Rivisitazione della SCS: stimolazione o blocco di conduzione?
Short review
Pathos 2025; 32.2. Online 2025, Sept 19
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Guido Orlandini
Medicina del dolore, Villa Ravenna (Chiavari, Ge)
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Riassunto
Come suggerisce il nome stesso, per la SCS è sempre stato fondamentale il concetto di "stimolazione", ma una serie di recenti argomentazioni ne stanno mettendo in discussione la validità. Il meccanismo di azione della SCS è stato tradizionalmente interpretato come una stimolazione delle fibre afferenti mieliniche Aβ dei cordoni posteriori, con conseguente attivazione della via discendente inibitoria nel funicolo dorsolaterale e la produzione di un effetto antalgico plurisegmentale. Inoltre, si osserva una stimolazione delle fibre Aβ che penetrano nel corno dorsale del midollo spinale, seguita da attivazione degli interneuroni inibitori della sostanza gelatinosa e un effetto sulle fibre C, sui recettori GABA-B inibitori del secondo neurone e del neurone di origine del simpatico. La HFSCS e la Burst-SCS, che non provocano parestesie, sembrano agire attraverso un meccanismo distinto, non basato sulla stimolazione delle fibre Aβ ma piuttosto sulla "inibizione" del sistema ascendente multisinaptico (SAM), con un effetto plurisegmentale sul dolore neuropatico da neuropatia assonale, del tratto di Lissauer, con un effetto sul dolore nocicettivo e del neurone di origine del simpatico, con un effetto simpaticolitico.
Summary
As the name suggests, the concept of “stimulation” has always been fundamental to SCS, but a series of recent arguments are calling its validity into question. The mechanism of action of SCS has traditionally been interpreted as stimulation of the myelinated Aβ afferent fibres of the posterior columns, resulting in activation of the descending inhibitory pathway in the dorsolateral funiculus and the production of a multisegmental analgesic effect. In addition, stimulation of Aβ fibres penetrating the dorsal horn of the spinal cord is observed, followed by activation of inhibitory interneurons in the gelatinous substance and an effect on C fibres, inhibitory GABA-B receptors in the second neuron and the sympathetic origin neuron. HFSCS and Burst-SCS, which do not cause paraesthesia, appear to act through a distinct mechanism, not based on the stimulation of Aβ fibres but rather on the “inhibition” of the ascending multisynaptic system (AMS), with a multisegmental effect on neuropathic pain from axonal neuropathy, of the Lissauer tract, with an effect on nociceptive pain and the sympathetic origin neuron, with a sympatholytic effect.
Parole chiave
SCS tradizionale, SCS ad alta frequenza, Burst-SCS
Key words
Traditional SCS, High frequence SCS, Burst SCS
Introduzione
Una rudimentale elettrostimolazione antalgica ha origini antichissime. A essa è fatto cenno in graffiti egizi del terzo millennio AC raffiguranti un pesce che sprigiona elettricità. Nel 46 DC Scribonius Largus nel Compositione medicamentorum liber scriveva che per curare la cefalea si applica una torpedine nera viva sulla parte dolente e per curare la gotta il paziente è lasciato nel bagnasciuga con una torpedine sotto i piedi finché la parte della gamba sotto il ginocchio diventa insensibile. Pur grossolanamente impiegata fin dall’antichità, fu solo quando la moderna tecnologia mise a punto gli strumenti per somministrare l’elettricità in maniera controllata e misurabile che l’elettrostimolazione del sistema nervoso cessò di essere un trattamento empirico ed ebbe una codificata applicazione clinica, aprendo la cosiddetta “era della chirurgia neuroadditiva”.
Notare che questa dizione pone decisamente l’accento su un preciso meccanismo d'azione per queste procedure: l’aggiunta di stimoli (stimolazione e inibizione indiretta) escludendo il meccanismo dell’inibizione diretta e non è un caso che, come fece osservare Long, 1 l’elettrostimolazione dei nervi periferici (PNS) e la Stimolazione del midollo spinale (SCS) furono messe a punto nella seconda metà degli anni Sessanta, appena dopo lo storico lavoro di Melzack e Wall,2 con l’enunciazione della teoria del gate control. Nonostante la teoria del gate control non sia mai stata dimostrata con certezza e lo stesso Wall nel 1973 abbia affermato che “ciò che di conclusivo e, forse, di meglio si può dire sulla pubblicazione del 1965 è che ha promosso dibattiti ed esperimenti”,3 l’impatto che ebbe nella cultura medica fu di enorme portata.
