Terapie efficaci nel dolore benigno in caso di insuccesso delle riflessoterapie - Pathos

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Terapie efficaci nel dolore benigno in caso di insuccesso delle riflessoterapie

Effective therapies in benign pain in case of failure of reflex therapies
Clinical report
Pathos 2021; 28, 4. Online 2021, Dec 18
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Paolo Barbagli, Renza Bollettin
Outpatient Pain Therapy, Riva del Garda, Trento, Italy (APSS Trento)
A.I.R.A.S. (Ass. It. per la Ricerca e l’Aggiornamento Scientifico)
Padova, Italy
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Riassunto
Gli autori hanno esaminato, tra tutti i casi di dolore benigno (3662) da loro trattati dal 1982 al primo semestre 2006 con una metodica riflessoterapica, quei casi che, considerato insoddisfacente il risultato conseguito, hanno in seguito effettuato qualche altro tipo di terapia dimostratasi in grado di migliorare, o risolvere, la sintomatologia algica. Il gruppo così esaminato è risultato composto da 28 casi (con 25 pazienti, perché in 3 casi il paziente accusava più patologie algogene benigne).
Dei 25 pazienti analizzati, 8 hanno avuto giovamento da un intervento chirurgico, 4 da infiltrazioni di cortisone, 2 da chiroprassi e/o “manipolazioni”, 2 da laserterapia, 2 da neuralterapia secondo Huneke, e i restanti 7 rispettivamente da agopuntura, auricoloterapia, FANS, fitoterapia, massaggio connettivale, ultrasuoni e ultrasuoni + TENS.
In conclusione, non esiste la terapia più indicata in caso di insuccesso di riflessoterapia, ma le opzioni terapeutiche possono essere numerose. Nei casi ove vi siano le indicazioni, l’opzione chirurgica può pertanto essere efficace, ma in qualche caso (3 in questo studio) cambiare la metodica riflessoterapeutica (per esempio da agopuntura a neuralterapia e viceversa) può essere efficace.
Summary
The authors examined, among all treated cases of benign pain (3662) from 1982 to the first half of 2006 with reflex therapy method, the cases with unsatisfactory results and with other successive successful treatments.
This group is made up of 28 cases (with 25 patients, because in 3 cases the patients had more diseases).
Between the 25 patients, 8 improved with surgery, 4 with steroid injections, 2 with chiropraxis and/or “manipulations”, 2 with laser therapy, 2 with neuraltherapy of Huneke, and 1 each with acupuncture, auriculotherapy, NSAID, phytotherapy, connectival massage, ultrasounds and TENS plus ultrasounds.
In conclusion, there is’nt an only therapy always successful, when a reflex therapy  is ineffective, but the therapheutic options can be numerous.
Sometimes,  the surgical option can therefore be effective; sometimes (3 in this study) it can be effective to change reflex therapy (for example from acupuncture to neural therapy and vice versa).
Parole chiave
Riflessoterapia, dolore benigno, agopuntura, neuralterapia
Key words
Reflex therapy, benign pain, acupuncture, neuraltherapy

Introduzione
Esaminare con attenzione gli insuccessi, cercando di capirne il motivo, sembra agli autori una buona strada, per quanto purtroppo scarsamente percorsa nella letteratura medica, per aumentare la percentuale dei successi.
Le riflessoterapie, un gruppo di terapie tra le quali la più nota è sicuramente l’agopuntura,1,2 ma che comprendono anche altre tecniche fra le quali la neuralterapia secondo Huneke,3-5 la riflessoterapia con soluzione fisiologica6 e l’omeoriflessoterapia,7,8 si sono dimostrate efficaci, sia pure con studi spesso metodologicamente inadeguati, nella terapia del dolore benigno di varia eziologia.
Al fine di migliorare i risultati terapeutici, e anche al fine di chiarirne il meccanismo d’azione, appare  utile appare indagare sui tanti possibili fattori che tendono a influenzare, in negativo o in positivo, i risultati; quali siano, per esempio, fattori intrinseci al paziente9-11 (sesso, età, disturbi psichici quali ansia e depressione eccetera) e alla metodica usata12-13 (per esempio. tipo, lunghezza, diametro e profondità di infissione degli aghi; tipo, quantità, concentrazione di eventuali sostanze iniettate; numero, frequenza e durata delle sedute).
