Blocchi epidurali: standard di buona pratica - Pathos

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Blocchi epidurali: standard di buona pratica

Epidural blocks: standard of good clinical practice
Clinical practice guidelines
Pathos 2019, 26; 2. Online 2019, Jun 18
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L Demartini Pain Medicine Unit ICS Maugeri, Pavia, Italy
G Terranova Pain Medicine ASST Lodi, Italy
G De Carolis Anesthesia and Pain Medicine, AOU Pisana, Pisa, Italy
F Amato Pain Medicine Unit and Palliative Care, AO Cosenza, Italy
D Barillari Pain Medicine Unit A Businco, AO Brotzu Cagliari, Italy
L Bertini Pain Medicine Unit S Caterina della Rosa, ASL 2 Roma, taly
S Chisari Pain Medicine Unit Policlinico Vittorio Emanuele, Catania, Italy
G Ciliberto Pain Medicine Unit Villa Verde, Fermo, Italy
L Consoletti Pain Medicine Unit, Univ H Ospedali Riuniti, Foggia, Italy
G Lacquaniti Pain Medicine Unit and Palliative Care, AO Cosenza, Italy
S Mameli Pain Medicine Unit A Businco, AO Brotzu Cagliari, Italy
A Papa Pain Department Monaldi Hospital, AORN dei Colli, Napoli, Italy
GM Pisanu Pain Medicine Unit  A Businco, AO Brotzu Cagliari, Italy
W Raffaeli Isal Foundation Institute for Research on Pain, Rimini, Italy
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Riassunto  
La stesura di linee guida o di buone pratiche cliniche in ogni campo medico sta diventando una priorità per tutte le società scientifiche, sia per motivi medico-legali sia per esigenze di diffusione di uno standard qualitativo comune.
La terapia del dolore non può esimersi da questo, essendo una disciplina ancora giovane senza un ben delineato piano di studi e, in Italia, un forte “core curriculum”.
Con questo documento Federdolore-SICD vuole aprire una discussione con le altre società scientifiche, per avviare una piattaforma che possa delineare, alla luce delle evidenze in letteratura ma anche della comune pratica di chi opera quotidianamente nell'ambito della terapia del dolore, le migliori indicazioni di una delle tecniche maggiormente utilizzate in tutti gli ambulatori, SPOKE e HUB di terapia del dolore: il blocco (o iniezione) epidurale.
Questo documento è la sintesi del lavoro del Direttivo Nazionale di Federdolore SICD su questo tema e vuole essere un aiuto a migliorare la pratica clinica di ogni terapista del dolore.
Summary  The drafting of guidelines and good clinical practices in every medical field is becoming a priority for all scientific societies both for medical-legal reasons and for the need to spread a common quality standard.
Pain therapy cannot be exempted from this even more so as it is still a "young" discipline without a "strong" core curriculum in Italy.
With this document Federdolore-SICD wants to open a discussion with other scientific societies, to start a platform that can outline the best indications of one of the most used techniques in all surgeries, SPOKE and HUB of pain therapy: epidural blocks.
This document is a summary of the work of the Federdolore-SICD National secretary on this topic and aims to help improve the clinical practice of every pain therapist.
Parole chiave  Blocco epidurale, buona pratica clinca, lombalgia, radicolopatia
Key words  Epidural blocks, good clinical practice, back pain, radiculopathy

Introduzione
Il documento presentato è frutto del lavoro della Segreteria Nazionale FEDERDOLORE-SICD che si è riunita periodicamente dal novembre 2018 all'aprile 2019 al fine di riassumere le evidenze in letteratura  e di proporre anche ad altre società scientifiche una base di discussione al fine di giungere a un documento il più ampiamente condiviso su una delle procedure alla base della terapia del dolore.
I blocchi epidurali possono essere effettuati da diversi specialisti, ma le attuali raccomandazioni si riferiscono agli specialisti in Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore che praticano nell'ambito di ambulatori o centri di Terapia del Dolore.

