Dolore orofacciale refrattario. Trattamenti mininvasivi
Short review
Pathos 2025; 32.4. Online 2025, Dec 13
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Carmelo Costa
Responsabile Centro Spoke Terapia del Dolore
Humanitas Istituto Clinico Catanese
Emilia Lo Giudice
Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore,
Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore,
AO Umberto I, Enna
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Riassunto
Il dolore orofacciale comprende una serie di patologie variegate ed eterogenee di difficile classificazione e questo comporta difficoltà diagnostiche e conseguenti ripercussioni su terapie poco efficaci. Ha una prevalenza complessiva che arriva fino al 30 per cento nella popolazione generale. Quasi il 60 per cento è costituito dal dolore odontogeno e quindi il dolore non odontogeno rappresenta circa il 10 per cento. Il 30-40 per cento di questa popolazione è refrattaria al trattamento conservativo, prevalentemente farmacologico. Per questi pazienti le tecniche percutanee mininvasive possono rappresentare un'eccellente alternativa in considerazione della loro facile riproducibilità, bassa percentuale di complicanze ed efficacia. Riportiamo una panoramica delle tecniche più diffuse evidenziandone gli aspetti salienti e i punti controversi onde facilitarne la diffusione.
Summary
Orofacial pain encompasses a variety of different and varied pathologies that are difficult to classify. This leads to diagnostic difficulties and, consequently, ineffective treatments. It has an overall prevalence of up to 30 per cent in the general population. Odontogenic pain accounts for almost 60 per cent of cases, meaning that non-odontogenic pain accounts for around 10 per cent. Between 30 and 40 per cent of patients do not respond to conservative treatment, primarily pharmacological. For these patients, minimally invasive percutaneous techniques can be an excellent alternative due to their ease of reproduction, low rate of complications and effectiveness. This article provides an overview of the most common techniques, highlighting their salient features and controversial points, to facilitate their dissemination.
Parole chiave
Dolore orofacciale, refrattario, farmaci, tecniche mininvasive
Key words
Orofacial pain, refractory, drugs, mininvasive techniques
Introduzione
Il dolore orofacciale è costituito da un insieme eterogeneo di patologie. Il dolore può rappresentare un sintomo, come nel dolore odontogeno, o far parte di un quadro disfunzionale, come nei disturbi della muscolatura e dell'articolazione temporomandibolare, o costituire la patologia in sé (malattia-dolore), come in molte neuropatie dolorose trigeminali, o far parte di un quadro sindromico, come nel dolore persistente idiopatico facciale o nella sindrome della bocca urente.
Per questo motivo il dolore orofacciale è difficile da diagnosticare correttamente e di conseguenza trattare con successo: le molteplici classificazioni esistenti ne rappresentano la prova.
Da un punto di vista epidemiologico, si stima che la prevalenza nella popolazione adulta del dolore orofacciale oscilli tra il 16 e il 30 per cento. Di questa percentuale, meno del 60 per cento è da attribuire al dolore odontogeno. Quindi, pur considerando le difficoltà di condurre affidabili studi statistici su un campione così variegato ed eterogeneo, dal 7 al 10 per cento è da attribuire al dolore non odontogeno. In quest’ultimo gruppo, sono da considerare il dolore proveniente da disfunzioni della muscolatura temporomandibolare e dell’ATM, il dolore neuropatico e quello idiopatico.
Il dolore orofacciale refrattario al trattamento farmacologico rappresenterebbe dal 30 al 40 per cento, con una significativa presenza del 25 per cento dei pazienti che hanno
provato da 4 a 9 differenti regimi terapeutici senza ottenere alcun sollievo dal dolore. Ma questa percentuale del 30-40 per cento non si riferisce al dolore orofacciale nel suo
complesso, bensì soltanto al dolore non odontogeno, essendo quello odontogeno solitamente ben rispondente alle cure dentali e chirurgiche. E comunque, la refrattarietà deve essere intesa come mancata riduzione del dolore in seguito a trattamenti conservativi in senso lato e non solo farmacologici, come per esempio l’agopuntura, il trattamento cognitivo-
comportamentale e la mindfulness.
