La sindrome dolorosa miofasciale - Pathos

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La sindrome dolorosa miofasciale

Myofascial pain syndrome
Short review
Pathos 2020; 27, 3. Online 2020, Dec 31
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Nicola Maratea
Responsabile UOSD Coordinamento attività anestesiologiche
Ospedale di Policoro, ASM Matera
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Riassunto  La sindrome miofasciale è sicuramente una delle più frequenti sindromi dolorose muscoloscheletriche. Il dolore muscoloscheletrico da overuse affligge il 33 per cento degli adulti ed è responsabile del 29 per cento di giorni di lavoro perduti per malattia. La sindrome dolorosa miofasciale (MPS) è una condizione caratterizzata da dolore locale e riferito, descritto come sordo e profondo, determinato dalla presenza di trigger point miofasciali.
I trigger point (TP) sono aree di ipersensibilità localizzate in uno o più muscoli che evocano dolore riferito a distanza nelle cosiddette aree bersaglio. La digitopressione del TP evoca a distanza dolore riferito nella cosiddetta target area (area bersaglio o zona di riferimento) e una contrazione muscolare localizzata (twitch). La genesi dei trigger point è multifattoriale e comprende cambiamenti morfologici, neurotrasmettitoriali, neurosensitivi ed elettrofisiologici. La terapia può avvalersi di varie scelte: blocco anestetico dei trigger point, stretch and spray, pressione localizzata a livello dei TP, analgesici non steroidei e adiuvanti, terapia fisica attiva.
Summary  Among the musculoskeletal pain syndromes, myofascial is certainly one of the most frequent. Overuse musculoskeletal pain affects 33% of adults and is responsible for 29% of work days lost due to illness. Myofascial pain syndrome (MPS) is a condition characterized by local pain is reportedly, described as dull and deep, determined by the presence of myofascial trigger points. Trigger points (TP) are areas of hypersensitivity localized in one or more muscles that evoke pain referred to at a distance in the so-called target areas. The acupressure of TP remotely evokes pain referred to in the so-called target area (or reference area) and a localized muscle contraction (twitch). The genesis of trigger points is multifactorial and includes morphological, neurotransmitter, neurosensitive and electrophysiological changes. Therapy can make use of various choices: anesthetic block of trigger points, stretch and spray, localized pressure at the level of TP, non-steroidal analgesics and adjuvants such as octreotide by endocular route and active physical therapy.
Parole chiave  dolore, cronico, muscoloscheletrico, trigger point, contrazione, localizzato
Key words  chronic, musculoskeletal, pain, trigger point, contraction, localized

Introduzione
Il dolore rappresenta un problema di salute pubblica ed è il motivo più diffuso di consulto medico e ricovero ospedaliero.1,2 Il dolore muscoloscheletrico da overuse affligge il 33 per cento degli adulti ed è responsabile del 29 per cento di assenze dal lavoro per malattia.3 Se non trattato o sottotrattato, il dolore si associa a complicanze, scarsa soddisfazione del paziente e aumento del rischio di sviluppare dolore cronico.4 Tra le sindromi dolorose continue e invalidanti, le due cause di dolore muscoloscheletrico più comuni sono: la sindrome dolorosa miofasciale (Myofascial Pain Syndrome, MPS) in forma acuta e in forma cronica, cioè la fibromialgia (Figura 1).5

