Analgesia peridurale segmentaria nel travaglio di parto - Pathos

Vai ai contenuti

Menu principale:

Analgesia peridurale segmentaria nel travaglio di parto

Peridural segmental analgesia in childbirth
Short review
Pathos 2020, 27; 2. Online 2020, Jun 18
___________________________________________________
Nicola Maratea
Responsabile UOSD Coordinamento attività anestesiologiche
Ospedale di Policoro, ASM Matera
____________________________________________________
Riassunto  Il dolore da travaglio di parto, perfetto esempio di dolore acuto nel quale sono presenti le componenti somatica, viscerale e riferita, apre all'algologo un vasto campo di studio e ampie possibilità terapeutiche. L'analgesia epidurale in travaglio di parto presenta, tuttora, alcune limitazioni correlate sia al possibile blocco motorio prodotto dagli anestetici locali (AL) in grado di interferire variamente sul decorso del parto, sia ai potenziali effetti tossici materno-fetali indotti dall'eventuale passaggio in circolo dei farmaci utilizzati. Dal punto di vista clinico, la tecnica applicabile con i migliori risultati è la peridurale segmentaria e la CSE (anestesia combinata spinale-epidurale); il miglioramento tecnologico si traduce essenzialmente in una riduzione degli effetti collaterali.
Agli AL si possono associare, come adiuvanti, gli oppiacei e gli alfa-2-agonisti intratecali.
Summary  Childbirth pain is a perfect example of acute pain as somatic, visceral and related components are present. This kind of pain opens up a wide field of study and wide therapeutic possibilities to the algologist. Epidural analgesia in childbirth still presents some limitations, related both to the possible motor block produced by local anesthetics (LAs); they are able to interfere variously on the course of childbirth, as well as potential maternal-fetal toxic effects induced by the possible passage in circulation of the drugs used. Clinically, the best applicable technique is the segmental peridural and the CSE (combined spinal-epidural anesthesia); the technological improvement essentially translates into a reduction of the side effects.
With LAs, opioids and intrathecal alpha-2-agonists can be associated as adjuvants.
Parole chiave  Ostetricia, analgesia epidurale, CSE-AL, oppiacei, clonidina intratecale
Key words  Obstetrics, epidural analgesia, CSE-LAs, opioids, intrathecal clonidine

Introduzione
Il dolore da travaglio rappresenta una delle cause di dolore acuto più conosciute. Si tratta di un dolore atteso, preparato e temuto durante i nove mesi della gestazione. In ogni secolo si possono trovare testimonianze della sofferenza e della mortalità legate al parto. I primi tentativi per controllare il dolore da parto sono stati di tipo psicologico: tecniche di ipnosi sono state utilizzate dagli Egizi, dai Cinesi e se ne trova testimonianza anche nel libro della Genesi.1

Meccanismi del dolore
La gravidanza modifica la fisiologia della donna con una serie di adattamenti. Gli apparati  maggiormente interessati, dal punto di vista anestesiologico, sono i sistemi cardiocircolatorio, respiratorio e renale.2
Il travaglio di parto è un processo che, attraverso l'integrazione di fenomeni meccanici e dinamici, conduce alla espulsione del feto. Il valore del travaglio di parto rappresenta in medicina un perfetto modello di dolore acuto: in particolare, è l'unico esempio di presenza contemporanea di dolore somatico, viscerale e riferito.3
Il dolore somatico è dovuto alla compressione, alla dilatazione e allo stiramento delle strutture che fanno parte del perineo e della vulva e, solitamente, si evidenzia nel periodo espulsivo. L'area perineale è innervata dalle fibre sensitive del plesso pudendo, le cui radici entrano nei cordoni posteriori del midollo a livello dei segmenti sacrali S2-S4.4
 