Nei casi refrattari si possono prendere in considerazione procedure non invasive di neuromodulazione, come la stimolazione magnetica transcranica (TMS) o la stimolazione a ultrasuoni focalizzati (FUS) o, all’opposto, procedure chirurgiche maggiori come la decompressione microvascolare in caso di conflitto neurovascolare a carico del V o del IX nervo cranico. In
questo articolo esamineremo soltanto le tecniche percutanee mininvasive che fanno parte del patrimonio culturale degli algologi.
I principali target neurologici dei trattamenti interventistici mini invasivi sono tre:
- il sistema trigemino-cervicale
- il ganglio sfenopalatino
- il nervo glossofaringeo
1) Le procedure a carico del sistema trigemino-cervicale sono le più numerose ed efficaci anche perché il nervo trigemino (V paio dei nervi cranici) innerva da un punto di vista sensitivo gran parte della faccia, con l’esclusione dell’angolo della mandibola (innervato dal nervo grande auricolare, ramo di C2-C3) e di gran parte dell’orecchio di cui il trigemino innerva solo la parte ascendente dell’elice e una parte del trago con il nervo auricolo-temporale (ramo del nervo mandibolare, terza branca trigeminale V3). Oltre all’innervazione sensitiva della faccia, il trigemino provvede anche all'innervazione dei muscoli masticatori (temporale, massetere, pterigoidei laterale e mediale) oltre al muscolo tensore del velo palatino e tensore del timpano. La radice motoria viaggia insieme alle fibre di V3 che pertanto è l’unica mista, essendo le prime due, V1 e V2 , completamente sensitive. Le tre branche afferiscono al ganglio di Gasser (equivalente anatomico del ganglio spinale e sede del primo neurone sensitivo) e proseguono poi con la radice retrogasseriana fino al ponte e al midollo allungato o bulbo. Qui si trovano dall’alto al basso, il nucleo mesencefalico, dove giungono le fibre propriocettive, il nucleo sensitivo pontino principale, al quale afferiscono le fibre della sensibilità tattile e il nucleo discendente trigeminale, a sua volta suddiviso in tre sub-nuclei (dall’alto al basso: sub-nucleo orale, interpolare e caudale).
Nel nucleo discendente trigeminale, e specialmente a livello del subnucleo caudale ha sede il secondo neurone nocicettivo. La parte estrema del nucleo discendente trigeminale prende contatto anatomico con i terminali centrali dei primi tre nervi cervicali. Da un punto di vista fisiologico, rappresenta una convergenza di stimoli nocicettivi tra la faccia e le strutture cervicali innervate dai primi tre nervi cervicali.
Su un complesso anatomico così ampio ed articolato le procedure interventistiche possono essere divise in base alla sede specifica sulla quale vengono eseguite. Così distingueremo dalla periferia al centro:
A) blocchi nervosi periferici che vengono eseguiti in sede post gangliare
B) le tecniche sul comparto trigeminale-cavo di Meckel (ganglio di Gasser e cisterna retrogasseriana ) per le neuropatie trigeminali post traumatiche ed infettive e la nevralgia trigeminale rispettivamente.
C) le procedure sui nervi occipitali ( infiltrative, neuromodulatorie e neurostimolanti )
D) posizionamento di stimolatori midollari cervicali alti ( con punta tra C1/2 )
I blocchi nervosi periferici
Sono strumenti diagnostici e terapeutici affidabili per sindromi dolorose della testa e della faccia, ma anche per le cefalee intrattabili. Tra i loro vantaggi c’è la possibilità di eseguirli anche con semplici riferimenti cutanei esterni senza ricorrere all’uso di strumenti di immagine (rx grafia, TAC, ultrasuoni ). Il loro limite principale, invece, è la mancanza di condivisione tra gli operatori sulle modalità di esecuzione: tipologia, dose e volume dei farmaci e frequenza dei blocchi nervosi. Di solito una miscela di anestetici locali +/- steroidi in un volume di pochi ml (da 3 a 5 ) ogni 2-3 settimane fino alla risoluzione della sintomatologia.