Indicazioni
Il blocco epidurale con steroidi ha dimostrato efficacia (a medio termine) solo nel paziente con dolore radicolare.1,2 E' corretto eseguire il blocco peridurale terapeutico solo dopo che il paziente ha eseguito adeguata terapia cortisonica sistemica (in assenza di controindicazioni) con risultato antalgico assente, limitato o di breve durata.
Indipendentemente dall'evidenza esistente circa le diverse indicazioni, è importante che il medico e il paziente condividano le indicazioni specifiche per la condizione clinica del paziente e gli obiettivi prefissati:
1.Trattamento antinfiammatorio di patologia radicolare.
2.Trattamento antinfiammatorio di patologia dei legamenti e/o altri tessuti molli all'interno del canale vertebrale.
3.Diagnosi del livello e dei tessuti di origine della sintomatologia dolorosa.
4.Diagnosi della presenza di patologia infiammatoria che abbassa la soglia dei nocicettori e rende più eccitabile il sito ectopico.
Si tenga presente che non esiste evidenza circa i punti 2, 3, 4 solo perché non sono mai stati eseguiti studi per valutare questi obiettivi.
E' importante che il medico e il paziente siano consci dell'entità e della durata del beneficio raggiungibile, a seconda dei farmaci utilizzati, che variano in base all'obiettivo terapeutico (per esempio, il blocco epidurale eseguito con anestetico dà indicazioni sulla sede di origine del dolore; se selettivo e confermato da iniezione di mezzo di contrasto, può dare un risultato terapeutico di durata variabile a seconda del cortisonico utilizzato; l'analgesia a lungo termine è facilitata ma non dipendente dal blocco epidurale).
Le successive raccomandazioni si riferiscono alle valutazioni che precedono l'esecuzione della tecnica, l'ambiente e le modalità di esecuzione della tecnica.

Consenso informato
La collaborazione tra medico e paziente è fondamentale per la riuscita di ogni terapia. Per questa ragione, è importante che il paziente sia accuratamente informato sugli obiettivi della procedura, sui passi dell'esecuzione della stessa e sulle variazioni del suo stato di salute che possono seguire la procedura nell'immediato o in tempi più lunghi.  E' necessario dare informazioni, oltre che sui possibili benefici del trattamento, sull'evoluzione della patologia in caso di non trattamento e sui possibili effetti collaterali, compresi quelli più rari e più gravi, tenendo presenti quelli correlati ai farmaci (per gli steroidi effetti anche a distanza dalla somministrazione su glicemia, valori pressori, patologie GI ed endocrine). Vedere linee guida per consenso informato.
Nessuna formulazione di corticosteroidi ha indicazione per la somministrazione epidurale, anche se vi è consenso diffuso nella comunità scientifica internazionale sull'utilità di questa procedura. Il paziente deve pertanto essere informato che il farmaco viene utilizzato per indicazione "off label".3

Preparazione e identificazione del paziente
Le procedure di identificazione del paziente secondo le raccomandazioni WHO per le procedure chirurgiche devono essere seguite. E' importante rivalutare con il paziente la sede del dolore e, se il medico non li ha mai visualizzati in precedenza, vedere gli esami strumentali eseguiti dal paziente che documentino la/le sedi della patologia possibile causa di dolore o eventuali anomalie anatomiche che possano interferire con l'esecuzione della metodica (esempio: sedi di pregressi interventi rispetto all'accesso interlaminare, vasi anomali rispetto all'eccesso intraforaminale, cisti radicolari rispetto all'accesso caudale).
La presenza di possibile gravidanza deve essere esclusa prima dell'utilizzo di radiazioni ionizzanti.

Terapia anticoagulante
Nelle recenti raccomandazioni ASRA4 il blocco epidurale è considerato una procedura a rischio intermedio di sanguinamento, per cui è opportuno valutare in ogni paziente la possibilità di sospendere la terapia anticoagulante e optare per l'esecuzione del blocco o della metodica che presenti minore rischio di sanguinamento. Il rischio degli esiti di possibile sanguinamento è maggiore nelle sedi più rostrali.

