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Articolo originale

Terapia ipostimolante mediante blocchi anestetici nel dolore cranio-facciale
Hypostimulation therapy using anesthetic blocks in the craniofacial pain
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Claudio Antonio Caputi, Vincenzo Firetto
S.O.D. di Medicina del Dolore Azienda Ospedaliero-Universitaria
Ospedali Riuniti - Ancona
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Riassunto Si è valutata l’efficacia terapeutica del blocco dei nervi sovraorbitario (SN) e grande occipitale (GON) in 262 pazienti affetti da emicrania non controllata dalla terapia convenzionale. 214 pazienti (82%) hanno risposto favorevolmente al trattamento che, privo di effetti collaterali, ha mantenuto la sua efficacia per un periodo di osservazione di sei mesi. Inoltre sono stati sottoposti ad analogo trattamento 180 pazienti affetti da nevralgia trigeminale di cui 103 hanno ottenuto una remissione completa delle crisi dolorose e 45 una remissione parziale ad un followup da 6 a 12 mesi. Si auspica che tale esperienza, con un adeguato approfondimento neurofisiologico, possa rivelarsi un mezzo utile anche ad un chiarimento patogenetico.
Summary The therapeutic value of greater occipital and supraorbital nerve blokade in 262 patients with migraine, unresponsive to several combinations of pharmacological treatments, was investigated. Two-hundred-fourteen patients (82%) responded well and maintained a favorable response during the six-month period of observation. Furthermore, the same treatment has been administered to 180 patients who suffered from trigeminal neuralgia. 103 of them received a complete remission of painful attacks while 45 persons had a partial remission of the same symptoms according to a six and twelve month follow-up survey. The trigeminal nerve hypersensitization coud be interrupted by the performed procedure as the following facial trigger point suppression would suggest us. We hope that this clinical experience, together with a correct neurophysiological study, could prove be useful in clarify pathogenetic aspects.
Parole chiave Emicrania, nevralgia trigeminale, blocco anestetico del nervo occipitale, blocco anestetico del nervo sovraorbitario, CGRP
Key words Migraine, trigeminal neuralgia, occipital nerve block, supraorbital nerve block, CGRP

Introduzione
Il dolore cranio-facciale costituisce sempre un problema diagnostico talora scarsamente definibile per la sua complessità anatomica e neurofisiologica e per il significato psicologico che queste aree assumono. Pertanto risulta difficile anche l’interpretazione dei meccanismi alla base di trattamenti terapeutici che si dimostrano efficaci. Osservazioni storicamente datate, ma valide e precise, già evidenziavano un ruolo centrale dei vasi cranici e del trigemino nella patogenesi del dolore cefalico.1,2 È noto, inoltre, che fibre afferenti dalle tre radici cervicali superiori convergono sui neuroni del nucleo spinale del trigemino, nella parte superiore del midollo cervicale; perciò è possibile che un disturbo in corrispondenza di questa regione provochi dolore in territorio trigeminale.3,4 La dimostrazione, nell’uomo, di un ricco supporto di fibre contenenti sostanza P (SP) e calcitonin gene-related peptide (CGRP) nella sostanza gelatinosa del subnucleus caudalis del nucleo trigeminale e nelle lamine I e II di Rexed del livello C1 e C2 del midollo cervicale, correla con l’evidenziazione, sempre nell’uomo, dell’esistenza di una convergenza funzionale costituita da proiezioni nocicettive cervicali ai nuclei trigeminali.5-7 Osservazioni cliniche supportano l’idea che il nervo grande occipitale (GON) può costituire la struttura irritabile che, per cause diverse, genera dolore occipitale e fronto-orbitale, controllabile, con vario grado di successo, mediante blocchi anestetici e talora con interventi neurolitici.8-16