Le indicazioni principali sono costituite dalle neuropatie periferiche dolorose trigeminali (PTTN) ed anche infettive come la nevralgia posterpetica trigeminale (T-PHN) a patto che non sia una forma con predominanza gangliare o retrogasseriana.
Per quanto riguarda il meccanismo d’azione, ovviamente non è quello che provoca l’anestesia chirurgica. Altrimenti non si spiegherebbe come una puntura di pochi millilitri di anestetico locale possa indurre una analgesia di settimane o mesi o, addirittura, definitiva. Il meccanismo più probabile è l’alterazione del processo nocicettivo lungo alcune vie di trasmissione come il complesso trigemino-cervicale, per esempio. La percentuale di successo di questi blocchi nel dolore orofacciale refrattario oscilla tra il 55% e l’84% a seconda del tipo di nevralgia e della sua localizzazione con migliori risultati nelle nevralgie/neuropatie ben definite e i peggiori nel dolore persistente idiopatico facciale (PIFP).
Nei casi più complessi e refrattari di neuropatie trigeminali posterpetiche, traumatiche o idiopatiche si può ricorrere all’impianto di elettrocateteri sottocutanei per la stimolazione dei nervi sovra e infraorbitario. La loro percentuale di successo nel ridurre il dolore di almeno il 50 per cento è di circa il 70-80 per cento, anche se mancano studi controllati randomizzati.
Le complicanze (erosione cutanea, infezione e migrazione degli elettrodi) possono accadere fino al 30 per cento dei casi, ma di solito sono ben gestibili.
Le complicanze (erosione cutanea, infezione e migrazione degli elettrodi) possono accadere fino al 30 per cento dei casi, ma di solito sono ben gestibili.
Le tecniche sul comparto trigeminale (ganglio di Gasser e cisterna retrogasseriana)
Anche se non esiste accordo tra i vari operatori, è ormai abbastanza ben stabilito che la nevralgia trigeminale viene molto ben trattata dalla radiofrequenza continua (CRF) applicata alla cisterna trigeminale (posta alcuni millimetri posteriormente al ganglio di Gasser) nella quale sono immerse ancora separate anatomicamente e funzionalmente le tre radici trigeminali.
Per quanto riguarda invece le neuropatie trigeminali, sia post traumatiche che post-infettive, la tecnica di elezione è la radiofrequenza pulsata (PRF).
Anche se meno efficace della CRF, sia come percentuale di riduzione del dolore che come numero di pazienti e durata del pain relief nel tempo, risulta essere sicura e praticabile nel dolore neuropatico. Esiste concordia nel giudicare i gangli (spinali e cranici) dei target eccellenti per la PRF. Ciononostante, i numerosi articoli scientifici che fanno riferimento alla neuromodulazione del ganglio di Gasser, non citano nel dettaglio alcun accorgimento finalizzato al difficile raggiungimento del suddetto ganglio con l’ago da radiofrequenza. Viene sempre descritta, come tecnica corretta, quella nella quale la parestesia sensitiva al test si sovrappone alla zona del dolore.
Il raggiungimento del ganglio di Gasser, invece, dovrebbe essere rilevato da altri segni clinici come, per esempio, una parestesia evocata in tutte e tre le branche trigeminali man mano che si aumenta il voltaggio.
Il raggiungimento del ganglio di Gasser, invece, dovrebbe essere rilevato da altri segni clinici come, per esempio, una parestesia evocata in tutte e tre le branche trigeminali man mano che si aumenta il voltaggio.
Nel caso della nevralgia trigeminale, l’iniziale sollievo del dolore va dal 70 al 100 per cento dei pazienti con scomparsa del dolore e interruzione dell’assunzione di farmaci anticonvulsivanti, e la sua tenuta nel tempo solitamente si attesta attorno ai 2-3 anni. Anche se si possono ottenere risultati molto più prolungati a patto di eseguire delle lesioni termiche più energiche.