Il dolore viscerale è provocato, invece, dalla dilatazione del collo, dalla contrazione dell'utero, dallo stiramento degli annessi, del perineo viscerale e, sopratutto, di quello parietale. Come tutti i dolori viscerali, è spesso accompagnato da una reazione emozionale (senso di angoscia, di morte imminente) e da sintomi vegetativi (nausea, vomito, bradi o tachicardia, distermia, pallore, sudorazione); presenta inoltre una localizzazione profonda, vaga, imprecisa e mal delimitabile (Figura 1). Può superficializzarsi a livello della parete addominale in aree metamericamente connesse con il viscere in sofferenza (dolore riferito); le modalità di parietalizzazione non sono tuttavia ancora chiarite in tutti i loro aspetti, il dolore riferito è quindi la superficializzazione o parietalizzazione del dolore viscerale.5
Una spiegazione del meccanismo di insorgenza del dolore riferito è che sia l'utero, sia alcune strutture somatiche (per esempio la parete addominale) si dividono lo stesso pool neuronale.6,7
L’analgesia epidurale e quella spinale sono ben riconosciute come le forme di sollievo dal dolore disponibili nel travaglio di parto. Tradizionalmente, l’analgesia epidurale è stata eseguita per anni usando bupivacaina; nel 1979, una dose più bassa allo 0,125% è stato riportato essere efficace come la concentrazione tradizionale.8,9 Questo farmaco ha la più bassa cessione placentare (e quindi fetale) tra gli anestetici locali. La lunga durata d’azione fornisce un buon blocco sensoriale con moderato blocco muscolare. Gli effetti collaterali sono la cardio e la neurotossicità. Il timore riguardo a questi effetti sfavorevoli ha spinto la ricerca verso molecole anestetiche alternative. La ropivacaina si conferma essere in grado di ridurre il blocco motorio specie se paragonata alla bupivacaina, e a bassa concentrazione.10-12 La levo-bupivacaina è l’enantiomero levogiro della bupivacaina ed è stata creata per uso clinico al fine di ottenere una ridotta tossicità cardiaca e sul SNC; un confronto preliminare suggerisce che la levobupivacaina può produrre un minor blocco motorio se usata per via subaracnoidea, ma che i punteggi di Apgar e i valori del pH del cordone ombelicale sono simili.13-15
Negli anni Ottanta gli oppiacei spinali ed epidurali sono stati introdotti nella pratica clinica per l’analgesia nel travaglio.16-21 Le dosi di anestetico locale usati per l’analgesia del travaglio sono diminuiti drasticamente negli ultimi 30 anni.

