1).
La peridurolisi consiste nell’introduzione del catetere di Racz attraverso lo jatus sacrale previo campo sterile e si effettua in anestesia locale. Successivamente avviene la progressione del catetere verso l’alto sotto guida radioscopica fino a raggiungere le radici interessate dalla patologia dolorosa in trattamento.
L'iniezione del mezzo di contrasto permette di effettuare la peridurografia. Individuate le zone da trattare, si effettua la medicazione selettiva tramite una miscela di farmaci (jaluronidasi, anestetico locale, triamcinolone e, in alcuni casi, soluzione salina ipertonica) con funzione antiedemigena e antinfiammatoria.
L'inserimento e il posizionamento del catetere attraverso il tessuto fibroso eventualmente presente, unitamente all’azione dei farmaci iniettati, comportano una duplice azione meccanica e chimica che si espleta con la lisi delle aderenze. Il protocollo classico di Racz prevede l’infusione dei farmaci tramite catetere per tre giorni consecutivi, con paziente ricoverato; il nostro protocollo prevede l’infusione singola, eventualmente ripetuta dopo 1 mese. La periduroscopia nasce nel 1931 da Burman, che rimosse T11 dai cadaveri e con strumenti da artroscopia atti a visualizzare il canale spinale.5 Nel 1937 il neurochirurgo Pool utilizzò su pazienti un periduroscopio;6 e nel 1942 pubblicò una casistica di 400 pazienti trattati. La visualizzazione dirette permise, prima della TAC, di diagnosticare ernie, neuriti, inspessimenti del legamento giallo. Nonostante l’evidente successo nessun altro report venne prodotto fino al 1967. Tra gli anni Sessanta e Settanta Yoshio Ooi  sviluppò un endoscopio4 a fibre ottiche il cui vantaggio risiedeva essenzialmente nella diminuzione del diametro dello strumento e possibilità di approccio attraverso i processi spinosi. La prima applicazione clinica avviene del 19918 quando Saberski attraverso un approccio endoscopico caudale, su 10 pazienti volontari, con un flusso di soluzione fisiologica visualizzava lo spazio peridurale ed iniettava steroidi in corrispondenza delle radici sospette di essere la causa del dolore. Si ottennero così i primi risultati di procedura efficace nel trattamento delle radicolopatie.
La periduroscopia consiste invece nell’introduzione di una videoguida con canali operativi nello spazio peridurale e presenta il vantaggio di poter effettuare sia una  valutazione diagnostica, sia l’infusione mirata di farmaci sia le lisi di aderenze.
Nel 1998 Raffaeli e collaboratori9 hanno messo in evidenza i limiti dell’epiduroscopia con la sola somministrazione mirata di farmaci. Questa tecnica determina una riduzione della sintomatologia algica nel 65% dei casi per un tempo inferiore a 12 mesi. Questa limitazione è dovuta all’'impossibilità di rimuovere il tessuto fibrotico che occlude il canale o è adeso alla dura.
Nel 1999 è stata sviluppata una nuova tecnica (tecnica Raffaeli-Righetti): essa prevede l’introduzione di un catetere a palloncino (Figura 2) utilizzato per rimuovere le occlusioni fibrotiche dello spazio peridurale a cui veniva associata la risonanza quantica molecolare per lisare le aderenze a bassa temperatura.
Tale tecnica prevede, sotto controllo radioscopico e previa anestesia locale, l’introduzione attraverso lo jatus sacrale su guida metallica del dilatatore e, all’interno di questo, del video catetere. Successivamente viene effettuata un’iniezione di soluzione fisiologica a piccoli boli per favorire la visione (dose media 220 ml). L'’avanzamento a vista del video catetere permette la visualizzazione delle aree patologiche e, tramite il catetere con palloncino, la rimozione delle aree fibrotiche (Figura 3 e Figura 4). 
Successivamente, dopo isolamento dei setti fibrosi si procede alla resezione con la risonanza quantica molecolare. Come la maggior parte delle procedure invasive a livello peridurale, presenta controindicazioni:
-Emergenze chirurgiche
-Lesioni settiche
-Deficit del SNC o SNP non stabilizzate
-Pregressa chirurgia cerebrale
-Patologia vascolare cerebrale
-Coagulopatie
-Epilessia
-Impossibilità di mantenere posizione prona
-Cefalee croniche
-Stenosi spinale con o senza mielopatia
-Affezioni retiniche, glaucoma o cecità parziale
-Malattie psichiatriche                                                         

