Dolore lombare cronico: trattamento con radiofrequenza pulsata - Pathos

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Dolore lombare cronico: trattamento con radiofrequenza pulsata

Chronic low back pain: pulsed radiofrequency treatment
Clinical report
Pathos 2020, 27; 2. Online 2020, Aug 27
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Stefano Brauneis,1 Enza Sorrentino,1 Fabio Araimo,2
Martina Novelli,1 Vincenza Di Lisa,1 Giuseppe La Torre,3
Francesco Pugliese 2
1 Centro Terapia del Dolore
2 Neurochirurgia  
3 Dipartimento di Sanità pubblica e Malattie infettive
AO-Universitaria Policlinico Umberto I, Roma
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Riassunto
Il dolore lombare cronico (CLBP) è un disturbo insidioso da trattare. Lo scopo dello studio è valutare l’efficacia di un trattamento di radiofrequenza pulsata (PRF) in associazione alla terapia medica, nel LBP. Sono stati arruolati 40 pazienti affetti da LBP dovuto a sindrome faccettale e/o disfunzione dell’articolazione sacro-iliaca. In associazione alla terapia medica è stato effettuato un trattamento di PRF. Sono stati valutati i valori di NRS, DN4 e Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), sia in una prima visita che in una successiva post-trattamento.
Il gruppo di controllo (100 pazienti) è stato trattato con la sola terapia medica. Comparando i valori di NRS tra V0 e V1, la riduzione è stata più consistente nel gruppo di trattamento. Anche i valori di DN4 e RMDQ risultato maggiormente ridotti tra V0 e V1 nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo. I risultati preliminari suggeriscono che un trattamento di PRF associato alla terapia medica sia più efficace della sola terapia medica.
Summary
Chronic low back pain (CLBP) is an insidious disorder from a treatment point of view. The aim of the study was to evaluate the effectiveness of a pulsed radiofrequency treatment in association with medical therapy in LBP. 40 patients affected by CLBP, due to facet and / or sacroiliac joint dysfunction, were enrolled. A pulsed radiofrequency (PRF) treatment was performed in association with medical therapy. The evaluation of NRS, DN4 and Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) was made in a first visit and in a second visit after the treatment. The control group (100 patients) was treated with a medical therapy only. Comparing the values of NRS between V0 and V1 the reduction was more consistent in the treatment group compared to the control group. Even the values of DN4 and RMDQ were found to be lower than V1 compared to V0, in the treatment group than in the control group. The preliminary results show that a PRF treatment associated to a medical therapy seems to be more effective than just the medical therapy in CLBP treatment.
Parole chiave  radiofrequenza pulsata, dolore lombare cronico, sindrome faccettale, articolazione sacroiliaca
Key words  pulsed radiofrequency, chronic low back pain, facet syndrome, sacroiliac joint

Introduzione
Il dolore lombare cronico (LBP) è associato a svariate condizioni non suscettibili di trattamento chirurgico, come la sindrome faccettale, disfunzioni dell’articolazione sacroiliaca, eccetera.1,2 Le faccette articolari sono fonte di dolore nel 15 per cento dei casi di dolore lombare cronico.3 La disfunzione dell’articolazione sacro-iliaca interessano il 10-25 per cento dei pazienti affetti da dolore lombare.4 In questi pazienti, le opzioni terapeutiche si basano su un approccio multimodale a gradini che include riabilitazione, terapie fisiche e farmacologiche.5,6 L’uso di terapie mininvasive come infiltrazioni locali, neurotomia della branca mediale, peridurali antalgiche e radiofrequenza pulsata (RFP) sono considerate come secondo approccio nel trattamento multimodale.7,8
La PRF è stata usata come trattamento di varie sindromi dolorose, con effetti clinici positivi sulla nevralgia trigeminale, nevralgia occipitale, dolore alla spalla, pubalgia, artrosi del ginocchio e dolore alla caviglia.9-12 Questa tecnica si basa sull’applicazione diretta di un campo elettromagnetico sulle fibre sensitive e i relativi effetti neuromodulatori e biologici, in apparente assenza di effetti collaterali.13,14 Nonostante l’ampio utilizzo della PRF nel trattamento del dolore lombare cronico, i dati riguardanti l’efficacia sono contrastanti.
L’intento del presente trial prospettico non randomizzato è di valutare gli effetti di un trattamento di PRF in associazione alla terapia medica nel trattamento sintomatico dei pazienti con dolore lombare cronico causato da sindrome faccettale o disfunzione dell’articolazione sacroiliaca in termini di severità del dolore e disabilità.