Sulla scia di questa linea di pensiero, nel 1967 Shelden 4 impiantò il primo elettrodo per stimolare il trigemino e Shealy et al 5 impiantarono i primi elettrodi per la SCS. Nel 1973 Mazars et al,6 e Hosobuchi et al 7 proposero la deep brain stimulation (DBS). L’anno seguente, Shealy 8 propose la transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) per valutare l'opportunità di impiantare gli elettrodi per la SCS (sic) e due anni dopo Burton 9 ne iniziò l’impiego come cura di per sé.
La SCS tradizionale
La SCS prevede l'impianto di elettrodi nello spazio peridurale e fu attuata per la prima volta nel 1967 da Shealy et al, 5 previa laminectomia toracica e impianto di piastre di platino suturate sulla dura madre. Nella seconda metà degli anni Sessanta, quest'intervento fu impiegato negli USA così largamente che il suo uso indiscriminato portò a risultati insoddisfacenti e al calo d'interesse per la metodica fino ai primi anni Settanta quando fu proposto l'inserimento percutaneo di elettrodi temporanei per testare i pazienti prima dell’impianto definitivo. 10,11
In seguito, la tecnica percutanea, prima usata solo per il test, fu adottata anche per l'impianto definitivo.12 Proposta in un primo tempo solo a scopo antalgico, la SCS fu poi riconosciuta capace d’interferire con diverse funzioni autonomiche ed usata per controllare la ritenzione urinaria nei paraplegici 13 l'incontinenza vescicale, le arteriopatie periferiche,14 l’angina pectoris, il fenomeno di Raynaud nella sclerodermia e infine per prevenire i danni da vasospasmo cerebrale.
In seguito, la tecnica percutanea, prima usata solo per il test, fu adottata anche per l'impianto definitivo.12 Proposta in un primo tempo solo a scopo antalgico, la SCS fu poi riconosciuta capace d’interferire con diverse funzioni autonomiche ed usata per controllare la ritenzione urinaria nei paraplegici 13 l'incontinenza vescicale, le arteriopatie periferiche,14 l’angina pectoris, il fenomeno di Raynaud nella sclerodermia e infine per prevenire i danni da vasospasmo cerebrale.
Di fatto, quel che si sa per certo è che la SCS esercita un effetto antalgico in alcuni tipi di dolore neuropatico e non nel dolore nocicettivo, un effetto autonomico-vasodilatatorio utile nel trattamento delle arteriopatie periferiche e dell’angina pectoris e, in virtù del suo effetto simpaticolitico, un importante contrasto patogenetico della CRPS.1
Di seguito, si riassumeranno le ipotesi formulate per spiegare i meccanismi di azione della SCS, vale a dire la teoria dell’attivazione delle grandi afferenze mieliniche, la teoria del blocco di conduzione e la teoria del blocco di attivazione della glia.
Teoria dell’attivazione delle grandi afferenze mieliniche
Sebbene quasi per tradizione religiosa si continui a parlarne anche a questo proposito, la teoria del gate control secondo la quale l’attivazione delle fibre Aβ eccita un neurone inibitorio che blocca le fibre C è implicata nel meccanismo di azione della SCS solo per quel che riguarda le fibre Aβ che scorrono parallele al corno dorsale del midollo spinale e attivano l’interneurone inibitorio della sostanza gelatinosa: in realtà si tratta di un effetto antalgico alquanto modesto che riguarda soltanto il dolore nocicettivo condotto dalle fibre C che è quasi irrilevante nel caso della SCS e non riguarda il più importante controllo del dolore neuropatico da neuropatia assonale.
Indipendentemente dalla teoria del gate control, la teoria dell’attivazione delle grandi afferenze mieliniche resta comunque la più condivisa fra quelle proposte. Secondo questa teoria, si ha che l’attivazione delle fibre Aβ dei cordoni posteriori del midollo spinale evoca impulsi ortodromici che, raggiunti i nuclei dei fascicoli gracile e cuneato, attivano i centri sovraspinali da cui originano le vie inibitorie discendenti nel funicolo dorsolaterale (FDL) ed impulsi antidromici che percorrono le collaterali dirette agli strati superficiali del corno dorsale del midollo spinale (Figura 1). Per entrambe le vie, le fibre Aβ attivano interneuroni inibitori del corno dorsale del midollo spinale. In particolare, le vie discendenti nel FDL attivano i recettori 5-HT inibitori del secondo neurone spiegando l’effetto antalgico nel dolore da neuropatia assonale e le collaterali dirette agli strati superficiali del corno dorsale del midollo spinale attivano, come si è detto, gli interneuroni inibitori della sostanza gelatinosa e, quel che è più rilevante, i GABA-B recettori nel secondo neurone contribuendo all’effetto antalgico nel dolore da neuropatia assonale, e i GABA-B recettori nel neurone di origine del simpatico spiegando l’effetto simpaticolitico.