Materiali e metodi
Da tali premesse, un nostro studio prospettico sulla efficacia terapeutica del blocco ripetuto del nervo sovraorbitario (SON) combinato o meno al blocco del GON in pazienti emicranici, risultava già conclusivo di alcune incoraggianti evidenze.17 Successivamente sono stati trattati con blocchi anestetici 262 pazienti, su un totale di 531 emicranici osservati in un periodo di circa cinque anni, (64 maschi, 198 femmine; età media 43.4; min.12-max 82) di cui 230 con emicrania senza aura e 19 con emicrania con aura secondo la classificazione della ICHD-II; 13 con cefalea cervicogenica (CEH). In molti casi la patologia era presente in media da diversi anni ed insufficientemente controllata dalle terapie farmacologiche. Il blocco anestetico dei nervi SON e GON è stato eseguito mediante iniezione perinervosa di bupivacaina 0,5% a livello dei punti di repere epicranici, se risultanti dolenti alla digitopressione, monolateralmente, bilateralmente o in modo combinato in relazione alla sede del dolore, per almeno cinque giorni consecutivi. L’avvenuto blocco è stato in tutti i casi verificato dalla presenza di anestesia nei territori corrispondenti. L’efficacia del trattamento è stata valutata mensilmente fino a sei mesi per ogni paziente mediante il conteggio del numero totale di crisi di emicrania/ mese, il consumo di farmaci analgesici/mese e il Pain TotaI Index (PTI), espressione integrata dell’intensità e della durata delle crisi in un mese. I pazienti sono stati considerati responsivi al trattamento quando il PTI è diminuito di almeno il 50% dopo il primo mese di terapia. L’analisi statistica è stata effettuata mediante il test di Wilcoxon (Figura 1 e Figura 2). Per il dettaglio dei criteri di valutazione ed i metodi usati si fa riferimento a nostre precedenti pubblicazioni.17,18

Risultati
214 pazienti (82%) hanno risposto favorevolmente durante i sei mesi di osservazione. Il trattamento si è dimostrato privo di effetti collaterali ed ha anche consentito, in molti casi, la sospensione di ormai inefficaci terapie farmacologiche in atto e, in altri casi, la quasi immediata sospensione dell’abusata assunzione di sintomatici. Tale trattamento di profilassi costituisce un protocollo terapeutico che viene applicato a circa il 50% dei pazienti, affetti da vari tipi di cefalee a prevalente componente vascolare, annualmente osservati nel nostro Centro. La diretta esperienza maturata nell’ambito delle cefalee ed alcuni reports della letteratura relativi al trattamento della nevralgia trigeminale mediante il blocco anestetico delle branche nervose periferiche, ci hanno indotto a verificare l’efficacia dei blocchi anestetici dei nervi epicranici anche nel controllo delle nevralgie trigeminali.19-21 Pertanto sono stati sottoposti a ripetuti blocchi anestetici dei nervi epicranici (da 5 a 8) delle branche interessate 136 soggetti affetti da nevralgia trigeminale idiopatica e 44 da nevralgia trigeminale secondaria. 103 pazienti hanno ottenuto una remissione completa della sintomatologia (n. 39 a 6 mesi, n. 52 a 12 mesi); 45 pazienti hanno ottenuto una remissione parziale, consistente in una riduzione in intensità e frequenza delle crisi dolorose quotidiane ≥ 50% (n. 24 a 6 mesi, n. 11 a 12 mesi); 32 pazienti hanno ottenuto una insufficiente remissione delle crisi quotidiane (< al 50%) (Tabella 1). L’intensità del dolore è stata valutata mediante una scala analogica visiva da 0 a 100 mm. Alcuni pazienti hanno potuto interrompere o ridurre la terapia farmacologica in atto.

Discussioni e conclusioni
In accordo con le attuali acquisizioni sul ruolo patogenetico centrale del sistema trigemino-vascolare, noi riteniamo che la prolungata efficacia clinica del trattamento nei soggetti emicranici può ricondursi al blocco dell’infiammazione neurogena trigeminale perivascolare da parte dell’anestetico locale, mediante un meccanismo di inibizione del trasporto assonale e quindi del flusso antidromico dei mediatori del riflesso assonale quali la S P e la CGRP.5, 22-24 La mancata depolarizzazione cellulare, per effetto del blocco dei canali del sodio da parte dell’anestetico locale, inibendo il rilascio di CGRP interromperebbe la vasodilatazione e la permeabilizzazione con conseguente stravaso di peptidi, fattori locali della sensibilizzazione algogena. Si otterrebbe in tal modo la normalizzazione della soglia di risposta dei nocicettori del primo neurone sensitivo.