Un modo innovativo per migliorare i risultati di una terapia, purtroppo scarsamente praticato anche se talvolta gli insuccessi hanno creato entità nosografiche del tutto nuove, quali per esempio la FBSS (Failed back surgery syndrome),14 è studiarne gli insuccessi15,16 per cercare di capirne i motivi.
Per esempio, appare estremamente utile, per gli autori, indagare su quali possibili terapie, in caso di insuccesso di una riflessoterapia, possano essere efficaci nel dolore benigno.
Questa condotta deve basarsi su elementi di scientificità al fine di indagare i motivi dei fallimenti e di indirizzare i pazienti verso altro tipo di approccio terapeutico.

Materiali e metodi
Gli autori hanno esaminato, in un database che raccoglie tutti i casi di dolore benigno (3662) da loro trattati dal 1982 al primo semestre 2006 mediante una metodica riflessoterapica, quei casi che, considerato insoddisfacente il risultato conseguito, hanno in seguito effettuato qualche altro tipo di terapia dimostratasi in grado di migliorare significativamente, o talvolta risolvere, la sintomatologia algica; e riferendo poi, nel corso di una delle visite di controllo programmate o nel corso di altre occasioni di contatto, agli autori. Le terapie successive quasi sempre sono state effettuate presso altre strutture sanitarie, ma in 2 casi sono state praticate ancora dagli autori, che hanno annotato direttamente il risultato sul database.
Il gruppo così esaminato (Tabella 1) è risultato composto da 28 casi con dolore non di origine neoplastica, di età media di 60,5 ± 16,1 anni (range 33-85), 21 di sesso femminile e 7 di sesso maschile.
Dal punto di vista della temporalità, il dolore durava da 23,6 ± 42,8 mesi (range 0,1-195), e si sono registrati 14 casi di dolore cronico (> di 6 mesi); 4 casi di dolore intermedio (durata da 1 a 6 mesi); 2 casi di dolore cronico riacutizzato; 8 casi di dolore acuto (fino a 5 settimane).
Le patologie trattate sono state: 5 periartriti scapolo-omerali, 5 lombosciatalgie, 4 gonalgie, 3 lombalgie, 2 cervicobrachialgie, 2 cervicalgie, 2 algie dita mano, 2 tunnel carpale, 2 nevralgie facciali atipiche, 1 metatarsalgia.
Le riflessoterapie utilizzate con risultato insoddisfacente dagli autori sono state la neuralterapia secondo Huneke in 17 casi, l’agopuntura in 10 casi, la riflessoterapia con soluzione fisiologica in 1 caso.
Il numero di sedute effettuato è stato di 5,25 ± 3,7 (range 1-12).
Il risultato delle riflessoterapie utilizzate è stato considerato “insoddisfacente”, al di là del parere soggettivo del paziente, quando al termine del ciclo terapeutico il dolore era invariato o peggiorato (senza miglioramenti entro 1 mese dalla fine della terapia), oppure, anche in caso di risultato positivo al termine della terapia ma con beneficio inferiore a 1 mese.
La terapia successiva veniva invece considerata efficace se il paziente dichiarava di averne ricavato un beneficio soddisfacente, comunque superiore alla riflessoterapia usata dagli autori.

Risultati
Nella Tabella 2 vengono elencati i 28 casi qui analizzati, con le patologie trattate, la riflessoterapia usata e la terapia successiva “efficace”.
Il caso 1 consiste in una cervicobrachialgia iniziata 4 mesi prima su probabile base artrosica, sottoposto a un’unica seduta di neuralterapia con buon risultato (miglioramento del 70%) per 10 giorni. Poi il dolore è recidivato e il paziente si è sottoposto a un ciclo di ultrasuoni, con scomparsa della sintomatologia. In questo caso, il parziale insuccesso della neuralterapia è dovuto chiaramente all’interruzione del ciclo terapeutico, che in caso di dolore cronico necessita, in genere, di 8-10 sedute.