Tecniche di analgesia
L’introduzione di nuove tecniche come l’analgesia spino-epidurale combinata (CSE), nuovi farmaci come la ropivacaina e la levobupivacaina, l’estesa diffusione nella condotta anestesiologica di aggiungere più farmaci a basse concentrazione di soluzione di anestetico locale hanno modificato la pratica anestetica soddisfacendo l’obiettivo principale dell’analgesia ostetrica: praticare un parto vaginale spontaneo in dolore senza o con minimo intervento ostetrico.22-26
L’analgesia materna può influenzare direttamente il neonato con il trasferimento attraverso la placenta. Gli AL causano un blocco motorio dose-dipendente; alte concentrazioni di AL possono causare l’aumento del rischio di malpresentazioni,27 possono prolungare il periodo espulsivo28 con maggiore incidenza di parto strumentale.29 L’anestetico locale ad alta concentrazione può causare un rilassamento del piano pelvico che può interferire con la rotazione  interna della testa fetale.30,31 Il rilasciamento della muscolatura scheletrica non solo aumenta il rischio di malposizionamento della testa fetale ma causa una diminuizione della forza di spinta. L’uso di AL più vasocostrittori dovrebbe essere sconsigliato in analgesia epidurale nel travaglio perché l’epinefrina, presumibilmente per la sua attività beta-adrenergica, può causare effetti tocolitici, con diminuizione della frequenza delle contrazioni uterine.32,33
Per quanto riguarda gli oppioidi, al di là delle solite controversie legate al modo di somministrazione, al dosaggio e a eventuali associazioni con AL,34,35potrebbero interferire sulla progressione del travaglio o attraverso effetti sui centri spinali che controllano la contrattilità uterina o attraverso una diminuizione della secrezione endogena di ossitocina.36
La clonidina non interferisce direttamente con l’attività contrattile uterina, ma potenzia l’azione degli AL e degli oppioidi, sia in epidurale che in spinale.37-39 L’uso di ossitocina è strettamente correlata all’analgesia regionale.40,41 Poiché l’uso di ossitocina è spesso associato a travagli dolorosi, l’analgesia regionale può essere pianificata prima della somministrazione dell’ossitocina.42,43 L’infusione di fluidi prima dell’analgesia regionale può ridurre transitoriamente l’attività contrattile dell’utero.44
La rapida espansione del volume plasmatico può causare un improvviso rilascio di fattore natriuretico atriale o agire direttamente sui vasi uterini causando il rilascio di peptidi vasoattivi. Il fattore natriuretico può causare vasodilatazione, natriuresi e diuresi, inibendo la secrezione o l’azione dell’angiotensina II e della noradrenalina45 ed è anche un potente inibitore della contrattilità uterina.46
Infine, la posizione della madre può interferire con l’attività uterina; la partoriente posta sul fianco sinistro avrà contrazioni meno frequenti ma più efficaci. Permettendo inoltre alla madre di camminare durante il travaglio in analgesia regionale, si riduce il rischio di parto operativo.47,48
Il dolore del I stadio è provocato dalle contrazioni uterine che causano l’appiattimento dell’angolo cervico-vaginale e la dilatazione della cervice con azione di distensione del piano perineale.49,50 In parte è anche dovuto all’ischemia del miometrio della cervice causata dalle contrazioni e dall’azione vasocostrittrice provocata dall’iperattività simpatica.51,52 Nel I stadio, oltre alla componente viscerale, è presente una minima componente somatica dovuta alla distensione e alla dilatazione dei muscoli, dei ligamenti pelvici e della vagina modulato, oltre che dalle fibre C amieliniche, dalle fibre A delta, mielinizzate.53 Man mano che si passa al II stadio, il dolore somatico diventa preponderante rispetto a quello viscerale. La parte presentata del feto distende le strutture della pelvi e del peritoneo. La progressione provoca lo stiramento della fascia cutanea della vagina e delle strutture adiacenti (uretra, vescica, muscoli pelvici, peritoneo, ligamenti uterini).4 Questa differenziazione del dolore nei due stadi del travaglio è fondamentale per la conduzione farmacologica dell’analgesia, in quanto il dolore viscerale è sensibile agli oppioidi, mentre l’utilizzo dell’anestetico locale trova la sua collocazione nel trattamento del dolore somatico (Tabella 1). L’analgesia sequenziale selettiva si basa su di un approccio, appunto sequenziale che tiene in considerazione le caratteristiche del dolore durante il travaglio (che ha due fasi distinte, viscerale e somatica) e la selettività farmacologica. L’uso dell’anestesia combinata (CSE) spino-epidurale, mette in pratica questo concetto. Nel I stadio del travaglio si utilizzano oppioidi per via subaracnoidea associati alla clonidina,54 mentre nel II stadio del travaglio si utilizzano anestetici locali per via epidurale a bassa concentrazione. Il passaggio dal primo tipo di trattamento al secondo, e va condotto attraverso il monitoraggio delle caratteristiche cliniche del dolore. La selettività dell’approccio riguarda i differenti recettori e le fibre nervose interessate nelle due fasi del travaglio di parto: nel I stadio del travaglio il blocco dei canali del sodio e del potassio con gli oppioidi e la clonidina; e il blocco fasico dei canali del sodio nelle fibre delta e C con la bupivacaina o la ropivacaina. La selettività farmacologica degli oppioidi e della clonidina sui loro recettori consente l’uso sinergico dei due farmaci utile per ridurre il dosaggio di entrambi e di minimizzare gli effetti collaterali.55 Inoltre, nel II stadio del travaglio l’azione sinergica della clonidina e degli anestetici locali in grado di produrre un blocco fasico (come bupivacaina e la ropivacaina) consente l’uso di basse concentrazioni di quest’ultime senza modificare la funzione motoria e il grado di anestesia. Per via subaracnoidea si utilizzano 15 µg di clonidina associata a 10 µg di sufentanil o fentanyl, mentre per il trattamento del dolore somatico  ropivacaina (0,1% 10 ml ) per via epidurale.