Analogamente la tossina botulinica, la cui somministrazione locale ha recentemente evidenziato una certa efficacia terapeutica sugli emicranici, agirebbe inibendo il rilascio di tutti i neurotrasmettitori tra cui il CGRP per effetto del blocco della fusione della vescicola sinaptica a livello della membrana cellulare.25,26 Il ricorrere delle crisi nel tempo può condurre, negli emicranici, ad un allargamento dei campi ricettivi epicranici insieme a una diminuzione della soglia nocicettiva cutanea e intracranica perivascolare e il blocco del GON può ridurre sia il dolore che l’allodinia cutanea, espressione di sensitizzazione centrale.27,28 L’intervento terapeutico, attuato mediante blocchi anestetici ripetuti, comporterebbe un durevole effetto iposensibilizzante sui nocicettori periferici “riequilibrando” la loro soglia di attivazione e arrestando l’induzione di meccanismi neuroplastici di ipersensibilizzazione centrale che potrebbero tradursi clinicamente in cronicizzazione. Il trattamento ipostimolante, anche se attuato perifericamente e senza influenzare apparentemente il “primum movens”, potrebbe interferire con la fase di formazione e trasmissione dello stimolo algico su un sistema trigeminale irritabile; inserendosi quindi in un momento centrale del meccanismo patogenetico della crisi emicranica. I dati attuali ci permettono di considerare i blocchi dei nervi epicranici una metodica efficace nel ridurre nel tempo l’intensità e la frequenza delle crisi emicraniche e, quindi, assimilabile ad un utile e conveniente trattamento di profilassi. Anche nell’ambito delle nevralgie trigeminali i blocchi anestetici si sono rivelati sicuramente vantaggiosi per indurre periodi, anche protratti, di remissione della sintomatologia con conseguente sinergia e/o riduzione della terapia farmacologica, in taluni casi poco tollerata, e ridurre o procrastinare trattamenti neurolesivi. In tal caso essi agirebbero interrompendo, seppur temporaneamente, uno stato di ipersensibilità del nervo con conseguente soppressione delle zone trigger. Recenti osservazioni riportate in letteratura evidenzierebbero l’efficacia nel controllo del dolore da nevralgia trigeminale refrattaria sia della somministrazione di sumatriptan sia delle iniezioni di tossina botulinica tipo A.29,30 Nel primo caso è noto che l’attivazione dei recettori 5-HT1B/1D da parte del triptano inibisce il rilascio di CGRP. Pertanto anche in tal caso è ipotizzabile che il controllo del dolore è effetto della inibizione dell’infiammazione neurogenica, probabile induttore di scariche ectopiche In conclusione il controllo del dolore nell’emicrania e nella nevralgia del trigemino, patologie a patogenesi sicuramente diversa, ottenuto con farmaci e trattamenti che, seppur con meccanismi diversi, agirebbero inibendo il CGRP, evidenzia un ruolo patogenetico comune ed assolutamente centrale di tale peptide. In considerazione della semplicità di esecuzione della metodica, rivelatasi priva di effetti negativi, rapportata ai potenziali benefici, riteniamo tali dati più che incoraggianti sia dal punto di vista clinico che per la comprensione dei meccanismi patogenetici di tali patologie.31
Bibliografia
1) Ray BS, Wolf HG. Experimental studies on headache, pain sensitive structures of the head and their significance in headache. Arch Surg 1940; 41: 813.
2) Leriche R. Des migraines fronto-sus-orbitaires. Leur traitment par l’injection de novocaine autour de l’artère temporale superficielle. Progrès Méd n.11, 10 Juin 1943.
3) Stevens RT, Newman HM, Apkarian AV. The C2 nerve innervation extends from lamina I of the trigeminal n. caudalis to the spinal cervical enlargement. Presented as an abstract at the 24th annual meeting of the Society for Neuroscience, Miami Beach, Fla, November 13-18, 1994.
4) Kerr FWL. Structural relation of the trigeminal spinal tract upper cervical roots the solitary nucleus in cat. Exp. Neurol. 1961; 4: 134-148.
5) Uddman R, Tajti J, Hou M, Sundler F, Edvinsson L. Neuropeptide expression in the human trigeminal nucleus caudalis and in the cervical spinal cord C1 and C2. Cephalalgia 2002; 22: 112.