Analogamente il caso 2, una lieve cervicalgia cronica iniziata da circa 6 mesi, ha risposto in modo insoddisfacente (per la paziente), essendo pressoché invariata dopo una sola seduta di neuralterapia, giovandosi successivamente di un ciclo di laser.
Il caso 3, una meniscopatia insorta da circa 20 giorni già in lista di attesa per intervento chirurgico in artroscopia, ha avuto un miglioramento di circa il 50% con sole 2 sedute di neuralterapia; il dolore è però recidivato, come era lecito attendersi, dopo una settimana; un mese dopo, risolutivo è stato l’intervento chirurgico.
Il caso 4, una signora di 80 anni con una metatarsalgia da 6 mesi, era invariata dopo 4 sedute di riflessoterapia con fisiologica; il dolore è invece quasi scomparso, con un follow-up di 3 anni, con un ciclo di 6 sedute di neuralterapia con lidocaina 1%, immediatamente seguito al precedente ed eseguito dallo stesso terapeuta, che è uno degli autori.
Il caso 5, una periartrite scapolo-omerale iniziata da circa 3 mesi e sottoposta a sole due sedute di agopuntura con dolore invariato, è stata subito dopo (3 giorni) sottoposta, dallo stesso terapeuta, a un ciclo di neuralterapia (4 sedute) con buon miglioramento (70%) immediato e sparizione del dolore dopo circa un mese; il dolore è in seguito recidivato 2 volte nei 2 anni successivi e trattato con successo con 2 brevi cicli di neuralterapia.
Il caso 6, una cervicobrachialgia sinistra trattata con 4 sedute di neuralterapia seguite da un peggioramento, 1 mese e mezzo dopo ha avuto risoluzione immediata e duratura mediante asportazione chirurgica di una piccola cisti tendinea al pollice omolaterale. Evidentemente si trattava di un dolore irradiato, causato dalla spina irritativa “cisti”, anche se apparentemente questa non appariva dolente. Da segnalare che non era stato rinvenuto alcun punto tender o trigger nell’area del dolore.
Il caso 7, una gonalgia sinistra cronica iniziata 2 anni prima, dopo 11 sedute di neuralterapia era invariato. Alla TAC si riscontrava: "limitata alterazione strutturale degenerativa-traumatica corno anteriore menisco esterno, con limitata raccolta liquida nelle adiacenze". Il dolore era di intensità molto elevata (VAS 10), e trovava beneficio 1 mese dopo, in seguito a intervento di meniscectomia per via artroscopica.
Il caso 8, una periartrite scapolo-omerale in una signora di 81 anni, invariata dopo 8 sedute di neuralterapia, non trovava giovamento nemmeno dopo una singola seduta di cortisonico e anestetico locale nei punti dolenti del deltoide, effettuata sempre da uno degli autori; risolutive invece, poco dopo, risultavano 2 infiltrazioni intraarticolari con cortisone, effettuate in ambiente ospedaliero. Pertanto, probabilmente, il dolore era di natura articolare artrosica e non periarticolare.
Il caso 9, una signora di 85 anni con gonalgia destra acuta (da 10 giorni) da artrosi, dopo 4 sedute di neuralterapia non ha avuto alcun giovamento; poco dopo ha avuto un miglioramento dopo 3 infiltrazioni, effettuate da un ortopedico, che la paziente non sa precisare: con ogni probabilità si è trattato di un preparato cortisonico intraarticolare.
Il caso 10, una signora di 69 anni con gonalgia cronica da artrosi da 2 anni, dopo 4 sedute di agopuntura ha avuto la scomparsa del dolore, recidivato però dopo 1 mese. In seguito (quasi 2 anni dopo) viene riferito un risultato positivo (scomparsa duratura del dolore) dopo artroprotesi del ginocchio avvenuta circa 8 mesi dopo l’agopuntura.
