Analgesia e controllo del brivido postoperatorio
Studio retrospettivo
Pathos 2025; 32.4. Online 2025, Nov 25
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Nicola Maratea,1 Paolo Salomone 2
1 Responsabile UOSD
Coordinamento attività anestesiologiche
e Terapia del Dolore
2 Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore
Ospedale di Policoro, ASM Matera, Italy
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Riassunto
Il nefopam cloridrato è stato impiegato nella prevenzione e nel trattamento del dolore e del brivido postoperatorio in 350 pazienti sottoposti ad anestesia generale TIVA-TCI e ALR (CSE, subaracnoidea, peridurale, blocchi) per interventi di chirurgia generale, ginecologica, ortopedica e otorinolaringoiatrica. Come indice di efficacia del farmaco è stata utilizzata la scomparsa delle oscillazioni irregolari dovute al tremore sul tracciato ECG e l’osservazione clinica dell’andamento del fenomeno sul paziente. Sono stati valutati l’efficacia del trattamento, l’andamento della sintomatologia soggettiva e il rilievo degli eventuali effetti collaterali. Il nefopam cloridrato è risultato, nella nostra esperienza, dotato di efficace azione antibrivido, con scarsa incidenza di effetti collaterali. Esso assomma varie proprietà sinergiche nel dolore postoperatorio e nell’azione antibrivido, senza peraltro mostrare sinergismo con i farmaci dell’anestesia. Non sono stati osservati eventi avversi emodinamici o sedativi in tutti i pazienti trattati.
Summary
Nefopam hydrochloride was used to prevent and treat postoperative pain and shivering in 350 patients undergoing general anaesthesia (TIVA-TCI and ALR, including CSE, subarachnoid and epidural blocks) for general, gynaecological, orthopaedic and otolaryngological surgery. Disappearance of irregular oscillations due to tremor on the ECG trace, as well as clinical observation of the patient's condition, were used as indicators of the drug's efficacy. The efficacy of the treatment, the course of subjective symptoms, and the occurrence of any side effects were evaluated. In our experience, nefopam hydrochloride has proven effective in preventing shivering with minimal side effects. It exhibits various synergistic properties in the treatment of postoperative pain and shivering, without demonstrating synergy with anaesthetic drugs. No haemodynamic or sedative events were observed in any of the patients treated.
Parole chiave
Dolore, brivido postoperatorio, analgesia, nefopam
Key words
Pain, postoperative shivering, analgesia, nefopam
Introduzione
I farmaci impiegati in anestesia modificano i normali meccanismi di termoregolazione sia a livello centrale sia periferico, con conseguente notevole perdita di calore che è maggiormente accentuata quando interferiscono anche fattori come il microclima delle sale operatorie.1,2 Le tecniche di anestesia generale e periferiche inducono una vasodilatazione importante a seguito della ganglioplegia prodotta dai farmaci anestetici, ed essa, aggiunta all’eventuale esposizione di ampie superfici cutanee o viscerali, può essere responsabile della perdita di calore, come peraltro evidenziato da Lomax et al 3 e Borison et al.4 L’esigenza per l’organismo di mantenere l’omeostasi termica comporta l’innesco di meccanismi di compensazione della termodispersione, consistenti nella termogenesi la cui espressione clinica è appunto il brivido.
ll nefopam è stato sviluppato nel 1970 come farmaco antidepressivo ed è stato a lungo utilizzato nel trattamento della spasticità. Nel 1976 Gassel et al. 5 pubblicarono uno studio in cui dimostrarono le sue potenti proprietà analgesiche. Sebbene il suo meccanismo d’azione non sia ancora del tutto chiarito, questo farmaco si è dimostrato un efficace analgesico (non oppioide) ad azione centrale che inibisce il reuptake di noradrenalina, serotonina e dopamina.
E’ generalmente considerato un farmaco ben tollerato: i principali effetti collaterali sono rappresentati da nausea, vomito, secchezza delle fauci e sudorazione; effetti più seri, e molto più rari, sono rappresentati da tachicardia e confusione mentale. A differenza ai FANS non agisce sull’aggregabilità piastrinica e non dà depressione respiratoria, effetto presentato invece dagli oppioidi. In una metanalisi di Evans et al 6 ne è stato esaminato il profilo di efficacia e di sicurezza. Sono stati esaminati 9 studi clinici in cui il farmaco veniva utilizzato per via orale ed endovenosa per il trattamento del dolore conseguente a chirurgia addominale maggiore, ginecologica e ortopedica. Inoltre, diversi studi ne hanno evidenziato l'azione antibrivido non accompagnata da effetto sedativo (come avviene per la clonidina). Il brivido postoperatorio, oltre a costituire una sgradevole sensazione soggettiva durante la fase di risveglio dall’anestesia , può essere causa di complicanze anche gravi, specialmente in pazienti con riserve cardiorespiratorie limitate.7,8
Materiali e metodi
Nel corso del 2025 sono state riesaminate le cartelle cliniche di 350 pazienti con brivido postoperatorio dopo anestesia generale, ospedalizzati tra giugno 2016 e giugno 2024 nelle divisioni di Chirurgia generale, ORL, Ostetrica e Ginecologica, Ortopedica. Le anestesie generali (TIVA, TCI) o loco-regionali (subaracnoidea, epidurale, CSE) sono state condotte utilizzando:Propofol come anestetico via endovenosa
Sevofluorano come anestetico volatile
Fentanyl e remifentanyl come analgesici
Rocuronio, Cisatracurium, Mivacarium come miorilassanti
I parametri clinici considerati erano i seguenti:
stato di coscienza, fascicolazioni, trisma, contratture diffuse
e quelli strumentali:
ECG , PA incruenta e cruenta in 42 casi, SaPO2, Entropia , NMT).
