Dolore orofacciale e genere femminile - Pathos

Il dolore orofacciale è costituito da un insieme eterogeneo di patologie nelle quali il dolore si presenta come sintomo, come espressione di disfunzione muscolo-articolare, come dolore malattia o come segno di sindromi in parte idiopatiche. La sua prevalenza è elevata e riguarda il 26 per cento della popolazione adulta. Il sesso femminile è quasi sempre preponderante, con pochissime eccezioni e rappresenta un vero fattore di rischio. Viene riportato l’esempio della bocca che brucia (BMS) come paradigma di una patologia dolorosa appannaggio quasi esclusivo del sesso femminile.

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Con il termine dolore orofacciale (DOF) si intende un gruppo eterogeneo di patologie dolorose che insistono nel distretto anatomico della bocca e della faccia. Queste patologie, oltre a essere numerose, hanno una patogenesi varia e questo rende molto complessa la diagnosi differenziale. Questa varietà e complessità è ben espressa dalle numerose classificazioni internazionali che tentano di dare ordine alla materia per facilitarne la comprensione. Alcune classificazioni (IASP e ICD)  raggruppano oltre al DOF anche altre patologie dolorose mentre altre, come la ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders)1 elencano insieme il dolore orofacciale e le cefalee. In questa classificazione il dolore orofacciale viene valutato per favorire una diagnosi differenziale con le cefalee primarie e secondarie. Vi sono poi le classificazioni nelle quali il DOF viene catalogato da solo. Tra queste, l’ultima nata è la ICOP (International Classification of Orofacial Pain)2 che ha visto la luce a febbraio del 2020. A questa faremo riferimento poiché oltre ad essere abbastanza esaustiva e recente è stata redatta grazie alla collaborazione tra odontostomatologi, neurologi e algologi.

La ICOP cataloga tutte le patologie dolorose in 6 gruppi:

Dolore connesso alle patologie dei denti e delle strutture anatomiche correlate (polpa, periodonto, gengive, eccetera), nel quale il dolore è un sintomo;

Dolore miofasciale  e temporomandibolare, nel quale il dolore dipende dalla disfunzione dei muscoli e delle articolazioni.3 Pur essendo classificato in due gruppi differenti si tratta di un unico disturbo che viene etichettato come disordine della muscolatura temporomandibolare (TMD) e nel quale si possono riconoscere dolori di diversa origine e così si possono stabilire dei sottogruppi: dolore disfunzionale miofasciale che interessa i muscoli della masticazione, dolore/disfunzione da dislocamento del disco, artralgia dell’articolazione temporomandibolare (ATM). Considerati nel suo insieme i TMD sono tre volte più frequenti nelle donne rispetto agli uomini specialmente nel sottogruppo del dolore muscolare.

Per la complessità del quadro clinico che coinvolge sempre la sfera psichica ed altera i rapporti interpersonali, il TMD viene considerato un disturbo bio-psico-sociale. All’interno del multiforme quadro si riconoscono anche pazienti sofferenti di una forma di cefalea che di fatto è indistinguibile da quella tensiva ;

Dolore connesso alle malattie e lesioni dei nervi cranici costituito da patologie nevralgiche, come la nevralgia del trigemino,4 del glossofaringeo, neuropatiche come la neuropatia posterpetica o le neuropatie trigeminali dolorose post traumatiche (PTTN).5

La più conosciuta è la nevralgia trigeminale, considerata il dolore neuropatico orofacciale più frequente negli ultra cinquantenni. Ha una incidenza che varia da 4,3 a 27 casi per 100.000 abitanti per anno. Le donne sono più colpite rispetto agli uomini con un rapporto di 1,6:1. La causa delle nevralgie è la demielinizzazione a carico delle fibre A beta ed A delta che attraverso una serie complessa di interferenze periferiche e centrali, solo in parte conosciute, causa un dolore parossistico a scossa elettrica della durata di pochi secondi/minuti. Le neuropatie post traumatiche invece sono la conseguenza di un danno assonale periferico di varia origine (chirurgico, attinico, iatrogeno da neurolisi, post traumatico, in seguito a numerose procedure odontoiatriche, eccetera). Il danno può manifestarsi sia intra che extra orale e specialmente nella prima forma i deficit neurologici sono difficili a valutarsi. Anche in questo caso i pazienti sono usualmente donne.

