Studio del posizionamento del paziente per una più sicura procedura di blocco ecoguidato delle faccette cervicali superiori e del terzo nervo occipitale - Pathos

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Studio del posizionamento del paziente per una più sicura procedura di blocco ecoguidato delle faccette cervicali superiori e del terzo nervo occipitale

Study of the patient positioning for a safer ultrasound guided
upper cervical facet joints injection and third occipital nerve block
Rassegna clinica
Pathos 2018; 25; 1. Online 2018, Feb 3
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Ezio Amorizzo,1 Fabrizio Micheli,2 Laura Patrizia Bucci,3
Felice Occhigrossi,4 Marco Mercieri,5
1CIPS Department of Aneasthesia, Intensive Care and Pain Therapy
Unit Military Hospital of Rome, Italy
2FIPP CIPS, Pain Therapy Unit,
Guglielmo da Saliceto Hospital, Piacenza, Italy
 3Department of Anaesthesia and intensive care,
San Camillo Forlanini Hospital, Rome, Italy
 4CIPS Department of Aneasthesia, Intensive Care and Pain Therapy Unit,
Regina Margherita Hospital, Rome, Italy
 5Department of Medical and Surgical science and Traslational Medicine,
Sapienza University of Rome and Pain Therapy Unit, Sant'Andrea Hospital, Italy
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Riassunto Le iniezioni delle faccette articolari cervicali e le iniezioni epidurali sono i due interventi più comuni nella gestione del dolore cervicale cronico. L’articolazione zigoapofisaria C2-C3 e il terzo nervo occipitale sono “target” molto pericolosi da iniettare a causa della vicinanza dell'arteria vertebrale nell’ ultimo tratto V3 dal processo trasverso di C2 al forame magno.
Questo studio dimostra che la distanza tra la faccetta C2-C3 e l'arteria vertebrale aumenta del 90% con una rotazione controlaterale del capo di 45 gradi . La posizione sopra menzionata sembra essere più protettiva durante il blocco del terzo nervo occipitale e durante il blocco della faccetta C2-C3 perché le arterie vertebrali e segmentali sono spostate medialmente e dietro il pilastro articolare sul piano coronale. La distanza aumentata è confermata dalla TC e dall'ecografia.
Summary Cervical facet joints injections and epidural injections are the two most common interventions in managing chronic cervical  pain. The C2-C3 joint and the third occipital nerve are very dangerous targets to be injected due to the proximity of the vertebral artery in the last portion V3 from the transverse process of C2 to the foramen magno.
This study demonstrates that the distance between the facet C2-C3 and vertebral artery increases of 90% by a 45 degrees head rotation. The position over mentioned seems to be more protective during the Third Occipital Nerve block and during the C2-C3 facet blockage because the vertebral and segmental arteries are shifted  medially far and behind the articular pillar on coronal plane. The augmented distance is confirmed either by TC and ultrasound scan.
Parole chiave Ultrasuoni, Arteria vertebrale, terzo nervo occipitale, faccette cervicali, posizione del capo, cefalea cervicogenica
Key words Ultrasound, Vertebral artery, third occipital nerve, cervical facet, head position, cervical pain, cervicogenic headache

Introduzione
Le iniezioni di faccette articolari cervicali e le iniezioni epidurali sono i due interventi più comuni nella gestione del dolore cervicale cronico.1-3
 
La maggior parte degli eventi avversi di queste procedure sono descritti solo in alcuni casi clinici, mentre le iniezioni intravascolari dovute al posizionamento errato dell'ago sono ampiamente descritte.4
 
C2-C3 è il livello più pericoloso da trattare, a causa della vicinanza dell'arteria vertebrale e dell'arteria segmentale spinale, che dal processo trasversale di C2 all'osso occipitale sono spostate lateralmente o medialmente dalla rotazione del capo.
Il Terzo Nervo Occipitale (TON) è tangente solitamente all’articolazione zigoapofisaria  C2-C3,5 quindi il blocco del TON ha gli stessi rischi. In uno studio prospettico in cui sono stati eseguiti 43.000 blocchi articolari intrarticolari faccettali, la penetrazione intravascolare come evento avverso si è verificata nel 20 per cemto delle iniezioni di faccette articolari cervicali fluoroguidate.6
 
In un confronto randomizzato tra  blocco del terzo nervo occipitale guidato da fluoroscopia ed ecografia, è stata osservata un'iniezione intravascolare nel 10 per cento dei pazienti del gruppo di fluoroscopia.7
Tuttavia, vi è scarsità di letteratura sugli effetti avversi dei blocchi ecoguidati articolari della faccette cervicali.
Questo studio dimostra che la distanza tra la faccetta C2-C3 e l'arteria vertebrale aumenta del 90 per cento con una rotazione del capo di 45 gradi e, pertanto, anche la distanza dalle arterie segmentali.