Conclusioni
In conclusione, i vantaggi del blocco combinato spinale-epidurale durante il travaglio di parto sono: rapida analgesia; assenza di blocco motorio; bassi dosaggi di farmaci e ridotto assorbimento fetale; influenza minima sulla progressione del travaglio di parto. Ma il vantaggio principale è la modulazione farmacologica realizzata con l’analgesia sequenziale selettiva combinata consiste nello sfruttamento dell’azione sinergica di due farmaci, oppioide, alfa-2 adrenergici e degli anestetici locali (Tabella 2).
Questo garantisce un’analgesia con caratteristiche ideali e sicura, consentendo di passare all’anestesia quando questo viene richiesto dalle situazioni cliniche.
Un'analgesia CSE ben condotta che usi l’associazione farmacologica oppioide e un adiuvante, la clonidina, per via subaracnoidea e basso dosaggio di AL a rapida azione è efficace e sicura per ottenere un agevole e soddisfacente controllo del dolore per tutto la durata del travaglio e del parto vaginale spontaneo, apportando notevoli benefici sia alla madre che al feto (Tabella 3).
L’analgesia con CSE nel travaglio tende oggi a privilegiare un approccio plurifarmacologico tale da permettere l’impiego di basse concentrazioni e bassi dosaggi di farmaci, ottenendo un efficace controllo del dolore con minimi effetti collaterali. Combinare farmaci con meccanismi e siti d'azione differenti produrrebbe un miglior sollievo dal dolore con il minimo degli effetti collaterali.56 Si può concludere che l’analgesia epidurale oppure combinata spinale-epidurale per il travaglio di parto non complica la progressione del lieto evento a patto che siano scrupolosamente osservati e rispettati tutti i fattori esposti.

Conflitto di interessi
L'autore dichiara di aver redatto la review in assenza di conflitto di interessi.
Correspondence
nicolino56@libero.it
Published
18th June 2020
Bibliografia
1) Margaria E. Historical war against the labour pain. Editoriale. Algos 1991; 8 (4): 7.
2) Zangrillo A, Celleno D et al. L'analgesia per il travaglio di parto. Minerva Anestesiologica 1995; Vol 61,suppl. 1 al N.9.
3) Margaria E. Dolore da parto. Algos 1991; 8 (4): 14-18.
4) Bonica JJ. Obstetric analgesia and anaesthesia. World fedaration of Societies of Anaesthesiologist. Amsterdam 1980.
5) Vecchiet L et al.  Il dolore nello sportivo: aspetti clinico-semeiologici. In: Seminari del dolore1988; 1: 25-43.
6) Ruch TC. Visceral sensation and referred pain. In: A textbook of physiology. Fulton JF (eds) WB Saunders. Philadelphia 1947.
14) Harding DP, Callier PA, Hunckle RM et al. Comparison of the cardiotoxic effects of bupuvacaine, levobupivacaine and ropivacaine. An in vitro study in guinea-pig and human cardiac muscle (Abstract) Reg Anesth Pain Med 1998; 23(3) suppl:6.
22) Soresi A. Episubdural anesthesia. Anesth Analg 1937;16: 306-310.
39) Maratea N. Low volume of local anaesthetic in combined spinal-epidural anaesthesia (CSE) for caesarean section. ALR 2004;13:49-53.
45) Genest J, Cantin M. Atrial natriuretic factor. Circulation 1987;75:118.
47) Caldetro-Barca R, Noriega-Guerra L, Cibils LA  al. Effect of position changes on the intensity and frequency of uterine contractions during labor. Am J Obstet Gynecol 1960;80: 284.
49) Reynolds SRM. Physiology of the uterus 2nd ed. New York, Paul B Hoeber, 1949.
50) Bonica JJ.The management of pain. 2nd ed. Philadelphia: Lea&Febiger, 1990:1326.
52) Dick-Read G. Childbirth without fear. New York, Harper, 1953.
Torna ai contenuti | Torna al menu