Dolore che somiglia nella presentazione alle cefalee primarie (emicrania, cefalea tensiva, cefalee autonomiche trigeminali)6   È frequentemente mis-diagnosticato in quanto la sede del dolore nella faccia, specie nella metà bassa della faccia, confonde di molto il quadro clinico. Comunque sia la lunghezza delle crisi che i fattori associati (nausea e vomito, foto e fonofobia) sono gli stessi delle forme primarie con presentazione al capo. Quindi anche in questo caso per la forma più comune, l’emicrania episodica, il rapporto tra donne e uomini è 2:1 anche se l’epidemiologia di queste forme con presentazione esclusivamente facciale è meno chiara. Comunque, un’eccezione è rappresentata dalla cefalea a grappolo, la più frequente tra le cefalee autonomiche trigeminali ( TAC ), nella quale la prevalenza maggiore è maschile con un rapporto uomo/donna di 3:1.

Dolore orofacciale idiopatico. Quest’ultimo gruppo in effetti è costituito da malattie la cui patogenesi è, almeno in parte, neuropatica. Come la sindrome della bocca che brucia (BMS) e il dolore persistente idiopatico facciale (PIFP)7 già dolore facciale atipico. A differenza della ICHD-3, che riconosce il dolore persistente idiopatico facciale e l’odontalgia atipica come sua variante orale, la ICOP classifica anche il dolore persistente idiopatico dento alveolare (PIDAP) dando alla forma intraorale una dignità nosologica. Comunque, sia la BMS che il PIFP/PIDAP riconoscono due varianti quelle con e senza modificazioni somatosensoriali. È presumibile che le forme con modificazioni siano neuropatiche mentre per quelle senza si ricorre al modello nociplastico. Queste forme idiopatiche hanno una netta prevalenza del sesso femminile, che nella BMS raggiunge il rapporto donne/uomini di 20:3.8

Un esempio paradigmatico di come questi fattori possano interferire tra loro causando una elevatissima prevalenza del sesso femminile nel determinare la suscettibilità a sviluppare una patologia dolorosa cronica orofacciale è dato dalla sindrome della bocca che brucia.

I sintomi della BMS14,15 sono un bruciore intraorale o una sensazione disestesica che si presenta ogni giorno per più di due ore, per più di 3 mesi, senza che sia possibile rilevare alcuna lesione che li causi. Occorre distinguere la forma primaria, relativamente poco frequente (dall’1% al 3,7% secondo le stime più affidabili ), da quella secondaria. Quest’ultima può essere causata da una patologia sistemica o locale come il diabete, la candida, patologie tiroidee, il reflusso gastro-esofageo, il lichen planus, la sindrome di Sjögren, ma anche deficit nutrizionali (ferro, ferritina, zinco, vitamina B12, acido folico) o allergie ai materiali delle protesi dentarie, alimenti o additivi o farmaci (ACE inibitori, ADT, litio) o parafunzioni come la “lingua che spinge”. La prognosi nelle forme secondarie è senz’altro migliore rispetto alla primaria quando la causa viene identificata ed eliminata o comunque controllata. La prevalenza della BMS primaria aumenta con l’età (dalla quinta alla settima decade) ed è più elevata nelle donne in post menopausa e con malattie sistemiche. Frequenti sintomi di accompagnamento sono la xerostomia e la disgeusia. È molto rara negli uomini.16

La sua storia naturale è sconosciuta e la remissione spontanea o a seguito di terapia avviene in meno del 5per cento dei casi.

È interessante notare che i pazienti con BMS primaria soffrono più spesso dei controlli di malattie disfunzionali gastrointestinali (sindrome dell’ intestino irritabile), fatica cronica, ansia e depressione. Inoltre, può comparire simultaneamente o consecutivamente ad altri dolori orofacciali o a più diffusi dolori cronici.