Teoria del blocco di conduzione nelle fibre Ad e C
In un’epoca in cui l’effetto antalgico della SCS era unanimemente considerato secondario all’attivazione delle grandi afferenze mieliniche, Larson et al 15 rimisero in discussione la teoria. In particolare, questi autori segnalarono l'efficacia antalgica dell'elettrostimolazione della metà anteriore del midollo (Figura 2), ipotizzando che responsabile del pain relief da SCS non fosse l’attivazione dei cordoni posteriori ma il blocco di conduzione delle vie spinotalamiche. Sulla stessa linea di pensiero, impiantati elettrodi nello spazio subaracnoideo a livello C1-C2, Hoppenstein 16 ottenne il pain relief con una corrente di intensità 30 volte inferiore quando gli elettrodi erano collocati di fronte al fascio spinotalamico laterale rispetto a quando erano collocati posteriormente ed osservò che nel primo caso il pain relief era controlaterale alla sede stimolata.
A conferma delle osservazioni di Larson e di Hoppenstein, ho personalmente osservato che spesso durante l’esecuzione della Cordotomia Cervicale Percutanea il paziente riferisce la temporanea scomparsa del dolore controlaterale appena l'elettrodo è penetrato nel fascio spinotalamico laterale durante la stimolazione sensitiva a 75 Hz, ancor prima della lesione. In quegli stessi anni, Campbell e Taub 17 e Ignelzi e Nyquist 18 formalizzarono l’ipotesi che l’elettrostimolazione, più che aggiungere impulsi al nervo vi riducesse il numero di impulsi, determinando un blocco di conduzione.
A sostegno dell’ipotesi del blocco di conduzione, Campbell 19 osservò che aumentando l'intensità della stimolazione elettrica di un nervo periferico, si ha prima l'elevazione della soglia di eccitazione per gli stimoli tattili e poi per quelli nocicettivi, fino alla totale anestesia della cute. Sulla base di queste osservazioni, Campbell escluse che la neurostimolazione attivi le fibre di grosso calibro e ritenne più probabile che essa determini il blocco di conduzione in tutte le fibre nervose afferenti. Inoltre, per il maggior rapporto superficie/volume, le fibre di piccolo calibro sarebbero bloccate con una frequenza di stimolazione inferiore a quella necessaria per le fibre di calibro maggiore. Campbell definì questo fenomeno blocco di conduzione correlato alla frequenza di stimolazione e, in accordo con Adelman e Fitzhugh,20 lo ritenne dovuto all'accumulo di ioni K attorno all'assone e alla conseguente riduzione della conduttanza dei canali del Na. In pratica, la corrente che stimola il nervo entrerebbe in collisione con lo stimolo elettrico che percorre ortodromicamente le fibre nervose, bloccandolo (teoria della corrente di collisione). Infine, Campbell osservò che per curare il dolore lombosacrale, gli elettrodi possono essere collocati dietro la cauda equina anziché dietro il midollo. Dalla prima posizione è improbabile che essi attivino i cordoni posteriori ed è verosimile che essi blocchino la conduzione delle fibre nocicettive del primo neurone prima dell’ingresso nel midollo. In realtà, così espressa la teoria del blocco di conduzione spiega l’effetto antalgico dell’elettrostimolazione dei nervi periferici e della stimolazione del quadrante anterolaterale del midollo spinale o della cauda equina ma non di quella dei cordoni posteriori.
Teoria del blocco dell’attivazione della glia
Infine, alcuni anni fa è stato ipotizzato fra i meccanismi di azione della SCS anche il coinvolgimento della glia. Impiegata con frequenze fra 4-60 Hz, la SCS bloccherebbe l’attivazione della glia nel midollo spinale 21 e quindi l’attivazione patologica del secondo neurone da parte delle fibre Aβ responsabile del dolore da neuropatia assonale.22 Anche in questo caso (a meno di non ipotizzare l’azione di qualche interneurone inibitorio) non si tratterebbe di stimolazione ma di inibizione.