Metodi
Abbiamo identificato 50 pazienti, 25 maschi e 25 femmine, che erano stati precedentemente selezionati per l’ angio-TC diagnostica.
Il campione era omogeneo per età e tutti i pazienti sono stati studiati dallo stesso ecografista e controllati dall'angio TC.
La distanza dall'estremità laterale della faccetta C2-C3 al centro dell'arteria vertebrale appena al di sopra del processo trasverso di C2 è stata misurata rispettivamente in posizione neutrale del capo e con capo invece ruotato di 45 gradi in senso controlaterale. Le posizioni del capo sono state controllate tramite TC.
Abbiamo condotto un’analisi del movimento. In primo luogo, ciascuna vertebra è stata automaticamente estratta in modo semi-automatico utilizzando tecniche di soglia di intensità. In secondo luogo, le immagini segmentate delle vertebre in posizione neutra sono state sovrapposte a immagini di una posizione di 45 ° utilizzando la registrazione basata su voxel, quindi la migrazione spaziale di ciascuna vertebra è stata espressa da una matrice. Terzo, i movimenti segmentali all'occipite (Oc) -C1, C1-2 e C2-C3 sono stati calcolati convertendo la matrice ottenuta dalla registrazione in una matrice che rappresenta il moto relativo rispetto alla vertebra inferiore adiacente. I risultati sono stati espressi con la sequenza di pitch (X), yaw (Y), roll (Z) e traslazioni, utilizzando un sistema di coordinate precedentemente definito. L'angolo di rotazione è stato calcolato come la somma degli angoli di rotazione destro (-RY) e sinistro (+ RY). I risultati sono stati analizzati mediante T-test.

Risultati
La distanza media dall'estremità laterale della faccetta C2-C3 al centro dell'arteria vertebrale nel gruppo femminile era di 0,967 cm nella posizione neutrale del capo e di 1,445 cm nel capo ruotato di 45 gradi (p = 0,026401).
La distanza media dall'estremità laterale della faccetta C2-C3 al centro dell'arteria vertebrale nel gruppo maschile era di 0,883 cm nella posizione neutrale del capo e di 1,546 cm nella posizione ruotata di 45 gradi (p = 0,009067).
La distanza media dall'estremità laterale della faccetta C2-C3 al centro dell'arteria vertebrale in tutto il campione, indipendentemente dal sesso, era di 0,852 cm in posizione neutrale e 1,55 cm in posizione ruotata di 45 gradi (p = 0,000346). (Figura 1)
La scansione a ultrasuoni conferma la distanza aumentata tra l'arteria vertebrale e le faccette articolari ottenute semplicemente dalla rotazione del capo. (Figura 2) (scheda Figura 2)

Discussione
È difficile stimare il numero reale di eventi avversi legati alle iniezioni cervicali, ma a volte sono molto catastrofici e i rischi non possono essere trascurati . Durante il trattamento sopra discusso, il vero pericolo è rappresentato dall'arteria segmentaria spinale, che origina dall'arteria cerebrale profonda o ascendente. L'iniezione di steroidi particolati in questi vasi può avere conseguenze disastrose e, per questo motivo, è fortemente raccomandato l'uso di steroidi non particolati, in particolare il desametasone.8 Studi su animali hanno dimostrato che in alcuni preparati a base di steroidi, il vettore può avere effetti tossici direttamente sul SNC, con conseguenti lesioni anche permanenti.9
 
Nel 2007 un sondaggio anonimo è stato inviato a tutti i membri del dell’ American Pain Society relativamente alle complicanze dell’iniezione accidentale intravascolare durante le procedure percutanee cervicali. Agli intervistati, 287 partecipanti, è stato chiesto di registrare le complicanze, l’anno di accadimento, la tipologia di procedura, la specialità del medico curante, l’uso di fluoroscopia, contrasto, anestetico locale, corticosteroide, dosi somministrate e risultati di TC/MRI/autopsia: sono state segnalate 78 complicanze, tra cui 16 infarti cerebrali vertebro-basilari, 12 infarti del midollo spinale cervicale e 2 infarti combinati cervello-midollo spinale. Gli infarti cerebrali hanno coinvolto il cervelletto, il tronco cerebrale o il territorio dell'arteria cerebrale posteriore. Tredici casi hanno determinato un esito fatale.10
 
Questo studio dimostra che la distanza tra la faccetta C2-C3 e l'arteria vertebrale aumenta del 90 per cento con una rotazione del capo di 45 gradi e, pertanto, anche la distanza dalle arterie segmentali.
L'iniezione dell’articolazione zigoapofisaria C2-C3 ecoguidata viene di solito effettuata sul piano coronale11 e spesso non è così facile insonare l’ago nella sua interezza durante tutta la procedura.
La rotazione della testa in senso controlaterale di 45 gradi allontana l’arteria vertebrale dall’articolazione zigoapofisaria C2-C3 spostando l'arteria proprio dietro il pilastro articolare, riducendo il rischio di iniezione intravascolare sia per allontanamento sia per posizionamento dietro una struttura protettiva sul piano coronale.
La relazione anatomica tra il tratto intertrasversario dell'arteria vertebrale e le articolazioni delle faccette inferiori ipsilaterali non è influenzata  invece dalla rotazione della testa.
Le differenze tra il gruppo maschile e quello femminile non sono statisticamente rilevanti.

Conclusioni
La posizione del paziente con capo ruotato controlateralmente di 45 gradi sembra essere più protettiva durante il blocco del  terzo nervo occipitale e durante il blocco della faccetta C2-C3 perché le arterie vertebrali e segmentali sono spostate medialmente e dietro il pilastro articolare sul piano coronale. La distanza aumentata è confermata dalla TC e dall'ecografia.
Questi dati confermano questo approccio ai target cervicali, come più sicuro anche quando si utilizzi una tecnica guidata da ultrasuoni.

Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che lo studio è stato condotto in assenza di conflitto di interessi.
Published
3rd February 2018
Corrispondence and requests for reprints
amorizzoezio@gmail.com
Ezio Amorizzo, Via Trionfale 7683, Rome (Italy)
Tel 0039 3496181385

References
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