Caratteristiche della MPS
Nel 1994 la commissione per la tassonomia della IASP (International Association for the Study of Pain) ha definitivamente riconosciuto la peculiarità di questa sindrome (codice X33.X8a), differenziandola anche dalla sindrome fibromialgica primaria, con la quale spesso viene confusa.
La sindrome dolorosa miofasciale comprende un vasto ed eterogeneo gruppo di patologie muscolari che si presentano con dolore muscolare continuo, associato a contrattura, limitazione funzionale e, occasionalmente, a sintomatologia di tipo nevralgico (parestesie, formicolio e disfunzione vegetativa).
Ciò che caratterizza questa condizione sono i trigger point (TP) che possono essere definiti come focus di iperirritabilità circoscritto e ben definito, la maggior parte ben identificabile. La digitopressione determina dolore intenso con fenomeni di iperpatia, quali smorfia facciale e retrazione della parte stimolata. Il dolore evocato è un dolore riferito, perché viene percepito in aree ben definite, dette aree bersaglio o zone di riferimento (target area), non in continuità topografica con il punto stimolato. I TP possono essere attivi o latenti.
Attivi: sono responsabili della sintomatologia clinica; associati al dolore a riposo o a un dolore da eccessivo stiramento del muscolo.
Latenti: causano limitazioni nei movimenti e debolezza; il dolore non è presente ma viene evocato solo in seguito a una moderata pressione in un punto del muscolo.
Il dolore nella MPS è tipicamente profondo e incessante, ma non articolare. La distribuzione appare in genere regionale e non riferibile a un segmento spinale o a un nervo periferico. Le aree dolenti dei muscoli corrispondono spesso a noduli o a cordoni palpabili, ben definiti.6-9
La pressione sulle aree dolenti (punti trigger miofasciali) provoca dolore. La diagnosi di MPS è confermata dalla scomparsa del dolore in seguito a inattivazione dei punti trigger ottenuta con uno dei numerosi metodi, tra i quali lo stiramento del muscolo o l'iniezione di anestetico locale.9
Le nostre conoscenze sui trigger point sono in gran parte dovute al lavoro pionieristico di Kellgren7,10,11 che ha studiato gruppi di pazienti con dolori continui e molto estesi, la cui origine poteva essere riferita a uno o due muscoli che presentavano aree molto sensibili.10
In teoria, tutti i muscoli possono essere sede di TP, ma le sedi più frequenti e caratteristiche sono il collo, la spalla, la schiena e le estremità. Nella Tabella 1 si riportano i muscoli che con maggior frequenza possono estrinsecare dei TP, con la relativa innervazione e le probabili patologie associate.

Eziologia
Il meccanismo della sindrome dolorosa miofasciale è dubbio. Travell e Simons9 hanno supposto che MPS poteva insorgere per attivazione dei punti trigger latenti. E' noto che uno stimolo nocivo di qualunque origine può, per azione riflessa, indurre una contrazione muscolare (dolore riferito).11
Le caratteristiche del dolore riferito sono la chiave per identificare i muscoli responsabili del dolore miofasciale. Una zona di riferimento è presente in tutti i pazienti e può essere associata a un'area molto più grande. Questa zona prende il nome di “zona di riferimento rovesciata” (Spillover). Una profonda iperalgesia o rigidità sono associate spesso al dolore nell'area di riferimento.11
Le cause più riconoscibili per lo sviluppo di trigger point sono traumi alle strutture miofasciali, sovraccarico muscolare, microtraumi (di solito ambito lavorativo), eccessivo uso dei muscoli meno sfruttati.12,13
Benché occasionalmente la MPS possa essere attribuita a un movimento di torsione o tensione eccessiva, o a un evidente trauma, spesso non è dimostrabile alcun evento responsabile e si osserva che il paziente è impreciso riguardo alla data esatta dell'insorgenza del dolore. Il punto iniziale in cui avviene lo stress o il trauma può estendersi a vari muscoli che possono contenere gruppi di TP ipersensibili. La fase iniziale che porta alla formazione di un TP può essere spiegata dal circolo vizioso di cui entrano a far parte la contrazione muscolare, il rilascio di sostanze algogene, la sensitizzazione dei nocicettori muscolari e l'attivazione della risposta vasoattiva simpatica.
Sono inoltre da esplorare le cicatrici di pregressi interventi laparotomici, spesso sede di punti trigger, in grado di irradiare dolore ai lombi e a distanza oltre qualsiasi distribuzione segmentaria.14

