Mindfulness come terapia adiuvante in pazienti affetti da dolore cronico - Pathos

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Mindfulness come terapia adiuvante in pazienti affetti da dolore cronico

Mindfulness as adjuvant therapy for chronic pain
Casi clinici
Pathos 2019, 26; 1. Online 2019, Apr 26
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 Matteo L.G. Leoni,1 Laura Bardetti,2 Roberta Venturi,1
and Fabrizio Micheli1
1Interventional Pain Unit, G. da Saliceto Hospital, Piacenza, Italy
2Clinical Psychologist
Riassunto  La mindfulness è un trattamento frequentemente utilizzato per la gestione del disagio psicologico, dei sintomi depressivi e dell'ansia; il trattamento consiste nel focalizzare la mente sul presente e nello sviluppare una maggiore consapevolezza sulle sensazioni interiori. Studi iniziali in pazienti con dolore cronico hanno mostrato risultati promettenti della mindfulness sul dolore e sui sintomi psicologici. Tuttavia, alcuni problemi metodologici rendono limitata la loro evidenza scientifica. Lo scopo di questo studio è stato quello di conoscere quali pazienti con dolore cronico che frequentano un gruppo di auto–mutuo aiuto, avrebbero scelto di praticare la mindfulness se fosse stato loro richiesto, e quello di individuare delle caratteristiche individuali preliminari che avrebbero reso un paziente più adatto a questo trattamento. I nostri risultati suggeriscono che solo i pazienti caratterizzati da bassi livelli di ansia, depressione e disagio e alti livelli di benessere ottenuti al test CBA-VE (Cognitive Behavioral Assessment) accettano più facilmente di praticare la mindfulness. Il test CBA-VE è stato in grado di differenziare quali pazienti hanno accettato di praticare la mindfulness e quali non hanno mostrato alcun interesse.
Summary  Mindfulness is a psychological treatment frequently used for the management of psychological distress, depressive symptoms and anxiety. It seems to work by refocusing the mind on the present with an increased awareness of inner sensations. Early mindfulness studies in chronic pain patients showed promising outcomes on pain and psychological symptoms even if the scientific evidence is poor due to methodological problems. The aim of this study was to find which chronic pain patients attending a self-help group would have chosen to practice mindfulness if they were asked and if there were prior individual features that made a patient best suited to this treatment. Our results suggest that only patients characterized by low levels of anxiety, depression and discomfort and high levels of wellness at CBA-VE score (Cognitive Behavioral Assessment) accepted to practice mindfulness. CBA-VE was able to differentiate between patients that accepted to practice mindfulness and who did not.
Parole chiave  Mindfulness, dolore cronico, profilo psicologico, gruppo di auto-mutuo aiuto
Key words  Mindfulness, chronic pain, psychological profile, self-help group

Introduzione
Il termine “mindfulness” è l'equivalente inglese dell'antica parola in lingua Pali, sati e sampajana, che può essere tradotta come consapevolezza, attenzione, intuizione o memoria. Si definisce consapevolezza la capacità di essere consapevoli di dove siamo e cosa stiamo facendo.1 La consapevolezza è inoltre l'abilità di osservare in modo non giudicante le emozioni, le sensazioni o la cognizione. È dunque uno stato di coscienza, momento per momento, di pensieri, sentimenti, sensazioni corporee e ambiente circostante che può essere allenato attraverso esercizi di meditazione.2,3 Possiamo descrivere la consapevolezza come: consapevolezza consapevole (consapevolezza della consapevolezza) e come pratica consapevole (base di esercizi per la terapia di accettazione).4
La riduzione dello stress basata sulla mindfulness (MBSR) è un trattamento per il disagio psicologico, i sintomi depressivi e l'ansia che è stato sviluppato da Kabat-Zinn per le persone con malattie croniche.5 Il dolore cronico è una condizione invalidante, frequentemente associata ad alti gradi di sintomi depressivi,6 per il trattamento del quale sono state suggerite numerose terapie psicologiche. Negli ultimi anni, un crescente numero di ricerche ha dimostrato come gli interventi basati sulla tecnica della mindfulness siano associati a un miglioramento del benessere psicologico del paziente.7 Lo scopo del nostro studio è stato quello di scoprire quale tipologia di pazienti affetti da dolore cronico avrebbe spontaneamente scelto di praticare la mindfulness come terapia adiuvante, qualora quest’ultima fosse stata proposta. Ulteriore scopo è stato quello di individuare delle caratteristiche individuali preliminari che rendessero un paziente più adatto a questo trattamento.