Materiali e metodi
Pazienti
Sono stati arruolati, presso il Centro di Terapia del Dolore del policlinico Umberto I di Roma 140 pazienti affetti da dolore lombare cronico causato da sindrome faccettale e/o disfunzione dell’articolazione sacroiliaca. Tutti i pazienti hanno firmato il consenso informato.
Criteri di inclusione
Sono stati inclusi pazienti di entrambi i sessi di età compresa fra 18 e 80 anni con valori di Numerical Rating scale (NRS)=6 alla prima visita, con diagnosi di sindrome faccettale o disfunzione dell’articolazione sacroiliaca confermata da un blocco anestetico diagnostico positivo eseguito sotto guida fluoroscopica.
Criteri di esclusione
Sono stati esclusi pazienti portatori di pace-maker, pazienti con allergie ad anestetici locali, pazienti affetti da coagulopatie o precedentemente sottoposti a un trattamento di RF per la stessa patologia.

Metodi
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a una prima visita (V0), in cui sono stati registrati i dati anamnestici, i referti degli esami ematochimici e strumentali, i valori di NRS, i risultati dei questionari “neuropatic pain four questions” (DN4) e “Roland Morris Disability Questionnaire” (RMDQ). A tutti i pazienti è stata prescritta terapia medica in base alla scala OMS paracetamolo, Fans, farmaci adiuvanti e oppioidi deboli in base al livello di dolore). I pazienti sono stati sottoposti a un test anestetico diagnostico sotto guida fluoroscopica, una riduzione del 50% del valore di NRS è stato considerato diagnostico per la sindrome faccettale15 e una riduzione del 75% del valore di NRS è stato considerato diagnostico di disfunzione acroiliaca.16,17 E’ stato eseguito in sala angiografica, sotto guida fluoroscopica TC cone beam, un trattamento di PRF una settimana dopo il blocco diagnostico. Nei pazienti affetti da sindrome faccettale il trattamento è stato eseguito sulle fibre nervose della branca mediale al livello vertebrale corrispondente al dolore e al livello vertebrale superiore.18 Nei pazienti affetti da disfunzione dell’articolazione sacroiliaca il trattamento di PRF è stato eseguito sulle fibre nervose della branca mediale L5-S1 e sulla branca sacrale laterale a livello del primo e secondo forame sacrale.19,20 In entrambi i casi è stato identificato il punto con ago 22G 100mm, dopo aver registrato i valori di impedenza e dopo aver eseguito le stimolazioni sensitive e motorie di controllo, sono ostati erogati, 600 impulsi a 45 Volt raggiungendo una temperatura massima di 42 gradi centigradi per ogni punto, in modalità pulsata. I valori di NRS, DN4 e RMDQ sono stati raccolti in una seconda visita (V1) due mesi dopo la prima. Il gruppo storico di controllo includeva 100 pazienti trattati tra gennaio 2016 e dicembre 2018 con la sola terapia medica nello stesso centro e per la stessa patologia. Il confronto tra il gruppo di studio e il gruppo di controllo storico è stato effettuato ricorrendo al test di Mann-Whitney e al test dei ranghi di Wilcoxon per le variabili non parametriche e al test esatto di Fisher per le variabili dicotomiche. E’ stato considerato significativo un p-value <0,05. E’ stato utilizzato un livello di confidenza 80% e intervallo di confidenza 5%. I test statistici sono stati effettuati ricorrendo al pacchetto statistico SPSS 25.