La presenza di ansia e depressione e i disturbi della personalità insieme alla comorbidità per condizioni di dolore cronico dovrebbero essere intesi per una comune vulnerabilità mediata dall’attività disfunzionale cerebrale della dopamina, spesso come ridotta presenza. Nella maggioranza dei pazienti con BMS sembrerebbe esistere un danno neuropatico che riguarda una lesione del sistema nervoso lungo l’asse trigeminale (danno periferico)17 e un basso tono di dopamina nel sistema nigro striatale (danno centrale).18 La possibilità di ottenere un significativo pain relief in seguito a blocco anestetico del nervo linguale in circa il 50 per cento dei pazienti, permette di discriminare i pazienti con danno periferico, che rispondono positivamente al blocco, da quelli con danno centrale che non hanno alcun sollievo dal dolore. Individuare meglio i pazienti permette di personalizzare la terapia.

Ma perché il sistema nervoso centrale e periferico subisce modificazioni? È perché queste sono così frequenti nel sesso femminile e così rare in quello maschile?

Una delle ipotesi patogenetiche più convincenti considera le caratteristiche più frequenti dei pazienti con BMS: la menopausa, l’alta prevalenza di ansia e depressione, la localizzazione intra orale dei sintomi e i segni di danno neuropatico periferico e centrale. L’ansia cronica conduce ad alterazioni della produzione di steroidi surrenalici (ipercorticosolismo basale). Al contempo la menopausa è caratterizzata da un’improvvisa caduta di estradiolo, progesterone e androgeni ovarici (nota bibliografica 10 ). Nella stessa fascia di età si assiste anche a un’importante e progressiva riduzione di androgeni surrenalici. Queste modificazioni negli ormoni steroidei disturbano la sintesi dei neurosteroidi (allopregnanolone e deidroepiandrosterone, DHEA). Questi hanno diverse funzioni:

1) attivano le membrane recettoriali short-acting

2) modificano la conduttività al cloro dei recettori GABA A attraverso la loro interazione con i recettori delle benzodiazepine

3) essendo sintetizzati nella pelle, nelle mucose, nel sistema nervoso centrale e periferico ed avendo una modalità di azione paracrina ed autocrina, la loro azione viene esercitata in ristrette aree somatiche e cerebrali

A supporto del loro ruolo nella protezione della sensibilità al dolore in aree localizzate della faccia esiste la dimostrazione di una ridotta concentrazione salivare mattutina del DHEA nei pazienti con BMS, oltre ai dati ricavati da alcuni studi sperimentali su campioni animali.

In generale, un deterioramento dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, associato alla menopausa può alterare la protezione del sistema nervoso. I neurosteroidi offrono protezione contro lesioni e malattie del sistema nervoso e facilitano la rigenerazione dei nervi.

Alle modificazioni ormonali e degli steroidi neuro protettivi, indotte dalla menopausa e dall’ansia cronica, si aggiunge la presenza di agenti neuro tossici interni ed esterni (ambientali/farmacologici/correlati alla malattia). I neuroni dopaminergici nigro-striatali sono particolarmente suscettibili agli agenti tossici ambientali e questa sembra essere una delle ragioni per l’aumentata frequenza del morbo di Parkinson, che come comorbidità presenta una neuropatia delle piccole fibre periferiche. Infine, siccome il dolore neuropatico si realizza solo in una parte dei pazienti il cui sistema nervoso è coinvolto in senso patologico, occorre che ci sia anche una suscettibilità genetica per lo sviluppo della BMS.

Riassumendo, l’ansia cronica, la menopausa, gli agenti neurotossici e la suscettibilità genetica sarebbero le cause che attraverso l’alterazione nella produzione degli ormoni gonadici e surrenalici e la ridotta produzione degli steroidi neuroprotettivi, causerebbero una neuropatia delle piccole fibre in periferia e un’ipofunzione dopaminergica nigro-striatale. A loro volta la neuropatia trigeminale e il ridotto tono del controllo endogeno inibitorio dopaminergico del dolore sarebbero responsabili della triade sintomatologica costituita dal dolore urente, disgeusia e xerostomia.

Le considerazioni sul trattamento terapeutico della BMS vanno oltre gli scopi di questo articolo.

10th April 2025