Dolore da deafferentazione
Malintesi e suo riconoscimento
nel contesto del dolore neuropatico
Short review
Pathos 2025; 32.3. Online 2025, Oct 30
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Guido Orlandini
Medicina del dolore,
Villa Ravenna (Chiavari, Ge)
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Riassunto
La dizione “dolore da deafferentazione” è stata introdotta sul finire degli anni Settanta come sinonimo di “dolore da denervazione” ed è stata ampiamente usata per indicare genericamente il dolore neuropatico anche in riferimento a situazioni come il dolore dell’arto fantasma, il dolore facciale atipico, la distrofia simpatica riflessa e molte altre, dove non era assolutamente appropriata. In realtà, perché possa avere un chiaro significato patogenetico, la dizione deve riferirsi al dolore neuropatico dovuto a una lesione del ganglio spinale o cranico e/o della radice dorsale o della corrispondente struttura dei nervi cranici.
Summary
The term ‘deafferentation pain’ was introduced in the late 1970s as a synonym for ‘denervation pain’ and has been widely used to generically refer to neuropathic pain, even in situations such as phantom limb pain, atypical facial pain, reflex sympathetic dystrophy and many others, where it was not at all appropriate. Actually, in order to have a clear pathogenetic meaning, the term must refer to neuropathic pain due to a lesion of the spinal or cranial ganglion and/or the dorsal root or the corresponding structure of the cranial nerves.
Parole chiave
Dolore da deafferentazione, dolore dell’arto fantasma, nevralgia post-herpetica
Key words
Deafferentation pain, phantom limb pain, postherpetic neuralgia
Introduzione
Ancora oggi, come “dolore da deafferentazione” si tende erroneamente a considerare il dolore neuropatico, 1-5 non con un chiaro riferimento a un tipo di danno nervoso (…che richiederebbe la faticosa definizione degli specifici meccanismi patogenetici…), ma semplicemente alla “mancanza delle afferenze”. Da questa approssimativa interpretazione deriva l’erronea deduzione che la sindrome del dolore dell’arto fantasma è dolore da deafferentazione perché mancano le afferenze dall’arto mancante e così pure la sindrome del dente fantasma e del seno fantasma ed è dolore da deafferentazione anche quello secondario alla lesione dei nervi periferici perché dalla sede distale alla lesione mancano le afferenze. In un’allucinante interpretazione, da alcuni il dolore da deafferentazione è addirittura, inspiegabilmente, inteso come “…un ombrello che copre tutte le patologie con o senza dolore incluse le situazioni neoplastiche”… 6
Analisi della letteratura
Dalla ricerca Pubmed della dizione “deafferetation pain” vediamo che essa compare in 303 pubblicazioni a partire dal 1978, quasi sempre genericamente intesa come mancanza delle afferenze conseguente ad una lesione nervosa a qualsiasi livello, dal neurone periferico a quelli centrali. Il termine dolore da deafferentazione come generica conseguenza del danno nervoso.7 è disinvoltamente riferito alla causalgia, al dolore dell’arto fantasma, alla sindrome da avulsione del plesso brachiale, alla nevralgia posterpetica, alla distrofia simpatica riflessa e all’amputazione.8-12
Considerando queste diverse associazioni, vediamo che nella causalgia (che è dovuta alla lesione di un grosso tronco nervoso periferico) si configura la neuropatia assonale ed il secondo neurone non è affatto deafferentato; nel dolore dell’arto fantasma associato alla produzione del neuroma da amputazione, il secondo neurone non è deafferentato perché vi giungono afferenze dal neuroma; nella sindrome da avulsione del plesso brachiale concomitano lesioni delle porzioni prossimali dei grossi tronchi nervosi periferici che configurano il dolore da neuropatia assonale e non comportano deafferentazione e lesioni radicolari che possono effettivamente comportarla; nella nevralgia post-herpetica che è quasi sempre considerata dolore da deafferentazione, il dolore può essere dovuto a lesioni in varie parti del nervo periferico 13 e solo quando è interessata la radice dorsale si configura realmente quel tipo di dolore neuropatico.
Sconcertante è il lavoro di Sánchez-Ledesma et al 14 in riferimento alla CRPS-I dove il dolore da deafferentazione riguarda addirittura una situazione nella quale non si ha il danno nervoso.
