Dolore postoperatorio: gestione e innovazione - Pathos

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Dolore postoperatorio: gestione e innovazione

Postoperative pain: management and innovation
Short review
Pathos 2022; 29, 1. Online 2022, Apr 30
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Nicola Maratea
Responsabile UOSD
Coordinamento attività anestesiologiche
Ospedale di Policoro, ASM Matera
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Riassunto
Nonostante il crescente interesse per il trattamento e la cura del dolore acuto postoperatorio, molti passi devono essere compiuti in senso sia tecnico sia organizzativo per ottenere risultati ottimali. Il problema più difficile da risolvere è rappresentato dal contrasto quotidiano tra l'evidenza clinica di efficacia e le differenti realtà lavorative in cui ogni anestesista si trova a operare. Presso il nostro Ospedale, da tempo si è cercato di raggiungere un compromesso tra l'utilizzo adeguato e aggiornato delle risorse tecniche e farmacologiche e il supporto organizzativo delle singole realtà assistenziali. La base della terapia multimodale è il sinergismo, ovvero il mutuo potenziamento farmacologico, associando dosi sub-massimali di sostanze antalgiche con meccanismo di azione diverso per aumentare la potenza terapeutica e ridurre gli effetti avversi.
Summary
Despite the growing interest in the acute postoperative pain treatment and care, many steps need to be taken in both a technical and organizational sense to achieve optimal results. The most difficult problem to solve is the daily contrast between the clinical evidence of efficacy and the work differences in which every anesthetist finds himself operating. In our hospital, we have tried to reach a compromise between the adequate and updated use of technical and pharmacological resources and the organizational support of the individual healthcare realities. The basis of multimodal therapy is synergism, or mutual pharmacological enhancement, by associating sub-maximal doses of analgesic substances with different mechanisms of action to increase therapeutic power and reduce adverse effects.
Parole chiave
Dolore postoperatorio, innovazione, risorse, tecnologia, farmaci
Key words
Postoperative pain, innovation, resources, technology, drugs

Introduzione
In passato, si riteneva che l’atto chirurgico, fatto assolutamente centrale e preminente, comportasse il dolore come inevitabile conseguenza che, in una concezione paternalistica della medicina, veniva ritenuta un prezzo accettabile da parte del paziente a fronte del beneficio terapeutico che l’intervento garantiva, o avrebbe dovuto garantire. La situazione è gradualmente evoluta per una serie di ragioni di natura clinica, etica e gestionale.1
Il dolore postoperatorio è un classico dolore acuto; l’iperalgesia e l’intensificazione della sovra-sensibilizzazione agli stimoli dolorosi sono il risultato dell’abbassamento della soglia dei nocicettori, sensibilizzati dalla liberazione dei mediatori dell’infiammazione in conseguenza di un trauma o di un danno tissutale; una forma di amplificazione biologica dello stimolo doloroso).2
Al di là del fatto che il dolore sia eticamente inaccettabile, è riconosciuto che un’adeguata analgesia dopo un intervento chirurgico contribuisca significativamente alla riduzione di morbilità e mortalità postoperatoria. Il dolore postoperatorio, ancora oggi, non è adeguatamente trattato, costituendo una delle principali problematiche nel paziente chirurgico; numerose sono le dimostrazioni della sterilità applicativa con cui è affrontata la questione. E’ riconosciuto che la soluzione al problema di un inadeguato trattamento del dolore postoperatorio non risiede solo nello sviluppo di nuovi farmaci o nuove tecniche, ma anche e soprattutto nello sviluppo di un’organizzazione per meglio utilizzare le tecniche esistenti. Nonostante il continuo fiorire di linee guida e protocolli per il trattamento del dolore acuto postoperatorio è sempre più evidente come si stenti a raggiungere risultati soddisfacenti soprattutto in ambito clinico quotidiano. Diverse survey condotte negli ultimi anni hanno dimostrato quanto sia dolorosa per la maggior parte dei pazienti l’esperienza postoperatoria.
Eppure sappiamo quanto possa essere importante trattare precocemente il dolore in termini di outcome a breve e a lungo termine.3-5