6) Piovesan EJ, Kowaca PA, Tatsui CE, Lange MC, Ribas LC, Wernck LC. Referred pain after painful stimulation of the greater occipital nerve in humans: evidence of convergence of cervical afferences on trigeminal nuclei. Cephalalgia 2001; 21: 107-109.
7) Busch V et al. Functional connectivity between trigeminal and occipital nerves reveled by occipital nerve blockade and nociceptive blink reflexes. Cephalalgia, 2005, 26; 50-55.
8) Saadah HA, Taylor FB. Sustained headache syndrome associated with tender occipital nerve zones. Headache 1987; 27: 201-205.
9) Bovim G, Sand T. Cervicogenic headache, migraine without aura and tension-type headache. Diagnostic blockade of greater occipital and supra-orbital nerves. Pain 1992; 51: 43-48.
10) Gawel MJ, Rothbart PJ. Occipital nerve block in the management of headache and cervical pain. Cephalalgia 1992; 12: 9-13.
11) Caputi CA, Firetto V, Luzi Fedeli M. Il blocco anestetico del nervo grande occipitale nelle cefalee primarie: considerazioni a proposito di quattro casi di complessa interpretazione. Confinia Cephalalgica. 1994; 1: 27-33.
12) Peres MFP, Stiles MA, Siow HC, Rozen TD, Young WB, Silberstein SD. Greater occipital nerve blockade for cluster headache. Cephalalgia 2002; 22: 520-522.
13) Bogduk N. Role of Anesthesiologic Blockade in Eadache Management. Current Pain and Headache Reports 2004, 8; 399-403.
14) Afridi SK et al. Greater occipital nerve injection in primary headache syndromes-prolonged effects from a single injection. Pain 2006; 122: 126-129.
15) Young WB et al. Greater occipital nerve and other anesthetic injections for primary headache disorders. Headache 2008; 48: 1122-1125.
16) Tobin J, Flitman S. Occipital nerve blocks: when and what to inject? Headche 2009; 49: 1521-1533.
17) Caputi CA, Firetto V. Therapeutic blockade of the grater occipital and supraorbital nerves in migraine patients. Headache. 1997; 37: 174-179.
18) Caputi CA, Firetto V. Valutazione ed interpretazione dell’efficacia terapeutica dei blocchi anestetici dei nervi epicranici in pazienti emicranici. Confinia Cephalalgica 1999; VIII, 3: 105-110.
19) Arnér S, Lindblom U, Meyerson BA, Molander C. Prolonged relief of neuralgia after regional anesthetic blocks. A call for further experimental and systematic clinical studies. Pain 1990; 43: 287-297.
20) Hyodo M, Akutagawa T, Shirofuji T, Morimoto M, Morimoto E. Peripheral branch block treatment with high concentration bupivacaine for primary trigeminal neuralgia. The Pain Clinic,1993; 6, n. 3: 187-191.
21) Goto F, Ishizaki K, Yoshikawa D, Obata H, Arii H, Terada M. The long lasting effects of peripheral nerve blocks for trigeminal neuralgia using a high concentration of tetracaine dissolved in bupivacaine. Pain 1999; 79: 101-103.
22) Bisby MA. Inhibition of axonal transport in nerves chronically treated with local anesthetics. Experimental Neurology 1975; 47: 481-489.
23) Lavoie PA. Inhibition of fast axonal transport in vitro by the local anesthetics prilocaine, mepivacaine, and bupivacaine. Can J Phisiol Pharmacol 1983; 61: 1478-1482.
24) Edvinsson L, Goadsby PJ. Neuropeptides in migraine and cluster headache. Cephalalgia 1994; 14: 320-327.
25) Durham PL et al. Regulation of Calcitonin Gene-Related Peptide Secretion from Trigeminal Nerve Cells by Botulimum Toxin Type A: Implications for Migraine Therapy. Headache 2004; 44: 35-43.
26) Caputi CA. Letters to the Editor. Headache 2004;44:837-838.
27) Burstein R, Cutrer MF, Yarnitsky D. The development of cutaneous allodynia during a migraine attack. Clinical evidence for the sequential recruitment of spinal and suparspinal nociceptive neurons in migraine. Brain. 2000; 123, 1703-1709.
28) Ashkenazi A. et al. The Effects of Greater Occiptal Nerve Block and Trigger Point Injection on Brush Allodynia and Pain in Migraine. Headache 205; 45: 350-354.
29) Kanai A et al. Subcutaneous Sumatriptan for Refractory Trigeminal Neuralgia. Headache 2006; 46: 577-582.
30) Piovesan EJ et al. An open study of botulinum-A toxin treatment of trigeminal nevralgia. Neurology 2005; 65: 1306-1308.
31) Ashkenazi A et al. Peripheral nerve blocks and trigger point injections in headache management – a systematic review and suggestions for future research. Headache 2010; 50: 943-952.

Pubblicato il 10 dicembre 2012

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