Risultati preliminari
Sono stati arruolati un totale di 140 pazienti, 40 nel gruppo di trattamento, e 100 nel gruppo di controllo. I due gruppi sono omogenei per età, sesso, e tipologia di dolore. A V0 i pazienti del gruppo di trattamento riferivano valori di NRS di 7,38±1,295, mentre i pazienti del gruppo di controllo riferivano valori di NRS pari a 7,46±1,15. Nei pazienti appartenenti al gruppo di
trattamento i valori di NRS registrati durante la seconda visita V1 erano pari a 4,5±2,08 con un Delta NRS pari a -2,87±1,6. Nei pazienti appartenenti al gruppo di controllo i valori di NRS a V1 erano di 5,65±1,54, con un delta NRS medio di -1,81±1,27 (p<0,005) (Figura 1).
Sui 140 pazienti, sono stati registrati valori di DN4 a V0 pari a 2,46±1,86 e pari a 1,56±1,53 a V1, con un delta tra V0 e V1 pari -0,73±0,8 nel gruppo di controllo e un delta DN4 tra V0 e V1 pari a -1,32±1,1 nel gruppo di trattamento (p<0,005) (Figura 2).
I due gruppi, controllo e trattati, erano omogenei per grado di disabilità indagato con RMDQ. Sono stati registrati valori di delta RMDQ tra V0 e V1 uguali a -1,87±1,44 nel gruppo di controllo e di -2,3±2,4 nel gruppo di trattamento (p<0,005) (Figura 3).