Ambiente e strumenti
Il blocco epidurale deve essere eseguito in ambiente protetto, con garanzie di controllo di inquinamento biologico, con la possibilità di monitorare il paziente (PA, SpO2) durante e dopo il trattamento per tempi compatibili con l'inizio di insorgenza dell'effetto dell'anestetico utilizzato.4 Devono essere presenti gli strumenti per un pronto intervento in caso di comparsa di effetti collaterali gravi, quali disturbi cardiocircolatori e respiratori in possibile relazione all'inaspettata diffusione dei farmaci in sede subaracnoidea o vascolare.
E' suggerito l'utilizzo del fluoroscopio per dimostrare il corretto posizionamento dell'ago ma, soprattutto, la corretta diffusione della soluzione iniettata tramite utilizzo di mezzo di contrasto iodato idoneo all'iniezione nel canale vertebrale (può essere escluso solo in pazienti allergici, nei quali può essere considerato l'effetto dell'anestetico per dimostrare il raggiungimento delle strutture coinvolte nella genesi del dolore).5-9
Può essere considerato l’utilizzo degli ultrasuoni, in mano a personale esperto, per visualizzare la corretta introduzione dell’ago a livello dello iato sacrale; per identificare il livello al quale va effettuato il blocco epidurale e misurare la profondità dello spazio peridurale, quando si riesca a ottenere un’adeguata visualizzazione delle strutture anatomiche o per effettuare un blocco peri-radicolare, si può utilizzare una tecnica combinata che preveda l’utilizzo dell’ecografo e dell’elettrostimolatore.10 Manca la dimostrazione della corretta diffusione del farmaco all'interno del canale vertebrale.
Il blocco epidurale, in assenza di strumenti radiologici di controllo, può essere considerato solo nei casi in cui si debba dare una rapida risposta ai pazienti in assenza degli strumenti idonei; si tenga però presente che non può essere considerato un passo valido nel percorso del paziente a supporto di decisioni su opzioni terapeutiche più invasive.

Prevenzione infezioni
La procedura deve essere preceduta da adeguate misure di asepsi che riguardano il personale presente in sala e il paziente: cuffia, mascherina, guanti sterili dopo opportuna igiene delle mani, preparazione del campo sterile con disinfettanti contenti iodopovidone o clorexidina.1

Personale di supporto
E' opportuno che sia presente in sala personale adeguatamente addestrato alla preparazione del materiale idoneo sulle tecniche di rianimazione e sulla gestione degli strumenti radiologici.1

Farmaci
Vi è ampio consenso sull'utilizzo di corticosteroidi nella soluzione iniettata a livello peridurale, anche se nessun corticosteroide in commercio in Italia ha l'indicazione per tale via di somministrazione. Allo steroide viene spesso aggiunto un anestetico locale.11-13
Rispetto alla scelta del corticosteroide da utilizzare vi è stata molta discussione a causa della pubblicazione di casi di infarto midollare o cerebrale secondario a blocchi epidurali, prevalentemente per via transforaminale cervicale.14 L'ipotesi, mai dimostrata, è che le formulazioni di corticosteroidi particolati possano dare origine a ostruzione vascolare per aggregazione di molecole di dimensione superiore ai globuli rossi (triamcinolone, betametasone) o impacchettamento (metilprednisolone);15-16 è stato quindi consigliato l'utilizzo di formulazioni di molecole di piccole dimensioni (desametasone)  che sembrano avere pari efficacia delle formulazioni a lento rilascio, anche se può essere necessario un maggior numero di somministrazioni, a parità di sicurezza.17,18 Cause di ischemia a seguito di blocco epidurale intraforaminale, soprattutto a livello cervicale, possono essere anche la lesione diretta del vaso da parte dell'ago con la formazione di trombo o il vasospasmo da iniezione intravascolare.
La presenza di eccipienti quali poliglicole e acido benzoico è da tener presente per la potenziale neurotossicità.
E' stato suggerito che il dosaggio di metilprednisolone somministrato non superi i 3 mg/kg per prevenire un'eccessiva ritenzione idrica e salina. Le dosi tipiche sono 12-18 mg di betametasone e 80-120 mg di metilprednisolone, ma anche riducendo il dosaggio di metilprednisolone a 40 mg, l'effetto sembra essere paragonabile.19 Il dosaggio di metilprednisolone intraforaminale è solitamente 40 mg.
Lo steroide viene abitualmente diluito; il volume di soluzione iniettata varia in base all'approccio utilizzato: per le peridurali interlaminari cervicali e toraciche può essere utilizzato un volume totale di 3-5 ml, mentre per le transforaminali nelle stesse sedi 1,5-2 ml; a livello lombare il volume è solitamente maggiore, 6-10 ml interlaminare, 3-4 ml transforaminale, sino a 20 ml caudale.20,21 I volumi sono riassunti nella Tabella 1.
Il diluente può essere soluzione fisiologica o un anestetico locale a concentrazioni tali da limitare il blocco motorio: lidocaina 0,5%, bupivacaina 0,125-0,25%, ropivacaina 0,2%.