Anche le lesioni del midollo spinale vengono erroneamente catalogate come dolore da deafferentazione 15-17 e altrove leggiamo che il dolore facciale atipico insorto a seguito di una procedura odontoiatrica è dolore da deafferentazione, mentre in realtà va inteso come neuropatia trigeminale come, per fortuna, risulta da altri articoli. 18,19
Malintesi
Il primo malinteso riguarda il fatto che il concetto “deafferentazione” può significare “mancanza di afferenze da…” o “mancanza di afferenze a…”: è chiaro che, nella prima accezione, la situazione dell’arto fantasma comporta una deafferentazione, ma se consideriamo la “mancanza di afferenze a…” e definiamo come soggetti che non ricevono le afferenze i neuroni centrali, le afferenze vi sono perché, anche se non arrivano dalla struttura anatomica che non c’è più, vi arrivano comunque dal neuroma da amputazione e quindi non è corretto affermare che il dolore dell’arto fantasma è da deafferentazione.Abbandonando il fuorviante concetto di deafferentazione come “mancanza di afferenze da…” e accettando quello di “mancanza di afferenze a…” un tentativo di razionalizzare l’impiego di questa dizione deriva dall’osservazione di Kerr, 20 secondo la quale vi sarebbero tre lesioni che provocano la deafferentazione:
1) la lesione della radice dorsale;
2) la lesione del quadrante anterolaterale del midollo spinale;
3) la lesione del talamo e del tronco encefalico.
Tutte e tre queste lesioni comportano la “deafferentazione del neurone a monte” ma mentre nella prima la lesione è periferica (comportando la deafferentazione del secondo neurone), nelle altre due la lesione è centrale (comportando la deafferentazione, rispettivamente, del talamo e della corteccia cerebrale). Consideriamo la situazione della deafferentazione del talamo: essa, in realtà, consiste nell’eliminazione delle afferenze al nucleo Reticolo-talamico a seguito del danno del Fascio neo-spinotalamico con soppressione dell’inibizione GABA-ergica che esso esercita sui nuclei interlaminari che, a loro volta, ricevono le afferenze paleo-spinotalamiche. Questa osservazione, però, causa un ulteriore malinteso perché la cosiddetta “deafferentazione centrale” viene a coincidere con il danno dei neuroni centrali responsabile del dolore centrale, inducendo confusamente a considerare da deafferentazione anche quest’ultimo.
Un altro elemento di confusione e causa di malinteso riguarda il segnalato rischio di dolore da deafferentazione come complicanza delle procedure neurolesive.21 In realtà, questa complicanza è possibile nel caso della termorizotomia trigeminale se si esegue una lesione eccessiva che coinvolge le fibre Aβ e non se si coinvolgono soltanto le fibre Aδ e C. Nel caso di una teorica neurotomia periferica (che, in realtà, non ha nessuna indicazione clinica), quel che può verificarsi come complicanza è il dolore neuropatico da neuropatia assonale e non quello da deafferentazione. Nel caso della Cordotomia cervicale percutanea quello che può verificarsi come complicanza è un dolore centrale se la lesione del fascio spinotalamico laterale è incompleta, coinvolgendo il neo-spinotalamico ma risparmiando il paleo-spinotalamico e quindi senza una completa deafferentazione.
Tentativo di razionalizzazione
Si deve concordare con l’osservazione di Boivie 22 che sconsiglia l’uso del termine dolore da deafferentazione per indicare il dolore centrale, riservandolo al dolore da lesione nel primo neurone. Anche così, però, non si fa sufficiente chiarezza perché se la lesione del primo neurone è distale al ganglio spinale o cranico, il secondo neurone continua a ricevere afferenze provenienti dal neuroma e quindi non è deafferentato.In definitiva, se realmente vogliamo attribuire un significato patogenetico a questo termine nato semplicemente come più elegante sinonimo di “da denervazione” ed ancora oggi usato per indicare qualsiasi dolore da lesione nervosa, non si può che riferirlo specificamente alle conseguenze della lesione del primo neurone nel ganglio spinale o cranico o nella radice dorsale prossimalmente al ganglio (Figura 1), in seguito alla quale il secondo neurone è effettivamente deafferentato, secondo un concetto che ho segnalato per la prima volta nella prima edizione del libro "Semeiotica del dolore"23 e ribadito in mie pubblicazioni successive 13 e che devo considerare tacitamente accettato, dato che non mi è mai stato contestato.
Secondo questa tesi, la lesione del primo neurone nel ganglio della radice dorsale o nella radice dorsale prossimalmente al ganglio o nelle corrispondenti strutture dei nervi cranici provoca il dolore da deafferentazione che è dovuto alla privazione del secondo neurone di tutti i tipi di afferenze (Aα, Ab, Ad e C). Se la lesione coinvolge il ganglio, l’intero neurone periferico è distrutto perché viene a mancare la funzione del centro trofico rappresentato dal pirenoforo, se interessa i dendriti prossimalmente al ganglio, le fibre periferiche e il ganglio rimangono intatti ma i terminali centrali separati dal centro trofico degenerano: sia in un caso che nell’altro, il secondo neurone è deconnesso dal primo.
