Rassegna clinica - Pathos

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Rassegna clinica

Pathos 2017; 24; 3. Online 2017, August 31
La valutazione della qualità di vita associata allo stato
di salute nel dolore neuropatico con l’EQ-5D-3L
Evaluation of quality of life associated with the state of health
in neuropathic pain with EQ-5D-3L
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Corrado Amedeo Presti
Unità Complessa di Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica,
Presidio Ospedaliero Maria Paternò Arezzo, Ragusa
Direttore: L. Rabito
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Riassunto
La qualità della vita è oggetto di crescente attenzione da parte del mondo sanitario per la centralità che il paziente sta assumendo nelle decisioni che riguardano la salute. Misurare il dolore vuol dire cercare di misurare anche la sofferenza e il disagio che vi sono associati.  Lo studio si propone di valutare la qualità della vita associata allo stato di salute nei soggetti affetti da dolore neuropatico con l’EuroQol-5D-3L. I risultati dello studio osservazionale suggeriscono, in perfetto accordo con i dati riportati in letteratura, che la percezione della qualità di vita è influenzata non solo da fattori obiettivi, come le reali condizioni cliniche, ma anche dai vissuti soggettivi dei pazienti.
Summary  
The quality of life is a topic that is gaining increasing attention in the world of health care due to the growing patient involvement in decisions concerning their health. Measuring the level of pain means measuring a person’s suffering and all the discomfort associated with it. The study aims to evaluate the quality of life associated with the state of health in patients suffering from neuropathic pain with EuroQol-5D-3L. The findings of the observational study suggest, in agreement with the data reported in literature, that the way quality of life is influenced not only by objective factors such as actual clinical conditions but, above all, by the unique experience of every patient.
Parole chiave
Qualità della vita, stato di salute, dolore neuropatico, EQ-5D-3L, medicina della complessità
Keywords  
Quality of life, state of health, neuropathic pain, EQ-5D-3L, complexity medicine
 
Introduzione  
L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la salute come "stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non semplice assenza di malattia"; la qualità della vita correlata alla salute può essere considerata come “l’insieme degli aspetti qualitativi della vita dell’individuo correlabili ai domini della malattia e della salute e pertanto modificabili dalla medicina". La qualità della vita è oggetto di una crescente attenzione da parte del mondo sanitario per la centralità che il paziente sta assumendo nelle decisioni che riguardano la salute. Il punto di vista del paziente, attraverso le sue percezioni, credenze, emozioni, esperienze di vita quotidiana diventa così un nuovo parametro, che si affianca agli indicatori medico/clinici nella valutazione dell’esito di trattamenti, o di cambiamenti nello stato di salute di popolazioni generali, o affette da determinate patologie, come indicato nella Legge 15 marzo 2010, n. 38 "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore" e successive integrazioni.
Esso si rivela tanto più importante oggi, quanto più la pratica medica ed epidemiologica si trova di fronte a quadri clinici complessi, spesso composti da patologie ad andamento cronico per i quali gli interrogativi sulla quantità del vivere richiamano con sempre maggiore insistenza quelli della sua qualità.7
Lo studio si propone di valutare la qualità della vita associata allo stato di salute nei soggetti con dolore neuropatico e come la percezione della qualità della vita (QoL) sia influenzata dai vissuti soggettivi dei pazienti utilizzando l’EuroQol-5D-3L (EQ-5D-3L).

Materiali e metodi
Lo studio osservazionale retrospettivo è stato condotto esaminando le cartelle cliniche di 100 pazienti (di cui 30 maschi e 70 femmine), con dolore neuropatico afferenti all’Ambulatorio di Terapia Antalgica del Presidio Ospedaliero “Maria Paternò Arezzo” dell’Azienda Sanitaria Provinciale 7 di Ragusa.
L’età maggiormente rappresentata è compresa tra i 61 e i 70 (25%), seguita dalla fascia 71-80 (23%) e dalla fascia 51-60 (20%). L’11 per cento dei soggetti si distribuisce uniformemente nelle fasce di età 41-50 e 81-90. L’età media del campione è di 63 anni circa. Dall’indagine si evince, che il livello culturale, misurato attraverso il titolo di studio è variegato, con una netta prevalenza di soggetti con istruzione bassa (65%), con istruzione media (19%) e alta (16%). La maggior parte dei soggetti risulta, dal punto di vista lavorativo, occupato (Figura 1).
Per quanto attiene al trattamento, in accordo con i pazienti e dopo il rilascio del consenso informato, è stato adottato un approccio integrato (medicina allopatica + medicina complementare). La scelta di un approccio terapeutico integrato trova la sua essenza considerando che una tassonomia spinta in senso ontologico allontana dalla realtà della singola persona ammalata con la sua complessità. Il riferimento temporale del trattamento è stato di circa quattro settimane.