Il protocollo utilizzato era il seguente:
Alla comparsa del brivido veniva somministrato per via endovenosa nefopam 0,1 mg/Kg in 30 secondi; tale dose veniva ripetuta se dopo 5 minuti non era scomparsa la crisi. Il monitoraggio era mantenuto per 10 minuti dalla fine della sintomatologia. L’analgesia post-operatoria 7,8 era assicurata dall’uso dell’associazione paracetamolo- nefopam secondo il seguente schema: paracetamolo 1 gr (10 mg/ml) preemptive analgesia e 1-2 fiale di nefopam ogni otto ore per ottenere effetto antibrivido e analgesico.9
Alla comparsa del brivido veniva somministrato per via endovenosa nefopam 0,1 mg/Kg in 30 secondi; tale dose veniva ripetuta se dopo 5 minuti non era scomparsa la crisi. Il monitoraggio era mantenuto per 10 minuti dalla fine della sintomatologia. L’analgesia post-operatoria 7,8 era assicurata dall’uso dell’associazione paracetamolo- nefopam secondo il seguente schema: paracetamolo 1 gr (10 mg/ml) preemptive analgesia e 1-2 fiale di nefopam ogni otto ore per ottenere effetto antibrivido e analgesico.9
Risultati
In 248 dei casi trattati si è avuta la completa remissione della sintomatologia clinica alla prima somministrazione entro 5 minuti; nei rimanenti 102 casi è stato necessario ricorrere alla seconda somministrazione e comunque, anche in questi casi, si è ottenuta la scomparsa del brivido in complessivi 7 minuti. La sintomatologia, che iniziava con fascicolazioni dei muscoli facciali e del collo e continuava poi con il trisma e le contratture diffuse, regrediva e alla regressione coincideva sia il recupero dell’orientamento spazio-temporale che la risposta agli stimoli verbali semplici. In due casi si è avuto vomito, peraltro regredito spontaneamente dopo somministrazione del bolo di nefopam. Il monitoraggio dell’ECG, della PA incruenta e della SaPO2 non hanno fornito dati attendibili in quanto, in alcuni casi, il brivido provocava artefatti nella rilevazione.
Discussione
Tra i farmaci utilizzati nel trattamento del brivido,10-11 molti sono gravati di considerevoli e molteplici effetti indesiderati, quali eccessiva sedazione, ipotensione, insonnia, irritabilità, mancanza di cooperazione da parte del paziente e a volte anche depressione respiratoria. Ciò, unito al possibile sinergismo con gli anestetici rende questi farmaci ben lontani dal rappresentare il farmaco “ideale” per la risoluzione del brivido post-operatorio.
Rispetto ai farmaci usati precedentemente, il nefopam cloridrato, alle dosi utilizzate nella nostra esperienza i pazienti hanno ricevuto 0,1 mg/Kg endovena di nefopam cloridrato diluito in soluzione fisiologica, brivido al risveglio sono stati trattati 0,15 mg/Kg endovena, sembra presentare due non trascurabili vantaggi: efficace azione antibrivido e scarsa incidenza di effetti collaterali
L’impiego profilattico del nefopam può essere riservato a pazienti con riserve cardiorespiratorie limitate all’età o da patologie concomitanti in cui è comunque preferibile un risveglio tranquillo e talora ritardato piuttosto che la possibile insorgenza di gravi complicanze secondarie all'involontaria e severa prova da sforzo rappresentata da un brivido intenso.12
L’impiego terapeutico è consigliabile per la prontezza d’azione del farmaco, in tutti i pazienti sottoposti ad anestesia generale (TIVA-TCI) o loco-regionale (subaracnoidea- epidurale - CSE) che sviluppano brivido, anche a costo di un modesto prolungamento della permanenza presso il reparto operatorio.
Conclusioni
La terapia multifarmacologica è la principale tecnica per la cura del dolore postoperatorio ed è importante considerare gli effetti avversi dei farmaci utilizzati.13-16 E’ importante scegliere il farmaco con un profilo rischio beneficio adeguato ai fattori di rischio..
Il nefopam cloridrato è risultato, nella nostra esperienza, dotato di efficace azione analgesica e antibrivido con scarsa incidenza di effetti collaterali. In virtù delle sue caratteristiche farmacologiche, riunisce più proprietà sinergiche nell’azione antibrivido, senza peraltro mostrare sinergismo con i farmaci dell’anestesia. La combinazione di paracetamolo e di nefopam produce analgesia efficacia con un’interazione sinergica. Prima di poter trarre conclusioni definitive sono necessari ulteriori studi clinici.
Conflitto di interessi
L'autore dichiara che l'articolo è stato scritto in assenza di conflitto di interessi
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Read Non-Commercial license
Published
25th November 2025
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