La SCS ad alta frequenza e la Burst-SCS: la “crisi” causata dalle nuove acquisizioni tecnologiche
Rispetto a quanto quasi fideisticamente si accettava fino a circa 15 anni fa, oggi la SCS dev’essere riesaminata alla luce delle nuove acquisizioni tecnologiche: la SCS ad alta frequenza e la Burst SCS che hanno in comune le caratteristiche di agire senza produrre le parestesie, di essere efficaci sul dolore lombare (spesso non chiaramente definito ma verosimilmente nocicettivo) e di essere di più semplice attuazione non richiedendo la collaborazione del paziente per la ricerca delle parestesie e quindi potendo essere effettuate in anestesia generale.
Tecnicamente, per il controllo del dolore lombosacrale e dell’arto inferiore si deve posizionare un doppio elettrodo ottopolare fra la VIII e la XI vertebra toracica con il primo contatto di un elettrodo a livello della limitante superiore del corpo della VIII vertebra toracica e l’ultimo contatto del secondo elettrodo a livello della limitante inferiore del corpo della XI vertebra toracica (Figura 3) e per il controllo del dolore cervicobrachiali e dell’arto superiore un doppio elettrodo ottopolare fra la C2 e C7 in corrispondenza della linea mediana, con minor rischio di perdita di efficacia per sposizionamento degli elettrodi e senza le fastidiose variazioni di intensità delle parestesie con i cambiamenti di posizione.
Resta il problema di capire se con queste nuove tecniche si esercita una “stimolazione” e una “inibizione indiretta” o si fa qualcosa di completamente diverso ed è sconcertante che anziché mettere a punto nuove tecnologie per raggiungere un obbiettivo, ci si debba porre il problema di capire quali meccanismi esse utilizzano per raggiungere lo scopo!
Per cominciare, non è chiaro se la SCS ad alta frequenza e la Burst SCS siano la stessa cosa, anche se secondo DeRidder et al 23 entrambe agiscono “modulando” (termine non esplicativo che può significare riduzione diretta dell’attività delle fibre afferenti nocicettive o aumento dell’attività delle fibre che attivano i circuiti inibitori) le vie mediali del dolore e sarebbero equivalenti: di fatto, quel che le accomuna è che non evocano le parestesie perché la bassa intensità della corrente erogata non è sufficiente per attivare le afferenze Aβ dei cordoni posteriori.
Per la maggior parte degli osservatori la SCS ad alta frequenza è più efficace della SCS convenzionale: inoltre, frequenti segnalazioni riguardano il fatto che, contrariamente alla SCS tradizionale, quella ad alta frequenza controlla il dolore lombare. 24-30
La Burst SCS (segnalata per la prima volta da DeRidder e Coll) 31 consiste in pacchetti di 5 impulsi con una frequenza di 500 Hz e un PW di 1000 μsec che vengono inviati 40 volte al secondo, cioè con intervalli che mimano la naturale tendenza alle scariche del SNC e produrrebbero l’effetto antalgico “sincronizzandosi” con esse.32,33 (Tabella 1)
Purtroppo, dall’esame della copiosissima letteratura sull’argomento, non è chiaro con quale meccanismo agiscono queste nuove tecniche e la sconfortante impressione che se ne ricava è che la cosa interessi poco (…funzionano e questo basta!). Quel poco che si può trovare nella letteratura sui meccanismi di azione, è l’osservazione che la Burst SCS agirebbe riducendo la scarica degli WDR-n nel CDMS .50, che la SCS ad alta frequenza e la Burst SCS agiscono modulando le vie mediali del dolore 34 e che l’intensità della corrente erogata per attuare la SCS ad alta frequenza è inferiore a quella necessaria per produrre l’attivazione delle grandi afferenze mieliniche e quindi evocare le parestesie ma sufficiente a indurre il blocco di conduzione nelle piccole fibre C a livello segmentale (forse nel tratto di Lissauer) cui sarebbe dovuto l’effetto antalgico.