Conclusioni
Presso il nostro centro, dal 1999 al 2013 sono state effettuate 1110 peridurolisi; nella totalità dei casi si è ottenuto un beneficio correlato al quadro patologico di base, anche se transitorio. La riduzione del dolore si è verificata, dopo un mese dal trattamento, nel 70 per cento dei pazienti; la riduzione del dolore nel 50 per cento a tre mesi e la riduzione del dolore nel 30 per cento a un anno. Tali risultati sono equiparabili a quelli presenti in letteratura.
Dal giugno del 2012 il nostro centro ha iniziato a eseguire periduroscopie, e sino a dicembre del 2013 sono state effettuate 70 periduroscopie. Nonostante l’esiguo numero, i nostri risultati sono sovrapponibili a quelli della letteratura:10
- il 59 per cento dei pazienti con FBSS e il 67 per cento  dei pazienti senza patologia chirurgica ha ottenuto un miglioramento della patologia algica;
- il 56 per cento dei pazienti ha ottenuto una riduzione del dolore superiore al cinquanta per cento;
- il 48  per cento dei pazienti utilizza solo analgesici minori;
- il 67 per cento dei pazienti è tornato al lavoro;
-  il 4 per cento ha avuto complicanze.

A fronte di questi risultati, si può concludere che la lisi delle aderenze dello spazio peridurale è indicata nel trattamento della sintomatologia algica resistente a trattamenti medici o infiltrativi peridurali. Diversi studi hanno messo in evidenza che la periduroscopia è più affidabile della valutazione clinica e della RMN nel determinare il livello responsabile del dolore per cui il paziente è indagato, soprattutto in pazienti con sintomatologia algica ed EMG positiva ma con quadro RMN negativo per protrusioni discali significative o presenza di tessuto fibrotico-cicatriziale.11 La periduroscopia risulta inoltre assolutamente più sicura grazie alla visualizzazione diretta dello spazio peridurale e permette, rispetto alla RMN, di valutare la vascolarizzazione, lo stato infiammatorio, la sede del danno e la presenza di tessuto fibroso.12
Tale tecnica risulta un utile passaggio prima di giungere alla SCS o all’infusione intratecale e ha permesso nella nostra esperienza una riduzione delle precedenti tecniche. Inoltre, le evidenze scientifiche mostrano i limiti insiti nella tecnica di Racz, basata prevalentemente sulla somministrazione di farmaci. Essa infatti non consente valutazioni diagnostiche, non permette la rimozione delle aree fibrotiche e i risultati a lungo termine sono inferiori. Persistono tuttora delle limitazioni legate non tanto alla tecnica di esecuzione e i suoi rischi ma piuttosto agli elevati costi che questa tecnica prevede, anche se questi ultimi non dovrebbero influenzarne l'utilizzo.

Bibliografia
1) Altas SJ, Deyo RA et al. The Maine Lumbar Spine Study, Part II; Year outcomes of surgical and non surgical management of sciatica. Spine 1999; 21:1777-1786.
2) Green Wood JJ, Mc Guire TA. A study of the causes of failure in the herniated intervertebral disc operation. J Neurosurg 1952; 9: 15-20.                               
3) Seers K. Chronic non-malignant pain. Br J Gen Pract 1992; 42:452-453.         
4) Siddal PJ, Cousins MJ. Spine update spinal pain mechanism. Spine 1997; 22: 98-104.  
5) Lloyd R. Saberski and Sorin J. Brull. Spinal and epidural endoscopy: a historical review. Yale journal of biology and medicine 68(1995), pp 7-15.   
6) Pool JL. Direct visualization of dorsal nerve roots of cauda equina by means of myeloscope. Arch Neurol Psychiatry 1938; 39: 1308-1312.
7) OoiY, SatohY, Hirose K, Mikanagi K, Morisaki N. Myeloscopy. Acta Orthop Belg 1978; 44: 881-894.     
8) Racz GB, Holubec JT. Lysis of adhesions in the epidural space. In: Racz GB (Ed). Techniques of neurolysis. Boston; Kluwer Academic Publishers 1989.      
9) Raffaeli W, Caminiti A. L’endoscopia dello spazio epidurale-periduroscopia. Pathos 2007; Suppl 1,Vol 14.
10) Raffaeli W, Righetti D et al. Periduroscopy: general review of clinical features and development of operative models. Act Neurochir  supp 2011; 108:55-65                                                                 
11) Kitahata LM. Recent advance in epiduroscopy. J Anesth 2002; 16: 222-228.
12) Raffaeli W, Soldati E, Righetti D. Periduroscopia: ruolo nella diagnosi e terapia del dolore rachideo. ALR 2003; 12: 49-55.                     

Pubblicato il 20 giugno 2014
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