Fisiopatologia
Il dolore perioperatorio intenso causa effetti fisiopatologici che si evidenziano soprattutto in tre apparati: quello cardiovascolare, quello respiratorio e quello immunitario. E’ inoltre da sottolineare che lo sviluppo di un’insufficienza di qualsiasi organo, se non prontamente corretta, predisporrà al deterioramento di altri apparati producendo il pericolosissimo quadro, spesso difficilissimo da invertire, dell’insufficienza multi organo, quella che gli inglesi chiamano il “multiple organs failure”.
Negli ultimi anni abbiamo constatato un notevole aumento del trattamento del dolore acuto; tuttavia, ciò è ancora l’eccezione e non la regola: la gran parte dei pazienti affetti da malattie associate a dolore intenso soffre ancora tormenti indicibili. Queste sofferenze sono completamente inutili, dal momento che le conoscenze attuali, i farmaci e la tecnologia a nostra disposizione, se propriamente applicati, permettono ai pazienti di ottenere un’analgesia tale da consentire un periodo postoperatorio confortevole anche dopo interventi altamente invasivi e traumatici.
I principali fattori che intervengono nel causare dolore postoperatorio, nella sua intensità, qualità e durata, sono:
1. Sede, natura e durata dell'intervento;
2. Tipo di incisione ed entità del trauma intraoperatorio;
3. Disposizione psicologica e fisiologica del paziente;
4. Preparazione psicologica, fisica e farmacologica del paziente da parte di ciascun membro dello staff chirurgico;
5. Sviluppo di serie complicanze legate all'intervento;
6. Trattamento anestesiologico non solo durante, ma anche prima e dopo l'intervento;
7. Soprattutto la qualità del trattamento postoperatorio.
Esiste una ben nota correlazione tra la frequenza delle complicanze polmonari e la localizzazione del dolore. Il dolore a livello toracico o addominale alto impedirà al paziente di respirare agevolmente e di tossire.
Tuttavia, il dolore postoperatorio è un dolore non solo controllabile ma completamente prevedibile, e anche quasi totalmente prevenibile.

L'analgesia postoperatoria sta acquisendo un ruolo sempre più importante nella cura del malato. Normalmente, il trattamento antalgico si praticava dopo che lo stimolo doloroso, per esempio (intervento chirurgico) aveva raggiunto i centri nervosi. Più recentemente, si consiglia di determinare una preemptive analgesia prima dell'inizio dell'intervento. Il concetto chiave della preemptive analgesia è che lo stimolo doloroso induce la memoria del dolore. La terapia del dolore è più efficace se la si inizia prima che l'insulto tissutale attivi i nocicettori periferici e attivi la sensibilizzazione centrale.
La preemptive richiede anche un intervento comportamentale in grado di ridurre lo stress e l'ansia.-6-8 La necessità di ottenere un rapido recupero funzionale del paziente chirurgico, mediante la mobilizzazione e la nutrizione precoce, ha portato a riconsiderare l'impiego di sostanze e di adottare strategie terapeutiche che consentissero, a parità di efficacia, di ridurre il consumo. Il concetto di analgesia multimodale è stato introdotto più di vent'anni fa e rappresenta tutt'ora il principio a cui si riferiscono le principali società scientifiche e linee guida:  qualora non vi siano controindicazioni, si consigliano farmaci non oppioidi a orari fissi per tutto il periodo postoperatorio. Esiste un altro importante motivo per cui questi farmaci sono irrinunciabili nel trattamento del dolore acuto.
Dopo una lesione tissutale, la produzione di fattori infiammatori (PG) determina sul nocicettore un’azione pronocicettiva abbassando la sua soglia di stimolazione. Dal sito infiammato si liberano inoltre sostanze come interleuchine (IL1B) che per via ematica raggiungono il SNC e si rendono responsabili della iperproduzione della PGE2 a livello centrale.
La sensibilizzazione centrale può persistere anche per molto tempo dopo il trauma, in quanto le alterazioni nella percezione vengono mantenute da modificazioni bio-chimico-strutturali mediate dal calcio intracellulare o da altri "messaggeri secondari". Una volta iniziato, il processo di sensibilizzazione spinale è di difficile controllo. Quindi le strategie operative per controllare il dolore postoperatorio, quali oppiacei spinali e anestetici locali, sono molto più efficaci se applicate prima dell'attivazione dei recettori. Per questo l'anestesia loco-regionale, che induce il blocco della trasmissione nocicettiva, unita alle somministrazioni di oppiacei e prolungata per il primo periodo postoperatorio, costituisce il metodo migliore di prevenzione della "sensibilizzazione spinale". Le più recenti acquisizioni in tema di controllo del dolore hanno dimostrato l'efficacia del blocco neurale della trasmissione del dolore, effettuato prima dell'inizio del trauma chirurgico.9
Importanti studi10 hanno mostrato l'importanza che l'inibizione a livello centrale gioca nella modulazione della nocicezione. Vi sono quindi due tipi di segnale che partono dai tessuti danneggiati e infiammati e vanno al sistema nervoso centrale: il primo è mediato dall'attività elettrica delle terminazioni nervose sensibilizzate dall'area lesa che ci forniscono informazioni sulla sede, sull'insorgenza, sulla durata sul tipo del danno. Questo primo segnale è sensibile agli inibitori delle COX2 ad azione periferica e al blocco nervoso con anestetici locali. Il secondo segnale è invece di tipo umorale e porta a induzione delle COX2 in tutto il SNC, è sensibile agli inibitori delle COX che sono in grado di attraversare la barriera ematoencefalica. Il dolore non trattato o controllato in modo inadeguato rappresenta il problema medico più diffuso, un problema che tende a peggiorare con l'invecchiamento della popolazione e che accresce il rischio di patologie e disturbi algogeni. E’ utile somministrare farmaci preventivamente, quando si prevede un danno tissutale e prima della liberazione dei mediatori dell'infiammazione, come nel periodo preoperatrorio.