Rivalutazione della teoria del blocco di conduzione
Per la SCS ad alta frequenza e la Burst-SCS sembra assolutamente necessario ipotizzare un meccanismo di azione diverso da quello dell’attivazione delle fibre Aβ e l’attenzione non può che rivolgersi al meccanismo del blocco di conduzione non delle fibre Aβ ma delle fibre C nelle vie centrali (Figura 4), vale a dire nel sistema ascendente multisinaptico (SAM). In sintesi, si può ritenere che, in assenza dell’attivazione delle fibre Aβ che salgono nei cordoni posteriori e quindi dell’attivazione del meccanismo inibitorio che scende nel FDL, l’effetto antalgico della SCS ad alta frequenza sia dovuto per quanto riguarda il dolore da neuropatia assonale al blocco di conduzione nel SAM, per quanto riguarda il dolore nocicettivo al blocco di conduzione nel tratto di Lissauer (con effetto segmentale) e per quanto riguarda il blocco simpatico al blocco dell’attivazione dei neuroni di origine delle fibre simpatiche (con effetto segmentale).
Conclusioni
Sulla base delle considerazioni precedenti, sembra davvero che il termine “stimolazione” vada messo in discussione. Questo termine è intuitivo quando si applica la corrente elettrica su un nervo periferico ma è anche fuorviante, perché è ben diverso se, con l’applicazione della corrente elettrica esogena, si aumenta l’attività elettrica nel nervo (cioè se ne “aumenta la conduzione” e quindi lo si “stimola”) o se la si riduce (cioè se ne “blocca la conduzione”). D’altra parte, sostituire il termine “stimolazione del nervo” con “blocco della conduzione nel nervo” implica l’accettazione di un meccanismo d'azione ben definito e, considerando per la SCS l’interruzione funzionale delle afferenze, avvicina concettualmente quest’ultima alle tecniche neurolesive con la prerogativa di agire selettivamente sul SAM e quindi di essere efficace nel dolore da neuropatia assonale e forse anche in quello da deafferentazione, sul tratto di Lissauer e, quindi, di essere efficace nel dolore nocicettivo lombare e sulle cellule di origine del simpatico, esercitando un effetto simpaticolitico diretto.
Conflitto di interessi
L'autore dichiara che l'articolo è stato scritto in assenza di conflitto di interessi
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Published
19th September 2025
Bibliografia
1. Adelman WF, Fitzhugh R. Solution of the Hodgkin-Huxley equations modified for potassium accumulation in a periaxonal space. Fed Proc 34 (1975) 1322-1329.
2. Ahmadi SA, Vesper J, Schu S, Slotty P.J. High-Frequency Spinal Cord Stimulation in Surgery-Naïve Patients-A Prospective Single-Center Study. Neuromodulation, 20 (2017) 348-353.
3. Ahmed S, Yearwood T, De Ridder D, Vanneste S. Burst and high frequency stimulation: underlying mechanism of action. Expert Rev Med Devices 2018; 15: 61-70.
4. Al-Kaisy A, Palmisani S, Smith TE, Carganillo R et al. Long-Term Improvements in Chronic Axial Low Back Pain Patients Without Previous Spinal Surgery: A Cohort Analysis of 10-kHz High-Frequency Spinal Cord Stimulation over 36 Months. Pain Med 2018;19: 1219-1226.
5. Al-Kaisy A, Palmisani S, Smith TE, Pang D et al. 10 kHz High-Frequency Spinal Cord Stimulation for Chronic Axial Low Back Pain in Patients With No History of Spinal Surgery: A Preliminary, Prospective, Open Label and Proof-of-Concept Study. Neuromodulation 2017;20: 63-70.
6. Al-Kaisy A, Van Buyten JP, Smet I, Palmisani S et al. Sustained effectiveness of 10 kHz high-frequency spinal cord stimulation for patients with chronic, low back pain: 24-month results of a prospective multicenter study. Pain Med 2014;15: 347-354.
7. Augustinsson LE, Carlsson CA, Fall M. Autonomic effects of electrostimulation. Appl Neurophysiol 1982; 45: 185-189.
8. Bocci T, De Carolis G, Paroli M, Barloscio D et al. Neurophysiological Comparison Among Tonic, High Frequency, and Burst Spinal Cord Stimulation: Novel Insights Into Spinal and Brain Mechanisms of Action. Neuromodulation 2018 21(5):480-488.
9. Burton CV. Transcutaneous electrical nerve stimulation to relieve pain. Postgrad Med 1976; 59: 105-108.
10. Cedeño DL et al. Modulation of Glia-Mediated Processes by Spinal Cord Stimulation in Animal Models of Neuropathic Pain. Front Pain Res (Lausanne) 2021; 2: 702906.