I risultati della PRF sulle neuropatie sono meno entusiasmanti ma, considerando la refrattarietà tipica di queste sindromi dolorose al trattamento conservativo, egualmente soddisfacenti. Si stima che dal 55 all’86 per cento dei pazienti abbia una riduzione di almeno il 50 per cento del dolore per un periodo di 6-12 mesi.
Le procedure sui nervi occipitali
Il target neurologico di queste procedure è sempre il nervo grande occipitale (GON), da solo o insieme al piccolo occipitale, al terzo occipitale e al grande auricolare. Tutti questi nervi originano da C2-C3 e quindi costituiscono parte integrante del complesso trigemino-cervicale. Comunque il GON è il principale bersaglio nervoso. Costituisce la branca mediale del ramo dorsale di C2, nervo che emerge tra l’atlante e l’epistrofeo. Il GON è un ramo nervoso puramente sensitivo essendo la componente motoria trasmessa dalla branca laterale del ramo dorsale. Il GON può esser raggiunto a livello del sito profondo prima della prima curva sotto il muscolo obliquo inferiore del capo. In questo caso necessita di guida TAC e può essere eseguito il blocco anestetico steroideo. Dopo la prima curva del nervo (sito intermedio) si può eseguire l’infiltrazione con l’ausilio ecografico ma, a patto che il nervo sia ben identificato, anche con la radiofrequenza. Infine a livello del sito superficiale all’emergenza dall’aponevrosi del muscolo trapezio quando diventa sottocutaneo) all’occipite il GON può essere bloccato anche con l’ausilio di marker esterni. Comunque, si consiglia sempre l’uso dell’ecografo per migliorare la precisione, soprattutto quando si scelga la termolesione con RF. Infatti, l’infiltrazione anestetica eseguita con la tecnica “a ventaglio” riesce a sopperire alla mancata individuazione precisa del nervo.
Le indicazioni principali sono la nevralgia occipitale, la cefalea cervicogenica, l’emicrania cronica refrattaria con dolore maggiormente localizzato in sede occipitale e la cefalea a grappolo. Le procedure sul GON sono costituite dal blocco anestetico-steroideo, prima scelta per la diagnosi e il sollievo a breve termine (mediamente 3-4 settimane). L’efficacia è maggiore nelle nevralgie, soprattutto quella occipitale, e inferiore in altri dolori come il dolore persistente idiopatico facciale. In genere, la percentuale di riduzione del dolore di almeno il 50 per cento varia dal 55 al 100 per cento dei pazienti. Se il dolore recidiva dopo un tempo più breve o comunque si vuole ottenere un effetto più duraturo, si può ricorrere all’effetto neuroablativo della radiofrequenza continua, soprattutto se si tratta di nevralgia occipitale o cefalea cervicogenica quando il dolore è localizzato nella regione occipitale senza estensione
anteriore significativa ed in presenza di una eziologia traumatica. In questi casi, la riduzione del dolore si verifica in una percentuale di pazienti dal 51 all’89 per cento per una durata media di 5-6 mesi.
Nei casi resistenti sia ai blocchi che alla RF si ricorre alla stimolazione nervosa periferica (PNS) dei nervi occipitali con, ma anche senza, positività a un blocco diagnostico di prova del GON. In casi ben selezionati si raggiunge una riduzione significativa del dolore in una percentuale del 69-93 per cento dei pazienti a 3 mesi dall’impianto con mantenimento del benefico nel
lungo termine in una percentuale inferiore di pazienti.