Trattamento
Già Crile11 aveva notato l'effetto protettivo di un’adeguata premedicazione, unita a un profondo blocco regionale, combinato con un'anestesia generale "leggera". Questi dati sono stati confermati da ricerche sperimentali  con le quali si è rilevata la riduzione del consumo di analgesici nel periodo postoperatorio nei pazienti sottoposti ad anestesia loco-regionale con anestetici locali.12 La somministrazione in epidurale o CSE di anestetici locali e oppiacei fornisce un’analgesia superiore a quella ottenuta sia con PCA endovenosa che con oppiacei per via intramuscolare. Infatti, negli oppiacei epidurale in combinazione con basse dosi di anestetico locale sono in grado di prevenire la percezione del dolore. Con tale tecnica non si ottiene una completa abolizione delle risposte allo stress, non sempre necessaria, ma si realizza una condizione di "assenza di dolore" (pain free state) con un’efficace modulazione della risposta simpatico-adrenergica, e una riduzione della increzione di cortisolo e un conseguente miglioramento del bilancio azotato. Questi risultati giustificano ampiamente la maggiore invasività dell’analgesia epidurale, rispetto ai metodi tradizionali. La PCA endovenosa, anche se in grado di fornire un’ analgesia efficace e costante, non previene la percezione del dolore che anche se di modesta entità, e comunque in grado di iniziare la risposta umorale e neurale allo stress.13
L'uso di tecniche di blocco periferico nell'ambito del trattamento del dolore postoperatorio è in rapida espansione e riflette la tendenza della moderna anestesiologia volta ad assicurare:
1) analgesia mirata alle reali esigenze del paziente e del chirurgo
2) selettività di azione
3) rischi limitati e assenza virtuale di effetti collaterali gravi o spiacevoli.
Tali metodiche richiedono comunque un ampio bagaglio di conoscenze anatomiche e di esperienza. Il loro campo di applicazione principale rimane senza dubbio la chirurgia ortopedica, dove le possibilità sono molto ampie, ma anche in chirurgia generale, vascolare, plastica, ORL, e ambulatoriale in genere non mancano occasioni per poterne apprezzare l'efficacia e la versatilità. I risultati più evidenti si hanno nei pazienti affetti da patologie cardiache o polmonari, che possono beneficiare del ridotto consumo di ossigeno miocardico, del miglioramento della funzionalità respiratoria e di una precoce mobilizzazione con riduzione anche del rischio tromboembolico.14  