12. Cook AW, Oygar A, Baggenstos P, Pacheco S. et al. Vascular disease of extremities. Electric stimulation of spinal cord and posterior roots. NY Sate J Med 1976; 76: 366-368.
13. Deer T, Pope J, Hayek S, Narouze S et al. Neurostimulation for the treatment of axial back pain: a review of mechanisms, techniques, outcomes, and future advances. Neuromodulation 2014; 17 Suppl 2: 52-68.
14. DeRidder D et al. Burst spinal cord stimulation: toward paresthesia-free pain suppression. Neurosurgery 2010; 66: 986-90.
15. Hoppenstein R. Percutaneous implantation of chronic spinal cord electrodes for contro of intractable pain: preliminary report. Surg Neurol 1975b; 4:195-198.
16. Hosobuchi Y, Adams JE and Weinstein P.R. Preliminary percutaneous dorsal column stimulation prior to permanent implantation. J Neurosurg 1972; 37: 242-245.
17. Kilchukov M et al High-Frequency versus Low-Frequency Spinal Cord Stimulation in Treatment of Chronic Limb-Threatening Ischemia: Short-Term Results of a Randomized Trial. Stereotact Funct Neurosurg 2023; 101: 1-11.
18. Kinfe TM et al. High Frequency (10 kHz) or Burst Spinal Cord Stimulation in Failed Back Surgery Syndrome Patients With Predominant Back Pain: Preliminary Data From a Prospective Observational Study. Neuromodulation 2016; 19: 268-75.
19. Larson SJ, Sances A, Cusick J, Meyer GA and Swiontek TA. Comparison between anterior and posterior spinal implant systems. Surg Neurol 1975; 4: 180-186.
20. Larson SJ, Sances A, Riegel DH, Meyer GA et al. Neurophysilogical effects of dorsal column stimulation in man and monkey. J Neurosurg 1974; 41: 217-223.
21. Long DM. Electrical stimulation for the control of pain. Arch Surg 1977;112: 884-888.
22. Melzack R and Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science, 1965; 150: 971-978.
23. Murphy DF and Giles KE. Intractable angina pectoris: management with dorsal column stimulation (case report). Med J Aust 1987; 146: 260.
24. Pain Pract 2023 Mar;23 (3):301-312.doi: 10.1111/papr.13184. Epub 2022 Dec 8.
25. Rapcan R., Mlaka J., Venglarcik M., Vinklerova V., Gajdos M., Illes R. High-frequency - Spinal Cord Stimulation. Bratisl Lek Listy., 116 (2015) 354-356
26. Ray C.D. Electrical stimulation: new method for therapy and rehabilitation. Scand. J. Rehab. Med., 10 (1978) 65-74
27. Russo M. and VanBuyten J.P. 10-KHz High-frequency SCS therapy: a clinical summary. Pain Medicine, 16 (2014) 934-942
28. Sato K.L. et al. Spinal cord stimulation reduces mechanical hyperalgesia and glial cell activation in animals with neuropathic pain. Anesthesia and Analgesia, 118 (2014) 464-472
29. Shealy C.N., Mortimer J.T. and Reswick J. Electrical inibition of pain by stimulation of the dorsal column: preliminary clinical reports. Anesth.Analg., 46 (1967) 489
30. Shelden C.H., Pudenz R.H. and Doyle J. Electrical control of facial pain. Am. J. Surg., 114 (1967) 209-212
31. Van Havenbergh T., Vancamp T., Van Looy P., Vanneste S., De Ridder D. Spinal cord stimulation for the treatment of chronic back pain patients: 500-Hz vs. 1000-Hz burst stimulation. Neuromodulation, 18 (2015) 9-12
32. VanBuyten J.P., Al-Kaisy A., Smet I., Palmisani S., Smith T. High-frequency spinal cord stimulation for the treatment of chronic back pain patients: results of a prospective multicenter European clinical study. Neuromodulation, 16 (2013) 59-65
33. Wall P.D. Dorsal horn electrophysiology. In Iggo A. (Ed.). Handbook of sensory physiology. Vol.2. Sormatosensory System. Springer-Verlag, Berlin 1973, pp.253-270
34. Zina G., Puiatti P., Vignotto F. and Maritano M. Epidural spinal cord electrical stimulation in progressive systemic sclerosis. In Burgdorf W.H.C. and Katz S.I.(Eds.). Dermatology: Progress & Perspectives. The Proceedings of the 18th World Congress of Dermatology, New York, June 12-18, 1992, pp.447-450.