Trattamento della sindrome miofasciale
Come ogni settore specialistico, anche quello del dolore deve essere inquadrato nel rispetto delle specifiche competenze. Nell'ambito di un quadro clinico complesso e variegato come la sindrome dolorosa miofasciale è indispensabile una metodologia algologica15 che comprenda interventi di tipo multimodale e multidisciplinari, nell'ottica del miglioramento della qualità della vita, della partecipazione alla terapia del paziente e della minor invasività possibile. L'approccio più corretto da seguire prevede una sequenza di eventi.16
Sinteticamente:
Rassicurare il paziente, favorire il rilassamento muscolare e ripristinare un buon livello di forma fisica, correggere le disfunzioni motorie e ridurre il dolore.16
E’ importante informare il paziente della sua patologia, rassicurandolo sulla non malignità della stessa e sulla necessità di ridurre gli stress e di cambiare abitudini alimentari e di vita scorrette.
Resta inteso che l'approccio al malato deve essere di tipo multidisciplinare e deve tenere in considerazione, oltre al sintomo, deficit di capacità fisica e funzionale, problemi psicologici e familiari, problemi di lavoro ed economici. L'approccio deve quindi essere non solo antalgico ma anche fisiatrico, psichiatrico, di terapia fisica e riabilitativa.
L'obiettivo primario è proprio quello di restituire al paziente la più alta capacità funzionale possibile, riducendo il dolore, il quantitativo di farmaci assunti, aumentando il livello di attività e modificando il comportamento di rinforzo del dolore.
La cura del dolore miofasciale attraverso il blocco o la disattivazione dei punti trigger costituisce uno dei problemi più frequenti nella pratica quotidiana. L'alta percentuale di risultati positivi del trattamento, associata alla relativa facilità della tecnica antalgica, costituisce grande soddisfazione professionale. Anche la terapia fisica (massaggi, esercizi di allungamento), la terapia con analgesici non steroidei e adiuvanti per via endoculare,17 lo stiramento del muscolo e spray refrigerante (stretch and spray) e lo stiramento con iniezione del TP (stretch and inject) possono essere di ausilio.18-20

La terapia neurale
La terapia neurale è basata sulla teoria che un trauma possa produrre alterazioni di lunga data nella funzione elettrochimica dei tessuti. Una terapia neurale iniettiva correttamente applicata può spesso, immediatamente e in modo definitivo, risolvere una malattia cronica di lunga data e un dolore cronico. Questo tipo di guarigione istantanea è appunto conosciuta come “reazione lampo” o come “fenomeno di Huneke”. La cicatrice è considerata, nel gergo terapeutico neurale, come “campo d'interferenza”.21-24
La terapia neurale, perciò, sembra avere una solida e importante posizione nel trattamento del dolore cronico.