Materiali e metodi
Abbiamo incluso nello studio diciannove pazienti con dolore cronico che frequentavano un gruppo di auto-mutuo aiuto psicologico e che non avevano alcuna precedente esperienza meditativa. I pazienti sono stati invitati a praticare la mindfulness come terapia adiuvante. Il gruppo di auto-mutuo aiuto è un gruppo in cui le persone si riuniscono, raccontano le loro storie, condividono le loro esperienze e le loro malattie al fine di fornirsi sostegno reciproco e cercare di superare le rispettive problematiche.
Il nostro gruppo di auto-mutuo aiuto è composto da alcuni pazienti dell'Unità Operativa di Terapia del Dolore che volontariamente hanno accettato di aderire a questo tipo di supporto. Questo gruppo è sostenuto da un'associazione senza scopo di lucro, aperta a tutti i pazienti con dolore cronico, con l'obiettivo di fornire supporto psicologico e migliorare l'autoefficacia nella gestione del dolore.
Tutti i pazienti arruolati hanno firmato un consenso informato scritto. Lo studio è stato condotto presso l'Unità Operativa Complessa di Terapia del Dolore dell'Ospedale G. da Saliceto di Piacenza, Italia. Ai pazienti è stata data l'opportunità di decidere liberamente se volessero praticare la tecnica mindfulness oppure no. Si sono quindi formati spontaneamente due gruppi di pazienti: MG (mindfulness group) e NMG (non-mindfulness group). Il percorso di mindfulness nel MG è stato condotto da una psicologa clinica che aveva sostenuto corsi specialistici e di formazione in trattamenti di mindfulness. Il protocollo consisteva nella riduzione dello stress basata sulla consapevolezza (MBSR), così come rivisitato da Ronald D. Siegel.8 Il programma consisteva in nove sessioni settimanali (pratica formale) della durata di 1 ora e 30 minuti ciascuna, e nella pratica dei “compiti a casa” per 20 minuti al giorno per 7 giorni alla settimana. Le parti integranti del programma erano inoltre la meditazione, l'hatha yoga e la scansione del corpo (una pratica di consapevolezza in cui l'attenzione è focalizzata sequenzialmente su diverse parti del corpo).
Al fine di valutare le caratteristiche cliniche, psicologiche e i risultati del trattamento, sono stati selezionati i seguenti test standardizzati: MAAS (Mindfulness Attention Awareness Scale), CBA-VE (Cognitive Behavioral Assessment), FFMQ (Five Facet Mindfulness Questionnaire), NRS (Scala di valutazione numerica del dolore) e SF-12 (Short Form Health Survey).
Questi test sono stati somministrati all’inizio (T0) e alla fine del trattamento con mindfulness (T1).
La presenza di comorbidità psichiatriche, storia di abuso di sostanze, condizioni fisiche o psicologiche che impedivano la compliance dei pazienti, presenza di patologie mediche invalidanti e incapacità di comprendere il protocollo o i test di valutazione, sono stati considerati come criteri di esclusione.
Dati individuali, questionari di base e informazioni cliniche sono stati raccolti al momento dell'arruolamento dei pazienti. Le variabili continue sono state analizzate utilizzando una statistica parametrica, dopo la verifica della normalità di distribuzione. I risultati sono riportati come media ± deviazione standard; le variabili categoriche sono state descritte come numeri assoluti e frequenze relative (%). L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software SPSS v.25.0. Il livello di significatività è stato posto a p<0.05.