Misure e Assessment
Nella malattia fisica sono sempre osservabili, oltre agli aspetti biologici rappresentati dalle modificazioni fisiche del corpo, anche gli aspetti psicologici. Essi consistono nella reazione del paziente ai sintomi e agli impedimenti imposti dalla malattia o dalle terapie, nell’impatto della malattia sulle relazioni con gli altri e in eventuali ripercussioni sul lavoro o sui progetti di vita.
Il dolore è una dimensione difficile da indagare: misurare il dolore vuol dire cercare di sottoporre a una quantificazione numerica anche la sofferenza e il disagio che vi è associato.
Nella misurazione del dolore è auspicabile pertanto utilizzare un approccio sia soggettivo che oggettivo e distinguere la misura del dolore (measure), ovvero l’applicazione di un determinato strumento metrico a una specifica componente del dolore (spesso l’intensità), dalla valutazione del dolore (assessment) che prende in considerazione le diverse componenti dell’esperienza dolorosa e le loro interazioni, il vissuto affettivo di malattia, gli aspetti relazionali, l’impatto sulla vita quotidiana, eccetera. La scelta degli strumenti utilizzati risponde alla necessità di un approccio più complesso e multidimensionale al dolore che si traduca in indicazioni terapeutiche individualizzate specifiche.2,3
Per la misura soggettiva del dolore è stata usata la Numeric Rate Scale (NRS): 0-3 (da nessun dolore a dolore molto lieve), 4-7 (da dolore lieve a moderato), 8-10 (da dolore forte a molto forte). La componente neuropatica è stata valutata con l’adozione del “Questionaire Douleur Neuropathique en 4 questions” (DN4). Entrambi gli strumenti sono stati utilizzati prima del trattamento e al termine dello stesso. Il DN4 è stato testato in pazienti con dolore; consta di 7 items collegati ai sintomi e 3 collegati all’esame clinico. I 7 items che descrivono la sensibilità possono essere utilizzati come un questionario che il paziente autocompila, con risultati comparabili alla diagnosi clinica. Al fine di procedere a una valutazione soggettiva dello stato di salute dei pazienti con dolore neuropatico, è stato utilizzato l’EuroQol-5D-3L (EQ-5D-3L),4 che consente di verificare eventuali cambiamenti nelle singole dimensioni dello stesso. E’ uno strumento generico composto da 2 sezioni distinte: nella prima si chiede al paziente una valutazione soggettiva per cinque dimensioni (mobilità, cura di sé, attività quotidiane, dolore/fastidio, ansia/depressione); ogni item prevede risposte graduate da 1 a 3: il livello 1 indica assenza di problemi, mentre il livello 3 indica un’estrema limitazione. L’aggregazione delle risposte forma un numero a cinque cifre che rappresentano lo stato di salute del paziente.
La seconda sezione include una valutazione mediante analogo visivo (VAS) rappresentato graficamente da una scala graduata che va da 0 (il peggiore stato di salute possibile) a 100 (il migliore stato di salute possibile) sulla quale l’intervistato indica il proprio livello percepito di salute.
Così, per esempio, un paziente che prima di essere sottoposto al trattamento descrive il suo stato di salute con il seguente punteggio descrittivo 12233 si descrive come un soggetto che non presenta nessun problema di deambulazione, con una moderata difficoltà ad accudire se stesso e nello svolgimento delle attività abituali, con un dolore intenso e uno stato disturbante di ansia/depressione.
Dopo essere stato sottoposto al trattamento lo stesso paziente descrive il suo stato di salute con il seguente punteggio 11111: non presenta alcun problema in nessuna delle 5 aree considerate. L’EQ-5D-3L è stato autocompilato da tutti i pazienti in due momenti distinti: prima del trattamento (al primo contatto con il medico) e al termine dello stesso.