Stimolazione midollare cervicale alta
Nei casi più complessi di dolore neuropatico trigeminale (dolore neuropatico trigeminale post-traumatico e post-infettivo, nevralgia trigeminale secondaria a sclerosi multipla, neuropatia trigeminale da deafferentazione, a patto che non si sia realizzata una completa anestesia dolorosa, eccetera) si può ricorrere al posizionamento di uno stimolatore midollare cervicale con punta a C1-2, soprattutto se altre metodiche di neuromodulazione (come la radiofrequenza pulsata del ganglio di Gasser) hanno fallito nel conseguire un pain relief di durata soddisfacente. Il substrato fisiopatologico di questa tecnica risiede sulla possibilità di stimolare elettricamente per via indiretta il nucleo discendente trigeminale che riceve afferenze nocicettive trigeminali dalla regione cranio facciale. Inoltre, giungono anche a fibre afferenti dal nervo vago e glossofaringeo, che a livello del nucleo paratrigeminale vengono integrate con quelle trigeminali, contribuendo sia alla trasmissione nocicettiva sia ai riflessi autonomici. Questa integrazione rappresenta il substrato anatomo-funzionale per la modulazione crociata del dolore e la fenomenologia del dolore riferito in ambito cranio-cervicale. Inoltre, la stimolazione delle afferenze vagali può modulare l’attività dei neuroni trigeminali con effetti inibitori o facilitatori sulla trasmissione del dolore orofacciale. La percentuale di successo nella significativa riduzione del dolore (almeno il 50 per cento) va dal 50 al 70 per cento dei pazienti, superiore al 50 per cento dopo l’impianto permanente. Il tasso di fallimento a lungo termine (perdita di efficacia o complicanze) si attesta al 25 per cento.
Le tecniche eseguite sul ganglio sfenopalatino hanno indicazioni meno numerose e meno certe rispetto a quelle eseguite sul sistema trigemino cervicale. A parte le indicazioni aneddotiche o su target anche molto distanti o per controllare patologie improbabili (lombalgia cronica, fibromialgia, asma, dolore sacro-iliaco), la migliore indicazione è la cefalea a grappolo e in generale le cefalee autonomiche trigeminali (TACs) di cui la cefalea a grappolo è la più rappresentativa. In maniera meno convincente anche il dolore persistente idiopatico facciale (PIFP) è un'indicazione di queste tecniche.
Il ganglio sfenopalatino è il più voluminoso ganglio parasimpatico al di fuori della scatola cranica. Si trova contenuto nella parte alta della fossa pterigopalatina, i cui confini sono anteriomente il seno mascellare e posteriormente il processo pterigoideo dello sfenoide. Medialmente è chiusa dalla lamina perpendicolare dell’osso palatino e superiormente si trova il seno sfenoidale. Lateralmente è aperta nella fossa infratemporale. La fossa comunica inoltre con le cavità nasali attraverso il forame naso o sfenopalatino che si trova posteriormente al
turbinato medio. Questa via di comunicazione permette ai farmaci introdotti per via nasale (di solito anestetici locali) di raggiungere il ganglio sfenopalatino.
Il nervo mascellare ( seconda branca trigeminale , V2) appena uscito dal forame rotondo si trova superiormente al GSP con il quale comunica attraverso i nervi pterigopalatini. Posteriormente, il ganglio è raggiunto dal nervo vidiano, che trasporta fibre simpatiche postgangliari e parasimpatiche pregangliari. Queste ultime fanno sinapsi dentro il GSP e proseguono fino alla mucosa nasale. Una branca viaggia insieme al nervo mascellare fino alla ghiandola lacrimale.
La cefalea a grappolo è contraddistinta da un dolore molto intenso, la cui durata è variabile dai 15’ ai 180’, localizzato unilateralmente in sede orbitaria, retrorbitaria e temporale e accompagnata da fenomeni disautonomici (arrossamento congiuntivale, lacrimazione, ptosi palpebrale , rinorrea o sensazione di naso ostruito ) e importante agitazione psicomotoria che
permette di distinguere agevolmente un attacco di cefalea a grappolo da uno emicranico, nel quale il paziente preferisce stare fermo, al buio e in silenzio. Inoltre la cefalea a grappolo è
uno dei pochi dolori facciali a prevalenza maschile. Ne esiste una forma sporadica che riguarda circa il 90 per cento dei pazienti e una forma cronica dalla prognosi peggiore e dalla maggior resistenza ai trattamenti farmacologici e invasivi nel rimanente 10 per cento.