Tecniche
Blocco interlaminare
L'accesso interlaminare consente di iniettare il farmaco in prossimità della sede di sospetta patologia con la criticità che il farmaco diffonde sicuramente nello spazio peridurale posteriore, ma non sempre raggiunge lo spazio laterale o anteriore, sedi prevalenti di patologia.22,23 Spesso, la diffusione è unilaterale e sono necessari volumi di farmaco maggiori (rispetto all'approccio intraforaminale) per un'adeguata diffusione. E' raccomandato l'utilizzo di mezzo di contrasto per documentare la reale diffusione della soluzione iniettata.
A livello cervicale, dove la tecnica interlaminare è considerata meno rischiosa (soprattutto quando effettuata sotto guida fluoroscopica e con utilizzo di mezzo di contrasto per conferma della corretta diffusione) rispetto a eventi vascolari e sicura (presenza del legamento giallo sino a C5, spazio peridurale più ampio) se praticata nel tratto tra C6 e T1, 3 ml di soluzione si sono dimostrati sufficienti per raggiungere anche i metameri vertebrali più rostrali.24 A livello lombare, al fine di raggiungere lo spazio peridurale anteriore, sono necessari almeno 5 ml di soluzione.
Blocco intraforaminale (o transforaminale)
La tecnica intraforamina, o transforaminale, è considerata la più precisa al fine di iniettare i farmaci in corrispondenza della radice interessata (qualora vi fosse solo una radice coinvolta) e a livello dello spazio epidurale anteriore.25 La tecnica è gravata da un maggiore rischio di eventi vascolari (ischemia midollare o cerebrale per i blocchi a livello cervicale) legati non solo alla possibile iniezione intravascolare (soprattutto di steroidi particolati, vedere sopra) che può essere prevenuta dall'iniezione di mezzo di contrasto che escluda la diffusione nel letto vascolare, ma anche alla formazione di trombi per lesione della parete dei vasi. Il rischio è particolarmente elevato a livello cervicale, dove non sono presenti aree del forame considerate sicure rispetto all'assenza di vasi (la tecnica sarebbe quindi da evitare). A livello dorsale è presente anche il rischio di pneumotorace.26,27
In regione lombare, è considerato sicuro il triangolo di Kambin delimitato posteriormente dal processo articolare superiore, inferiormente dalla limitante della vertebra inferiore e l'ipotenusa formata dalla radice; in questa sede non sono presenti vasi ma vi è il rischio di puntura discale.28 Benché il volume di farmaco iniettato sia solitamente di 3 ml, sembra che volumi superiori (8 ml) diano migliori risultati.29
Blocco caudale
L'approccio peridurale caudale è considerato il più sicuro per patologie che interessano le radici lombari inferiori e le radici sacrali e sembra favorire la distribuzione del farmaco verso lo spazio peridurale anteriore. Il volume iniettato varia da 10 a 20 ml o più.30,31
Blocco con catetere
L'utilizzo di un catetere per la somministrazione di farmaci a livello epidurale ha lo scopo di raggiungere in maniera ottimale obiettivi difficili da raggiungere a causa di alterazioni anatomiche o per la presenza di esiti cicatriziali. Può essere indicato l'uso del catetere nei pazienti in cui la presenza di laminectomia controindichi un approccio interlaminare mirato o a livello dello spazio epidurale cervicale per raggiungere specifiche radici anche se, in questo caso, non è stata dimostrata una maggiore efficacia dall'utilizzo di un catetere.32

Registrazione e archiviazione dati
E' fondamentale registrare i dati relativi alla sede di iniezione (eventualmente anche attraverso l’acquisizione di immagini radiologiche), ai farmaci iniettati, all'eventuale diffusione del mezzo di contrasto nel canale vertebrale e l'effetto dell'anestetico, se utilizzato.

Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di aver contribuito alla realizzazione dello studio in modo attivo e in assenza di conflitto di interessi.
Published
18th June 2019
References
8) Furman MB, Jasper NR, Lin HW. In response to “Intricacies of the contralateral oblique view for interlaminar epidural access.” Pain Med 2013; 14(8): 1267-1268.
12) Merrill DG, Rathmell JP, Rowlingson JC . Epidural steroid injections. Anesth Analg. 2003; 96: 907-908, author reply 8.
27) Bogduk N, ed. Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures, Lumbar Transforaminal Access. San Francisco, CA: International Spine Intervention Society; 2013: 377442.
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