Casistica
Dopo anni di esperienza con la metodica Combined Spinal and Epidural (CSE), nel maggio del 2020 decidemmo di intraprendere una revisione del protocollo utilizzato negli anni in modo retrospettivo. Anche nel nostro Ospedale la CSE è divenuta una delle metodiche più diffusa per il controllo del dolore postoperatorio, con una casistica di oltre 600 pazienti trattati nel corso di anni. L'assistenza antalgica postoperatoria, compresa la rilevazione VAS, è stata assicurata in tutti i pazienti per le prime 24 ore. Infusione continua con pompa elettronica o elastomero a 6-7 ml/h di levobupivacaina 0,625%, morfina cloridrata 2-3 mg, octreotide 0,05 mg o clonidina 0,05 mg nel periodo di osservazione di 24 ore. La rimozione del catetere epidurale è avvenuta a distanza variabile dall'intervento, compresa fra 24 e 36 ore.15-20

Vantaggi della CSE
1) Possibilità di gestire l'analgesia postoperatoria
2) Migliore soddisfazione dei pazienti
3) Riduzione dell'ansia
4) Riduzione delle dosi totali di farmaci
5) Minore incidenza di effetti collaterali
6) Riduzione tempi di degenza

Il trattamento analgesico ideale è costituito da una miscela di farmaci (balanced analgesia) che agiscono a livelli diversi per poter abolire le varie componenti dello stimolo doloroso e quindi sopprimere le risposte a esse associate. Un approccio multidisciplinare e multiprofessionale è considerato come un elemento fondamentale per future strategie sull'assistenza postoperatoria. L'analgesia epidurale rappresenta un avanzamento della PCA, poiché  fornisce un’analgesia più efficace con minori effetti collaterali. Così, l'analgesia epidurale e CSE offre il potenziale per un migliore outcome senza un aumento dei rischi. Gli anestetici locali di scelta per l'analgesia postoperatoria sono la levobupivacaina e la ropivacaina per la lunga durata d’azione. Associate agli oppiacei a basse concentrazioni, non comportano instabilità emodinamica né blocco motorio (0,125%-0,0625%)
La ropivacaina dà un certo numero di importanti vantaggi :
1) Equilibrio favorevole tra blocco sensoriale e quello motorio
2) Ridotta cardiotossicità
3) Farmacocinetica nota per infusioni prolungate fino a 72 ore
La ropivacaina, per la sua più bassa solubilità lipidica, offre un equilibrio più favorevole tra blocco sensoriale e quello motorio, se confrontata con la levobupivacaina.

Conclusioni
La CSE è riconosciuta come la tecnica più efficace nel controllo del dolore postoperatorio.
Questo può essere realizzato meglio attraverso lo sviluppo di un più integrato approccio multidisciplinare e multimodale alla gestione del paziente. Tale approccio implica relazioni strette tra chirurghi, anestesisti, infermieri, fisioterapisti e permette una precoce rialimentazione e mobilizzazione del paziente.21-23
È ormai riconosciuto che un adeguato trattamento del dolore postoperatorio migliori significativamente l'outcome dei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore, dimostrando una minore incidenza di complicanze postoperatorie, di giornate di degenza con conseguente diminuzione dei costi.
Il periodo postoperatorio deve essere considerato come una “malattia vera e propria" a eziologia multifattoriale e con un comune denominatore: il sintomo dolore. La “sindrome dolorosa postoperatoria”, ancora, non deve essere valutata soltanto come strettamente assistenziale, ma anche sociale, ove si consideri l’aumento dei costi di gestione, conseguenza diretta del ritardo di dimissione dei pazienti nei quali essa non venga opportunamente trattata.

Conflitto di interessi
L'autore dichiara che l'articolo non è sponsorizzato ed è stato redatto in assenza di conflitti di interesse.
Published
06th May 2022
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