Risultati
Sono stati arruolati 19 pazienti con un'età media di 63±13.5 anni. I pazienti erano principalmente donne (79%). Il campione era caratterizzato da una grande variabilità nella diagnosi algologica; lombalgia e fibromialgia erano le categorie più rappresentate (Tabella 1).
Dieci pazienti hanno accettato di praticare la mindfulness e di seguire il protocollo di studio; altri nove pazienti non hanno mostrato alcun interesse verso questo trattamento. In T0 è stata rilevata una chiara differenza nei risultati del punteggio CBA-VE tra i pazienti MG e NMG. Infatti:
Ansia (MG 17.6±4.22, NMG 34.2±11.04, p=0.0006)
Benessere (MG 21±5.72, NMG 11.8±4.92, p=0.0021)
Percezione (MG 19.2±4.76, NMG 13±3.97, p=0.0083)
Depressione (MG 23.4±5.79, NMG 43.6±14.62, p=0.0015)
Disagio (MG 16.1±4.8, NMG 28.6±14.48, p=0.0263)
erano significativamente peggiori in NMG rispetto ai pazienti MG. Inoltre, in T0 i NMG hanno riportato un livello di dolore significativamente più alto (NRS: 7.87±1.13) rispetto a MG (NRS: 6.11±1.45, p=0.01). Nessuna differenza è stata rilevata in T0 per MAAS (p=0.44), SF-12 (PCS-12 p=0.58; MCS-12 p=0.20), EQ-5D (p=0.99) e sottocategorie FFMQ, con l'esclusione del parametro osservazione/notazione (p= 0.014), (Tabella 2).
Un leggero aumento dei parametri CBA-VE, sebbene non statisticamente significativo, è stato notato in MG alla fine del protocollo di trattamento:
Ansia: 17.6±4.22 (T0), 19.6 ± 4.89 (T1), p =0.32;
Benessere: 21±5.72 (T0) 19.6±4.57 (T1), p=0.29;
Percezione: 19.2±4.76 (T0), 20.4±3.05 (T1), p=0.52;
Depressione: 23.4±5.79 (T0), 26.2±6.79 (T1) p=0.37;
Disagio: 16.1±4.8 (T0), 2.3±8.64 (T1), p=0.22.
Inoltre, in MG nessuna differenza è stata rilevata nelle sottocategorie MAAS (p=0.72), SF-12 (PCS-12 p=0.87, MCS-12 p=0.63), EQ-5D (p=0.82) e FFMQ in T1 (Tabella 2). I livelli di NRS non sono cambiati dopo la mindfulness (6.11±1.45 a T0, 6±1.12 a T1, p=0.84). In NMG, nessuna differenza statisticamente significativa è stata rilevata in T1 rispetto a T0 in tutti i test. Il 30 per cento dei pazienti ha riportato un aumento della NRS immediatamente dopo il trattamento di mindfulness.
Un paziente in MG ha manifestato un evento avverso autolimitatosi segnalato come temporaneo forte sentimento di rabbia nei confronti della sua condizione di dolore e aumento dell'ansia percepita.
La metà dei pazienti in MG ha riportato delle difficoltà nella pratica della mindfulness a causa della mancanza di perseveranza personale e di fiducia nella tecnica appresa.