Nella forma episodica gli attacchi si ripetono da un minimo di uno a giorni alterni fino a un massimo di otto al giorno e sono raggruppati in grappoli, da cui il nome della patologia, con ritmicità circannuale (di solito primavera e autunno) e circadiana, con risvegli del paziente dal riposo notturno. Affinché l’attacco si realizzi occorre che lo stimolo doloroso che viaggia attraverso la prima branca trigeminale attivi il sistema parasimpatico attraverso la sua connessione con il nucleo salivatorio superiore (riflesso trigemino-autonómico). Da qui partono le fibre parasimpatiche pregangliari che giungono fino al ganglio sfenopalatino facendo sinapsi al suo interno. Dal ganglio sfenopalatino partono le fibre parasimpatiche postgangliari che viaggiano insieme ai rami di V2 per raggiungere i loro target e indurre vasodilatazione, sintomi autonomici e attivazione dei terminali nervosi trigeminali. La suddetta patogenesi spiega perché il blocco anestetico e le tecniche di radiofrequenza applicate sul GSP riescono a bloccare il dolore e i sintomi disautonomici.
Si possono distinguere:
A) Tecniche intra nasali
B) Tecniche con radiofrequenza
Tecniche intranasali
Consistono nell’introduzione di anestetico locale da solo, di solito lidocaina o bupivacaina, o con steroidi nella cavità nasale per farlo giungere quanto più vicino possibile alla mucosa nasale retrostante il turbinato medio dove, coperto da uno strato di mucosa nasale, si trova il forame nasopalatino, passaggio per raggiungere il GSP posto nella parte alta della fossa
pterigopalatina. La tecnica classica prevede il ricorso all'installazione diretta con siringa o a un cotton fiocc di lunghezza adeguata, la cui punta è imbevuta di anestetico locale o crema anestetica. Quest’ultimo dispositivo ha lo svantaggio di essere doloroso nell’introduzione e poco preciso nel raggiungere il target. Inoltre la metodica dura molto giacché per favorirne
l’assorbimento bisogna lasciare in situ il cotton fiocc per 20’-30’. Per tali motivi sono stati messi in commercio degli applicatori nasali che ovviano alle difficoltà descritte. Grazie al loro calibro ridotto e alla precisione nell’inserimento, la tecnica diventa quasi indolore e molto più rapida. Qualunque sia il dispositivo impiegato, il loro uso è previsto con finalità diagnostiche, prognostiche e terapeutiche. Le finalità diagnostiche servono non tanto per fare diagnosi di una certa patologia di dolore orofacciale ma per capire se il GSP è un buon bersaglio per controllare un certo tipo di dolore.
Le finalità prognostiche devono essere intese come capacità di replicare il successo di un blocco anestetico rendendolo più duraturo con un’altra tecnica, per esempio con radiofrequenza. E infine, le finalità terapeutiche si riferiscono all’interruzione dell’attacco acuto o come terapia ponte durante un cambiamento del dosaggio dei farmaci. Infatti, dalla letteratura non si desume che la somministrazione intranasale serva per rendere meno frequenti e meno intensi gli attacchi di cefalea a grappolo. Complessivamente la percentuale di sollievo dal dolore con questa tecnica riguarda il 33 per cento dei pazienti.
Tecniche con radiofrequenza
Nei casi di cefalea a grappolo refrattari al trattamento conservativo e nei quali il blocco del GSP per via intranasale abbia dato una risposta positiva, anche solo temporanea, di riduzione del dolore durante l’attacco acuto, è giustificato ricorrere al trattamento con radiofrequenza del ganglio sfenopalatino. A differenza di quanto accade con la nevralgia trigeminale, i risultati ottenibili con la CRF o la PRF sono sovrapponibili e quindi è preferibile la più sicura PRF. La tecnica di accesso più utilizzata è quella infrazigomatica, con ago che entra a livello dell’incisura mandibolare o qualche centimetro più avanti a livello del processo condiloideo. Occorre sempre utilizzare il supporto radiologico. Quello con TAC è il più vantaggioso ma ha tutte le limitazioni delle tecniche TAC guidate: aumentata esposizioni alle radiazioni, maggior impegno di tempo e costi più alti. Per tali motivi conviene ricorrere nella routine alla guida fluoroscopica. La guida ecografica non è validata né ampiamente descritta. In ogni caso occorre ricordare che la tecnica non è di semplice esecuzione ed è bene che sia eseguita da operatori esperti in centri selezionati.