Nel caso 11, una lombosciatalgia subacuta (da un mese e mezzo) in una signora di 65 anni, dopo 10 sedute di agopuntura il dolore era invariato. Una successiva TAC mostrava un’ernia espulsa L5-S1, che sembrava correlata topograficamente con il dolore. Non veniva operata, e riferiva giovamento dopo ciclo di TENS e ultrasuoni insieme.
Il caso 12, una lombalgia cronica (da circa 15 anni) in fase di riacutizzazione, trattata con 3 sedute di neuralterapia, al termine delle quali il dolore, dopo un iniziale miglioramento, era dopo 3 giorni dall’ultima seduta improvvisamente peggiorato. Il paziente veniva per questo motivo ricoverato in un reparto ospedaliero di Fisiatria, dopo veniva repertata mediante RMN una ernia discale. Rifiutato l’intervento chirurgico, 3 mesi dopo veniva sottoposto a un ciclo di chiroprassi, con riferito buon risultato.
I casi 13 e 14 consistono in due patologie differenti (cervicalgia e rizoartrosi pollice) nella stessa persona, che ha risposto alla neuralterapia in modo insoddisfacente (miglioramento del 30% e del 70% rispettivamente per circa 15 giorni), e si è invece giovata di una successiva fitoterapia con artiglio del diavolo (TM 50 gocce/die per 3 mesi).
Il caso 15, una periartrite scapolo-omerale acuta da trauma, dopo 5 sedute di neuralterapia non ha avuto alcun risultato. Un buon risultato è stato invece successivamente riferito dopo infiltrazione con cortisone.
Il caso 16, una lombosciatalgia acuta (da 2 giorni), è peggiorata dopo 5 sedute di neuralterapia. Una singola infiltrazione con cortisone nel punto di massimo dolore, effettuata sempre da uno deglia autori, ha provocato la scomparsa immediata del dolore, che è durata circa 20 giorni. Alla ripresa del dolore, il trattamento è proseguito con un ciclo di riflessoterapia con rimedi omeopatici, con risultato buono. La paziente, una signora di 64 anni, ha comunque attribuito il risultato terapeutico all’unica infiltrazione con cortisone.
Il caso 17, una sciatica acuta (da circa 10 giorni) è stata trattata dapprima con un ciclo di 10 sedute di riflessoterapia con fisiologica, con un lieve miglioramento di circa il 30%; subito dopo con 3 sedute di neuralterapia, con miglioramento invariato; un netto miglioramento ha invece avuto con 4 sedute di agopuntura, iniziate sempre da uno degli autori pochi giorni dopo, al termine delle quali il dolore era pressoché scomparso. Follow-up di 2 anni. In sintesi, delle 17 sedute di riflessoterapia, durate complessivamente 1 mese e mezzo, le 10 di riflessoterapia con fisiologica hanno de-terminato solo un modesto miglioramento, le 3 di neuralterapia nessun miglioramento aggiuntivo, mentre le 4 di agopuntura sono state seguite dalla risoluzione definitiva del dolore.
Il caso 18, probabilmente, è un falso insuccesso dell’agopuntura e un falso successo dei FANS. La paziente, sofferente di lombosciatalgia cronica da 2 anni, al termine di un ciclo di 8 sedute di agopuntura, riferiva un dolore invariato, mentre successivamente riferiva di avere tratto giovamento da una singola iniezione intramuscolare di ketorolac. Più probabilmente il risultato appare imputabile a un effetto “differito” dell’agopuntura.
Nel caso 19, una tendinite di un dito della mano con dolore e dito a scatto da 2 mesi, sottoposto a un ciclo di agopuntura (10 sedute) senza alcun miglioramento, solo l’intervento chirurgico ha risolto il problema.
Il caso 20, una nevralgia facciale atipica perdurante da moltissimo tempo (circa 10 anni) e di non chiara eziologia, un ciclo di 6 sedute di agopuntura ha avuto un miglioramento effimero (50% per circa 15 giorni). Risultato migliore ha avuto un successivo ciclo di laserterapia presso un altro terapeuta. Va detto che questo caso, un dolore cronico di non chiara origine con periodiche esacerbazioni, talvolta sembra rispondere alle varie terapie intraprese, talvolta no.