Il blocco anestetico
Il blocco anestetico dei punti trigger resta, comunque, il trattamento di scelta. Infatti, nella nostra esperienza, abbiamo verificato che l'applicazione dello spray refrigerante e del contemporaneo allungamento del muscolo affetto (stretch and spray) non sempre è praticabile in quanto non è accettato dal paziente specie nei mesi invernali e nei soggetti che mal sopportano le infiltrazioni.
Inoltre, lo spray di etilecloridrato è altamente infiammabile, tossico e più freddo di quanto sia necessario. E' un composto volatile che ha provocato la morte accidentale di diversi medici e pazienti. Gli spray di questo tipo rappresentano un'alternativa, anche se, trattandosi di prodotti di sintesi hanno però lo svantaggio di essere potenti gas serra.25
Nel 1979, uno studio di Karl Lewit segnalava che il blocco a secco (needles asciutto) aveva lo stesso tasso di successo delle iniezioni di anestetico per il trattamento dei punti trigger, definendo questo “effetto ago”.26
Per trattare con successo il dolore miofasciale bisogna conoscere la distribuzione del dolore e la localizzazione dei TP25 oppure aver ricercato con pazienza e meticolosità le zone grilletto con la palpazione e l'anamnesi accurata.
Per ottenere risultati ottimali, è importante eliminare completamente tutti i punti di ipereccitabilità che producono dolore. Dopo aver informato il paziente su diagnosi, tipo di trattamento, sicurezza e risultati attesi e dopo aver ottenuto il consenso, si procede al blocco. Tutti i TP reperiti nella fase diagnostica devono essere già segnati con una matita dermografica. Si disinfetta la cute con una base di ammonio quaternario, si immobilizza il TP da un lato e dall'altro con le dita e si procede all'iniezione. L'ago penetrante nel TP evoca, in genere, iperestesia e dolore, sia localmente, ma anche nell'aria di riferimento (target area). La lunghezza dell'ago deve essere adeguata al muscolo da trattare. La qualità dell'ago è importante e per evitare i danni al paziente e sequele medico-legali è consigliabile impiegare sempre aghi di qualità.
La dose di anestetico, di solito levobupivacaina 0,25% per ogni punto, è di almeno 1-2 ml di soluzione più un adiuvante, di solito clonidina e cortisone (steroide idrosolubile).19,27
Assolutamente da bandire sono i cortisonici di tipo "deposito" o "a cessione prolungata" che, contenendo tra gli eccipienti sostanze irritanti e non facilmente assorbibili finiscono per aumentare la dolorabilità locale, spesso causando fastidiose reazioni da corpo estraneo.
Le controindicazioni a questo uso degli anestetici locali sono scarse; reazioni allergiche agli AL sono estremamente rare. Può verificarsi, specie nelle donne feconde, una rhexis venulare che conduce alla formazione di ematomi; le infiltrazioni saranno naturalmente da evitare nei malati che soffrono di malattie emorragiche.
La formazione di un ematoma praticamente vanifica l'azione antalgica degli anestetici locali: infatti, nel sangue sono presenti numerose sostanze attive in senso algogeno, le quali sono responsabili del dolore, di una ecchimosi o di un ematoma
Uno degli interrogativi che spesso si pone è per quanto tempo e con quale frequenza bisogna infiltrare i TP.
La risposta non è semplice e soprattutto non è unica. Tutto dipende dal miglioramento clinico del paziente. Si può iniziare con un'infiltrazione alla settimana, ma appena il paziente migliora si può allungare l'intervallo fino a quando il dolore non si ripresenti. In alcuni casi, il dolore scompare per un lungo periodo dopo un'unica infiltrazione; in altri casi, le infiltrazioni devono essere ripetute, a distanza di 2-3 giorni, per 3-4 volte.
In sintesi, nelle patologie dolorose muscoloscheletriche è sempre necessaria la ricerca di trigger point e relative target area risolvibili con banali blocchi antalgici al fine di evitare al paziente un iter terapeutico più doloroso della patologia stessa (intervento chirurgico).
Si può proporre un parallelo con i punti di agopuntura. A questo proposito si può affermare che, quando si usano gli aghi, l'agopuntura è pressoché indistinguibile dalla terapia dei punti trigger.

Conclusioni
La sindrome del dolore miofasciale è rilevante perché molte patologie invalidanti del collo, della spalla, del rachide dorsale e lombosacrale e del torace si manifesta con trigger point e spesso alcune di queste malattie vengono erroneamente diagnosticate e curate per borsiti, artriti o patologie viscerali.
Benché la MPS sia comune e non difficile da diagnosticare, molti medici non ne conoscono l'esistenza, e questo per svariate ragioni, tra le quali la variabilità della gravità, della durata e della localizzazione del dolore e l'assenza di una causa nota. Inoltre, contrariamente all'artrite, in cui il dolore è limitato all'articolazione interessata o alla zona circostante, nella MPS il dolore viene tipicamente percepito in una regione vicina, ma distinta dalla sede dei punti trigger, che ne sono all'origine. La scarsità di segni obiettivi, la negatività radiografica e la mancanza di esami di laboratorio indicativi contribuiscono a generare confusione. Questi fattori hanno dato origine a una quantità di denominazioni per definire la sindrome: miosite, fibrosite, mialgia, miogelosi, miofascite, miofibrosite interstiziale, reumatismo muscolare, stiramento muscolare, fibromialgia.27
Molte delle soddisfazioni professionali e dell'affermazione del medico provengono dalla guarigione del paziente. Il blocco anestetico dei trigger point rappresenta una di quelle opportunità terapeutiche di maggior successo. Purtroppo non sempre adeguato interesse diagnostico e terapeutico viene dedicato al dolore miofasciale. La diagnosi essenzialmente clinica formulata agevolmente,28 a volte confortata dalla negatività diagnostica per immagini e delle indagini strumentali, l'elevata assiduità dei casi osservati, la relativa semplicità della terapia di scelta e la rarità degli effetti collaterali associata all'alta percentuale di successi terapeutici fanno della sindrome del dolore miofasciale una delle patologie di grande interesse per l'anestesista dedito alla terapia del dolore.
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