Esiste una differenza significativa nei risultati che si ottengono nella cefalea a grappolo episodica e in quella cronica. I risultati sono migliori nella prima, con percentuali del 95 per cento dei casi mentre nella cronica il range varia tra il 57 e il 70 per cento. La durata del pain relief è di mesi o di anni con possibilità di ripetere la procedura in caso di recidiva del dolore. Gli eventi avversi sono rari e generalmente lievi (parestesie transitorie, dolore locale, edema ) soprattutto nei casi in cui si usa la PRF.
Esiste una differenza significativa nei risultati che si ottengono nella cefalea a grappolo episodica e in quella cronica. I risultati sono migliori nella prima, con percentuali del 95 per cento dei casi mentre nella cronica il range varia tra il 57 e il 70 per cento. La durata del pain relief è di mesi o di anni con possibilità di ripetere la procedura in caso di recidiva del dolore. Gli eventi avversi sono rari e generalmente lievi (parestesie transitorie, dolore locale, edema ) soprattutto nei casi in cui si usa la PRF.
Le tecniche eseguite sul nervo glossofaringeo, IX paio dei nervi cranici, servono per controllare la nevralgia e le neuropatie a carico del nervo stesso.
La ICOP (International Classification of Orofacial Pain), prima edizione del 2020, distingue la nevralgia del glossofaringeo in una forma classica, che come per la nevralgia trigeminale sarebbe causata da un conflitto neurovascolare identificato da una angio-RMN, e in una secondaria causata da trauma del collo, sclerosi multipla, tumori tonsillari, tumori dell’angolo
cerebello-pontino e malformazione di Arnold-Chiari, e in una forma idiopatica nella quale non è possibile riconoscere alcuna causa.
Inoltre riconosce un dolore neuropatico glossofaringeo attribuito a cause conosciute (tumori dell’angolo cerebello-pontino, lesioni iatrogene durante procedure interventistiche ) ed uno idiopatico nel quale non è possibile riconoscere alcuna causa.
I criteri diagnostici per la nevralgia glossofaringea sono:
a) dolore localizzato nella parte posteriore della lingua, nella fossa tonsillare, nella faringe, dietro l’angolo mandibolare e/o nell’orecchio.
b) almeno 3 delle seguenti 4 caratteristiche
-attacchi parossistici ricorrenti della durata variabile da pochi secondi a 2’
-intensità severa
-lancinante, trafittivo puntorio
-scatenato dalla deglutizione, dalla tosse, dal parlare, dallo sbadiglio.
c) nessun evidente deficit neurologico
Il dolore neuropatico glossofaringeo è invece contraddistinto da un dolore di fondo continuo, o quasi continuo, urente , compressivo o disestesico con degli attacchi parossistici sovrapposti che comunque non contraddistinguono la sintomatologia. Sono presenti, a un esame neurologico accurato, dei deficit neurologici intraorali.
La nevralgia del glossofaringeo è sempre stata considerata una patologia rara, circa 100 volte meno frequente della nevralgia trigeminale, con la quale può presentarsi insieme, ma probabilmente il dato è sottostimato per un duplice motivo. Innanzitutto la somiglianza sintomatologica con la NT nei confronti della quale cambia solo la topografia del dolore ma trattandosi di territori anatomici contigui non sempre facilmente distinguibili dal racconto del paziente. Anche la patogenesi e la terapia farmacologica sono sovrapponibili. Questa somiglianza potrebbe favorire una sovradiagnosi nei confronti della meglio conosciuta NT. Inoltre sia le forme secondarie nevralgiche che quelle neuropatiche possono essere causate da patologie infiammatorie croniche e neoplastiche a carico del collo e della gola che non sono affatto rare ( tonsilliti croniche, sindromi
post tonsillectomia, esiti di procedure neuro lesive sullo stesso IX , carcinoma faringeo). Qualora la terapia farmacologica con farmaci anti convulsivanti bloccanti dei canali del Na non fosse efficace o provocasse effetti avversi non tollerabili, la tecnica interventistica più impiegata è la RF, continua o pulsata, sul nervo glossofaringeo con approccio retro-stiloideo TAC guidata. Anche se è prevista la tecnica guidata dal fluoroscopio, quella con TAC garantisce una maggiore sicurezza nel raggiungimento del target evitando il contatto con i
grossi vasi (arteria carotide e vena giugulare interna) e altri nervi vicini.