Assieme alla degenerazione dei terminali centrali, la lesione nervosa nel ganglio o prossimale al ganglio comporta nel secondo neurone la disinibizione, l’ipersensibilità da denervazione e l’attivazione spontanea del secondo neurone.Considerato quanto precede, l’elemento cruciale nella patogenesi del dolore da deafferentazione è la scarica spontanea epilettiforme prima a livello midollare e in seguito, forse, anche talamico 24 e corticale.25 Un altro elemento da tenere presente è che (come nel dolore da neuropatia assonale) l’attività elettrica che si produce in questo modo nel midollo spinale non è veicolata soltanto dalle vie del quadrante anterolaterale del midollo spinale (lemnisco spinale) che conducono la nocicezione normale ma, mancando l’attivazione da parte delle fibre C dell’interneurone inibitorio del SAM, anche da quest’ultimo.
Così inteso, il dolore da deafferentazione è effettivamente un tipo patogenetico di dolore neuropatico (Figura 2), con delle peculiari caratteristiche.
Va osservato che la lesione delle sole fibre C facilitatorie con conservazione delle Aβ inibitorie comporta la “deafferentazione senza dolore” mentre la lesione che coinvolge anche le Aβ comporta la “deafferentazione con dolore”. Questa considerazione è importante perché spiega il meccanismo di azione della termorizotomia trigeminale percutanea a radiofrequenza che consiste in una termolesione attuata proprio nella radice retrogasseriana e cioè nella sede dove l’interruzione delle fibre nervose causa il dolore da deafferentazione: la lesione da produrre deve assolutamente essere limitata alle fibre C, risparmiando le Aβ.
Notare che a livello spinale, per la sovrapposizione dei territori di innervazione periferica, il dolore da deafferentazione si ha solo se la lesione interessa numerose radici dorsali limitrofe e non se ne interessa una sola perché in questo caso le afferenze che provengono dai segmenti sopra e sottostanti a quello della radice dorsale danneggiata raggiungono quel livello metamerico tramite il tratto di Lissauer ed il secondo neurone non è deafferentato. Al contrario, con il coinvolgimento delle fibre Aβ si ha sempre il dolore nella deafferentazione trigeminale dato che ogni porzione della radice retrogasseriana innerva un solo territorio facciale senza sovrapposizioni.
Un’altra caratteristica del dolore da deafferentazione è l’assenza dell’allodinia 26 perché, se ci fosse, dovrebbe essere Aβ mediata, dato che non ci sono ragioni perché sia C mediata. Però, se c’è l’attività delle fibre Aβ, può esserci una parziale deafferentazione ma non il dolore da deafferentazione e se invece c’è il dolore vuol dire che non c’è l’attività delle fibre Aβ.
Conclusioni
Il termine “deafferentazione” che non compare nello storico trattato di Bonica del 1953 27 e non figura nella tassonomia della IASP 28 è entrato in uso sul finire degli anni Settanta come sinonimo di “da denervazione”, in riferimento alle conseguenze di un danno nervoso e va constatato che è singolare che un termine coniato solo per indicare una generica riduzione o assenza delle afferenze e che per il suo fascinoso e altisonante presentarsi è stato ampiamente abusato, sia come sinonimo di dolore da generico danno nervoso che purtroppo anche per indicare situazioni cliniche patogeneticamente incerte e che nulla avevano da spartire con esso, “casualmente” corrisponda realmente ad uno specifico tipo patogenetico di dolore neuropatico.
Riconoscere l’identità del dolore da deafferentazione è importante oltre che dal punto di vista della diagnosi patogenetica anche per quel che riguarda la decisione terapeutica perché, anche se il suo trattamento è lo stesso che si impiega nel dolore da neuropatia assonale, esso è diverso da quello del dolore centrale. Nel primo caso sono appropriati i farmaci che agiscono sull’attivazione del secondo neurone vale, vale a dire l’amitriptilina, la duloxetina e il baclofene e non i gabapentinoidi che, pur agendo sul secondo neurone, hanno come bersaglio il sito recettoriale α2-δ degli NMDA-recettori che non sono coinvolti. Nel secondo caso l’unica opzione terapeutica correlabile con il meccanismo patogenetico è il ripristino dell’inibizione GABA-ergica del Nucleo Reticolotalamico sul nucleo Dorsomediano per contrastarne l’attivazione da parte del fascio paleo-spinotalamico.
Conflitto di interessi
L'autore dichiara che l'articolo è stato scritto in assenza di conflitto di interessi
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Published
30th October 2025
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