Discussione
Studi clinici e recenti revisioni sistematiche sulla mindfulness in pazienti con dolore cronico hanno mostrato risultati promettenti di questa tecnica sul dolore e sui sintomi psicologici9-11
La mindfulness sembra funzionare rifocalizzando la mente sul presente con una maggiore consapevolezza delle sensazioni interiori. Sfortunatamente, la mancanza di randomizzazione, le piccole dimensioni del campione e alcuni problemi metodologici devono essere considerati come un grande limite di questi studi.
I nostri dati evidenziano che solo pochi pazienti con dolore cronico hanno accettato di praticare la mindfulness. Inoltre, solo i pazienti caratterizzati da bassi livelli di ansia, depressione e disagio e livelli più elevati di benessere e percezione hanno mostrato un certo interesse a seguire il programma. Il test CBA-VE è stato in grado di differenziare tra MG e NMG a T0. Nessuna differenza è stata rilevata in MAAS, SF-12, EQ-5D e FFMQ tra MG e NMG. Solo un lieve aumento dei parametri CBA-VE, anche se non statisticamente significativo, è stato osservato a T1 in MG. Nessun beneficio clinico globale statisticamente significativo è stato raggiunto in MG dopo il trattamento. In una meta-analisi pubblicata recentemente,12 la mindfulness era associata solo a un effetto molto lieve nel miglioramento dei sintomi del dolore. I nostri dati preliminari suggeriscono infatti l'esistenza di un sottogruppo di pazienti con dolore cronico più adatto a praticare la mindfulness. È quindi di fondamentale importanza proporre ed effettuare la mindfulness in una popolazione di pazienti adeguatamente selezionata, se si vuole testarne l'efficacia. Il test CBA-VE sembra rivelare l’esistenza di questa sottopopolazione, ma questi risultati dovrebbero comunque essere verificati in una popolazione più ampia.
Rosenzweig e collaboratori hanno riportato una correlazione tra la pratica della mindfulness al domicilio e una maggiore riduzione dei sintomi di disagio psicologico e somatizzazione.3
Metà dei nostri pazienti con MG ha riportato alcune difficoltà nella pratica dei compiti di consapevolezza dovute alla mancanza di perseveranza personale e di fiducia nella tecnica appresa. Per questo motivo, possiamo supporre che i nostri risultati sottostimino l’effetto terapeutico ottenuto con la mindfulness. Inoltre, gli scarsi risultati osservati nel nostro studio potrebbero anche essere correlati all'elevata prevalenza di lombalgia e fibromialgia nella popolazione arruolata. In effetti, questi pazienti sono notoriamente scarsamente responsivi nei confronti dei trattamenti con mindfulness.12,13
La durata totale del programma del nostro protocollo è in linea con la letteratura pubblicata in precedenza14 e non sono state trovate relazioni tra durata del programma ed effetto clinico.12
Questo studio presenta numerosi limiti. Il primo è la ridotta dimensione del campione, che è correlata al numero limitato di pazienti affetti da dolore cronico che ha accettato un supporto psicologico e ha deciso di partecipare a un gruppo di auto-mutuo aiuto. Un altro limite importante è l’assenza di valutazioni cliniche del grado di disabilità dei pazienti e di valutazioni del grado di depressione con l'uso, per esempio, di alcune scale validate: Beck Depression Inventory, Patient Health Questionnaire, Roland-Morris Disability Questionnaire, Sheehan Disability Scale. Pertanto è difficile comprendere se la mindfulness fornisca un beneficio clinico specifico, nei nostri pazienti, non in termini di riduzione del dolore ma, per esempio, nel miglioramento della disabilità. Non è stato pianificato alcun follow-up a lungo termine e non sono stati raccolti dati sull'uso di analgesici. Un altro limite importante è l'assenza di qualsiasi randomizzazione che di certo limita le conclusioni del presente studio, che è comunque da intendere esclusivamente nella sua natura di tipo osservazionale.

Conclusioni
I nostri dati preliminari suggeriscono l'esistenza di un sottogruppo di pazienti con dolore cronico più adatto a praticare la mindfulness. È quindi di fondamentale importanza affrontare questo trattamento in una popolazione selezionata di pazienti affetti da dolore cronico se vogliamo testare l'efficacia della metodica. Il test CBA-VE sembra rivelare l’esistenza di questa sottopopolazione. Questi risultati preliminari meritano comunque un’adeguata verifica in una popolazione più ampia. Purtroppo, il beneficio clinico della mindfulness nei pazienti con dolore cronico è ancora carente. Ulteriori studi saranno necessari per meglio approfondire e chiarire i risultati clinici ottenuti con tale metodica psicologica in pazienti con dolore cronico.
Conflict of interests
The authors certify the study was conducted without conflicts of interests.
Published
30th March 2019
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Bibliografia
2) Kabat-Zinn J.  Full catastrophe living: using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness (1990). New York, NY Pub by Dell Publishing, a division of Bantam Doubleday Dell Pub Group, 1991.
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