I casi 21 e 22 si riferiscono a un unico caso di periartrite scapolo-omerale cronica, iniziata 1 anno prima. Trattato da uno degli autori, prima con una singola seduta di agopuntura, dopo la quale il dolore è peggiorato, poi con una singola seduta di neuralterapia, dopo la quale è ulteriormente peggiorato, poi con 4 sedute di auricoloterapia; ciclo interrotto quando il miglioramento era circa del 60%, miglioramento che progrediva (senza altre terapie intercorse) fino alla scomparsa totale della sintomatologia dopo 2 mesi. Rimane pertanto dubbio l’insuccesso dell’agopuntura e della neuralterapia, seguiti dal successo dell'auricoloterapia; probabilmente, anche proseguendo la riflessoterapia intrapresa, magari sospendendola temporaneamente o rallentando il ritmo delle sedute, dopo il peggioramento iniziale sarebbe seguito il risultato positivo.
I casi 23 e 24 si riferiscono alla stessa persona, sofferente per una sindrome del tunnel carpale bilaterale (con parestesie e algie soprattutto notturne), che dopo un ciclo di agopuntura di 12 sedute non ha avuto alcun miglioramento. Risolutivo invece è stato il successivo intervento chirurgico.
Il caso 25, una giovane di 33 anni sofferente di lombalgia cronica riacutizzata da pochi giorni, con reperto radiografico di grave spondilolistesi L5-S1, è stata trattata con saltuarie sedute di neuralterapia (in 2 mesi e mezzo in tutto 5 sedute, quindi in media una ogni 15 giorni), dopo le quali aveva un transitorio benessere. Dopo questa terapia, il cui ritmo decisamente anomalo veniva dettato dalla paziente, quest’ultima decideva di interromperla per consultare un ortopedico, che programmava un intervento. Tale intervento, successivamente eseguito (circa 3 mesi dopo la fine della riflessoterapia), ha nettamente migliorato la situazione algica.
Il caso 26, un'algia periauricolare in una donna di 53 anni, insorta da circa 1 anno dopo un intervento di chirurgia plastica con cicatrice (dolente alla pressione) retroauricolare, in seguito all’infiltrazione con lidocaina della cicatrice (probabile campo perturbante secondo la neuralterapia di Huneke) aveva una sparizione immediata del dolore, durata circa 20 giorni. Una successiva nuova infiltrazione, avvenuta qualche mese dopo, non sortiva alcun effetto, mentre risultava efficace, a detta della paziente, un ciclo di “manipolazioni” del rachide, di natura non meglio precisata, effettuate sia a livello cervicale che lombare.
I casi 27 e 28 si riferiscono entrambi alla stessa persona, una signora di 61 anni affetta da sclerosi a placche e sofferente da circa 5 mesi di una lombosciatalgia, trattata in precedenza da uno degli autori con un ciclo di 10 sedute di agopuntura, con lieve miglioramento. In particolare, vi era stato un buon miglioramento del dolore all’arto, mentre persisteva pressoché immutato, il dolore lombosacrale. Tornava pertanto per un nuovo ciclo di agopuntura nella speranza di un ulteriore miglioramento Dopo 3 sedute di agopuntura (caso 27), il dolore era invariato. In una seduta successiva (caso 28), si praticava un’infiltrazione di lidocaina 0,5 % (neuralterapia secondo Huneke) su una sporgenza ossea in zona sacrale dalla quale, a detta della paziente, “partiva” il dolore. Inoltre, la paziente riferiva di avere subito, nella sua vita, diversi traumi in zona sacrale. Nessun risultato. A un controllo successivo (2 mesi dopo), la paziente riferiva di avere trovato giovamento da un ciclo di massaggio “connettivale”.
In Tabella 3 vengono riassunte le terapie riferite come “efficaci” dopo fallimento di riflessoterapie. In caso di terapia efficace nello stesso paziente, tale terapia viene conteggiata una sola volta (per esempio, nei casi 27 e 28, il massaggio connettivale viene conteggiato una sola volta).