Discussione
I benefici, in termini di dolore, apportati dalla terapia con radiofrequenza pulsata nel dolore lombare cronico hanno durata variabile, da 3 a 16 mesi nel dolore lombare cronico associato a sindrome faccettale21-25 e da 6 a 12 mesi nel dolore lombare cronico con coinvolgimento dell’articolazione sacroiliaca.26-28 Lo scopo dello studio era di verificare l’efficacia della terapia con radiofrequenza pulsata associata a terapia medica. Il dolore è stato valutato attraverso i valori di NRS. I risultati hanno mostrato una riduzione dei valori di NRS di circa il 39% tra V0 e V1 nei pazienti trattati (riduzione media di 2,87 punti di NRS) e nel gruppo di controllo una riduzione di circa il 24% (riduzione media di 1,81 punti di NRS). I risultati mostrano un’elevata deviazione standard del valore di NRS (DS 1,18 a V0 e 1,7 a V1). Questi risultati possono essere correlati a caratteristiche psicometriche del paziente (livello di sopportazione del dolore, livello culturale, carattere, attitudine al dolore.)29 Circa il 40 per cento dei pazienti nel gruppo di trattamento ha riportato un aumento dei valori di NRS nei giorni immediatamente successivi alla procedura.
Quest’aumento non è stato percepito come debilitante e non ha richiesto ulteriore terapia farmacologica. Pazienti nel gruppo di trattamento a V1 hanno riportato valori di NRS invariati o
ridotti rispetto a V0; in nessun caso i valori sono aumentati. Nel gruppo di controllo due pazienti hanno riportato valori invariati di NRS tra V0 e V1 e in un unico caso valori di NRS sono aumentati. Questi risultati possono essere giustificati dagli effetti collaterali relativi all’uso dei farmaci, che possono aver distorto la percezione di efficacia della terapia medica. Gli effetti collaterali come vertigini, capogiri e nausea sono stati riportati dai pazienti che assumevano adiuvanti farmacologici come gabapentinoidi per trattare la componente neuropatica e da quei pazienti che assumevano oppioidi.
La componente neuropatica è stata valutata con il questionario DN4. Questa componente non era presente in tutti i pazienti (DN4=0). Questo indica che il coinvolgimento delle faccette articolari e dell'articolazione sacroiliaca non è necessariamente correlato a dolore neuropatico. Nei pazienti con DN4 diverso da 0, il valore ha subito scarse variazioni, comunque più consistenti nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo (delta medio DN4=-1,32 punti nel gruppo di trattamento, -0,7 punti nel gruppo di controllo). Nel gruppo di trattamento tre pazienti con DN4>0 a V0 ha presentato a V1 valori invariati. Nel gruppo di controllo 13 pazienti, con DN4>0 hanno riportato valori invariati a V1. Nessun paziente, sia nel gruppo di trattamento che nel gruppo di controllo, ha presentato valori di DN4 aumentati tra V0 e V1. Dai dati estratti dall’RMDQ, sia la sindrome faccettale che la disfunzione dell’articolazione sacroiliaca sembrano incidere sul grado di disabilità. Il questionario indaga aspetti della vita quotidiana sui quali il dolore lombare può interferire, diminuendo la qualità della vita: 15 domande sono relative alla sfera fisica, 3 al sonno e al riposo, 2 alla sfera psicosociale, 2 alla gestione domestica, 1 all’appetito e 1 alla frequenza del dolore. Ai pazienti è richiesto di fare riferimento a quel preciso momento, la frase “a causa del mio mal di schiena…”, posta all’inizio di ogni domanda, permette di escludere altre cause di disabilità, focalizzando l’attenzione solo sul CLBP. Entrambi i gruppi riferivano valori di RMDQ a V0 intorno a 15 su un totale di 24 domande, rivelando, alla prima visita, un grado di disabilità moderato-severo. La riduzione dei valori medi di RMDQ è stata di 2,3 punti nei pazienti trattati rispetto a 1,87 punti nel gruppo di controllo. Nel gruppo di controllo, 5 pazienti hanno presentato valori invariati di RMDQ tra V0 e V1; in nessun caso c’è stato un aumento dei valori di RMDQ.
Nel gruppo di controllo, 17 pazienti hanno presentato valori invariati di RMDQ tra V0 e V1; in nessun caso sono stati rilevati valori aumentati. Molti autori ritengono che l’RMDQ sia più sensibile nel rilevare cambiamenti nella limitazione funzionale rispetto ad altri test.30-32 Il cambiamento nello score, identificato nei gruppi di studio, ben correla quindi con un miglioramento nel grado di disabilità.
Un’osservazione va fatta sulla metodica di esecuzione della procedura: l’uso di un fluoroscopio TC cone beam ha permesso una maggiore precisione nell'esecuzione e, in caso di dubbio nelle proiezioni antero-posteriori o laterali, è stato possibile eseguire velocemente scansioni TC e ricostruzioni 3D con eccellente risoluzione spaziale e contrastografica che ha permesso di ottimizzare la visualizzazione delle strutture target e la posizione dell’ago-elettrodo senza esporre il paziente a una dose eccessiva di raggi X, in quanto questa tecnologia è stata messa a punto per minimizzare l’emissione dei raggi X per maggiore sicurezza sia del paziente sia dello staff sanitario.33-35
I risultati ottenuti hanno mostrato un migliore outcome nei pazienti trattati con PRF in termini di livello di dolore, riduzione della componente neuropatica, dove presente, riduzione della disabilità rispetto al gruppo di controllo. Non sono stati riportati effetti collaterali nel gruppo di trattamento né complicanze durante l’esecuzione della procedura. Unico dato rilevante, in termini di effetti avversi, è stato il temporaneo aumento dei valori di NRS riportati da circa il 40 per cento dei pazienti nel gruppo di trattamento, durato pochi giorni e che non ha richiesto terapia aggiuntiva.

Conclusioni
Dai dati preliminari ottenuti, il trattamento con PRF nel dolore lombare con coinvolgimento delle faccette articolari e/o dell’articolazione sacroiliaca sembra essere efficace. La PRF può essere considerata una valida strategia per ridurre disabilità e dosaggio farmacologico, considerati la scarsità degli effetti collaterali prodotti, la possibilità di ripetere un trattamento alla fine degli effetti e le poche controindicazioni. L’ottimizzazione della metodica di esecuzione e l’attenta selezione dei pazienti garantiscono una maggiore possibilità di successo del trattamento, maggiore sicurezza e soddisfazione del paziente.

Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che lo studio è stato condotto in assenza di conflitto di interessi.
Published
27th August 2020
Correspondence
stefano.brauneis@uniroma1.it
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