Trattandosi comunque di una metodica non scevra da potenziali e gravi complicanze e considerando la rarità della patologia, è consigliabile che nelle
forme con presentazione clinica non molto chiara, si ricorra all’esecuzione di un test diagnostico con anestetico locale.
Quindi le tecniche a carico del nervo glossofaringeo sono:
A) Blocco anestetico
B) RF del nervo a livello del processo stiloideo
Blocco anestetico del nervo glossofaringeo
Le indicazioni per questo blocco sono diagnostiche nei casi dubbi di nevralgia del glossofaringeo; terapeutiche quando il trattamento conservativo fallisce; prognostiche per predire la risposta a una successiva procedura di neurolesione con radiofrequenza. È preferibile l’approccio intraorale. Il nervo viene individuato attraverso marker esterni (porzione inferiore del pilastro tonsillare) e raggiunto con un ago sottile che permette la somministrazione appena sotto la mucosa di 2-3ml di anestetico locale.
RF del nervo a livello del processo stiloideo
È una tecnica ben studiata e replicata che solitamente viene eseguita con l’ausilio della TAC ma eventualmente anche soltanto con il fluoroscopio. Una recente variante tecnica TAC guidata (cosiddetta tripla localizzazione) consentirebbe di aumentare la percentuale di successo e ridurre la comparsa di complicanze. Con la radiofrequenza termica continua (CRF) i tassi di sollievo immediato dal dolore variano dal 78 all’87,5 per cento con mantenimento dell’efficacia a 1 anno tra il 75 e l’80 per cento con un tasso di recidiva del 13% a 12 mesi. Gli effetti avversi (disfagia, disestesie, alterazioni del gusto) sono generalmente transitori e di grado lieve.
La radiofrequenza pulsata (PRF) mostra tassi di efficacia a 6 mesi tra il 69 e l’85 per cento con un profilo di sicurezza superiore. Le complicanze gravi sono rare e la procedura è ben tollerata anche in pazienti oncologici. Studi recenti sulla PRF con alto voltaggio e lunga durata confermano un’efficacia globale dell’84,6 per cento a 6 mesi. Tuttavia, la durata del sollievo del dolore tende a essere inferiore rispetto alla CRF, con una media di 5-6 mesi nei pazienti oncologici.
Conclusioni
La percentuale di pazienti con dolore orofacciale non odontogeno refrattari al trattamento conservativo è elevata, oscillando dal 30 al 40 per cento e spesso i trattamenti farmacologici proposti causano effetti avversi poco tollerabili e che riducono la qualità di vita dei pazienti. Spesso la refrattarietà deve essere intesa in tal senso più che come mancata risposta alla terapia. Nel contempo, le tecniche mininvasive si sono molto affinate, sia grazie allo strumentario necessario per eseguirle (nuovi generatori di radiofrequenza, aghi più sottili e
più adatti grazie alle ridotte dimensioni e originali accorgimenti ) e al supporto di strumenti di immagine che come l’ecografia non sottopongono il paziente al rischio di ricevere radiazioni ionizzanti. In questa nuova ottica sarebbe auspicabile, se confermato da studi rigorosi condotti su un numero adeguato di pazienti e con controllo, che il ricorso alle suddette tecniche si
realizzasse in maniera complementare e non sequenziale rispetto al trattamento farmacologico.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che l'articolo è stato scritto in assenza di conflitto di interessi
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Published
13th December2025
Bibliografia
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