Pertanto, nei 25 pazienti trattati: in 8 l’intervento chirurgico è stato risolutivo (3 interventi sul ginocchio, 1 dito a scatto, 2 tunnel carpale, 1 spondilolistesi lombare, 1 cisti tendinea); 4 hanno avuto giovamento da infiltrazioni di cortisone, 2 da chiroprassi e/o “manipolazioni”, 2 da laserterapia, 2 da neuralterapia secondo Huneke, e 7 rispettivamente da agopuntura, auricoloterapia, FANS, fitoterapia, massaggio connettivale, ultrasuoni e ultrasuoni + TENS.
In 4 casi, si sono ottenuti migliori risultati cambiando tecnica riflessoterapica; in 2 casi la neuralterapia è stata più efficace, rispettivamente, di agopuntura e riflessoterapia con fisiologica; in un altro caso, un paziente che non aveva risposto ad agopuntura e neuralterapia, ha avuto buon risultato con auricoloterapia;17 in un altro caso, infine, l’agopuntura si è rivelata più efficace della neuralterapia.

Discussione e conclusioni
Dai risultati fin qui illustrati si possono elaborare le seguenti considerazioni.
1) Non esiste “una” terapia che sia la più indicata in caso di insuccesso di una riflessoterapia, ma un lungo elenco di possibilità terapeutiche, ognuna delle quali ha delle chances di essere efficace.
2) In caso di insuccesso di un tentativo terapeutico con una riflessoterapia, e quando vi sia un'indicazione chirurgica, è probabilmente bene indirizzare dal chirurgo, senza indugiare con altre terapie non invasive.
3) In un caso, l’intervento chirurgico (asportazione di una cisti alla mano in caso di “periartrite scapolo-omerale omolaterale), effettuato in sede apparentemente distante (anche se metamericamente collegato), ha risolto un dolore anatomicamente distante; nella regione riferita dolente non vi erano però punti dolenti alla pressione, evento decisamente raro in caso di dolore non riferito. Il caso numero 6 sembra consigliare, in assenza di tender points nella zona riferita algica, la ricerca di una diversa eziologia, cercando in particolare nelle zone metamericamente afferenti, e rinforza la teoria del cosiddetto “campo perturbante”, un'alterazione organica in grado di provocare una malattia cronica (dolorosa o non) nel metamero o anche a distanza.18-20
4) Appare giustificato, quando vi sia la possibilità, cambiare tecnica riflessoterapica in caso di mancata risposta a una tecnica. In questa casistica non si è rinvenuta una tecnica sicuramente superiore a un’altra; invece, per motivi che per il momento non comprendiamo, un paziente può rispondere positivamente a una tecnica e non a un’altra.
5) In alcuni casi, il cortisone si è dimostrato efficace e pertanto può essere preso in considerazione (nonostante recenti studi ne abbiano messo in dubbio l’efficacia)21-23 in algie articolari o periarticolari localizzate, in caso di insuccesso di una riflessoterapia senza una chiara indicazione chirurgica, o anche prima di un eventuale intervento, quale possibile terapia successiva. Da considerare anche che, in un precedente lavoro degli stessi autori,5 viene annotato che, in 20 casi trattati con neuralterapia secondo Huneke, con l’aggiunta di cortisone alla soluzione anestetica nella penultima seduta non si è osservato alcun miglioramento aggiuntivo sul dolore.
6) Altre possibili opzioni terapeutiche successive risultano essere, alla luce dei risultati di questo studio, tecniche manuali quali la chiroprassi24 o il massaggio connettivale;25 la fitoterapia con Harpagophytum (artiglio del diavolo), che può rappresentare una buona alternativa terapeutica ai FANS tradizionali;26 tecniche di stimolazione fisica non invasiva quali il laser,27 gli ultrasuoni,28 la TENS.29

Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che l'articolo non è sponsorizzato ed è stato redatto in assenza di conflitti di interesse.
Published
18th December 2021
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