Risultati
Nel corso della raccolta dei dati è stato sviluppato un database con un foglio di calcolo, in cui a ogni soggetto sono stati associati i punteggi relativi alle 5 aree dell’EQ-5D-3L prima e dopo il trattamento. La differenza rilevata tra i punteggi ha rappresentato la variazione della qualità di vita percepita dal soggetto.
Dall’analisi degli indici dell’EQ-5D-3L si evidenzia un miglioramento in tutte le dimensioni considerate (Figura 2). Effettuando la comparazione delle cinque dimensioni (mobilità, cura di sé, attività quotidiane, dolore/fastidio, ansia/depressione), per tutti i soggetti, si evidenzia un sostanziale miglioramento relativo alla percezione soggettiva del dolore (82%), delle attività quotidiane (46%) e dello stato di ansia/depressione (45%).
In particolare, dall’analisi dell’area relativa al dolore dell’EQ-5D-3L si rileva una riduzione complessiva del dolore nell’82 per cento dei casi. Nello specifico, secondo i risultati dello studio, prima del trattamento il 36 per cento ha un dolore medio (indice 2), il 64 per cento dolore elevato (indice 3); alla fine del trattamento il 41 per cento riferisce assenza di dolore (indice 1), il 52 per cento un dolore medio e il 7 per cento dolore elevato (Figura 3).
In base ai risultati dell’area relativa allo svolgimento delle attività quotidiane prima del trattamento, il 19 per cento ha indice 1, il 64 per cento indice 2 e il 17 per cento indice 3; dopo il trattamento i valori sono rispettivamente 54 per cento 1, 43 per cento 2 e 3 per cento (Figura 4).
Nell’area ansia/depressione i valori prima del trattamento sono: 58 per cento con 2 e 16 per cento con 3; dopo il trattamento 47 per cento con 1; 44 per cento con 2; 0 per cento con 3 (Figura 5).
Anche il raffronto dei valori dello stato di salute percepito, prima e dopo il trattamento, mostra un significativo miglioramento soprattutto nella fascia d'età più elevata (Figura 6).
Distribuendo i valori dell’NRS e del DN4 in tre fasce 0-3 (dolore lieve), 4-7 (dolore severo), 8-10 (dolore forte-insopportabile), prima e dopo il trattamento, si conferma quanto rilevato dagli indici dell’EQ-5D-3L (Figura 7 e Figura 8).
In considerazione della prevalenza di soggetti “over 60” nel campione in esame, si è approfondita l’analisi delle dimensioni “cura della persona” e “capacità di movimento”, nei soggetti aventi una età compresa tra 21 e 50 anni, al fine di verificare se le dimensioni in oggetto potessero essere influenzate dalla variabile età. Le variazioni dei valori di queste dimensioni mostrano un andamento equiparabile nelle due fasce di età.
I risultati dello studio osservazionale, suggeriscono, in perfetto accordo con una recente revisione della letteratura, che la percezione della qualità di vita è influenzata non solo da fattori obiettivi, come le reali condizioni cliniche, ma soprattutto dai vissuti soggettivi dei pazienti, compreso il loro equilibrio personale.5
I dati sembrano suggerire che le aree che, dal punto di vista soggettivo, risultano positivamente correlate con la percezione di una migliore qualità della vita, sono rappresentate dalla riduzione della percezione soggettiva del dolore, dal miglioramento delle attività quotidiane e dalla riduzione di uno stato soggettivo di ansia/depressione (Figura 9 e Figura 10).
Alcuni autori riportano la definizione di spostamento della risposta –response shift– come un mutamento nel significato della propria valutazione del costrutto target (cioè del costrutto che si vuole misurare, nel nostro caso la qualità di vita), come risultato di:
a)cambiamento negli standard di misura interni del rispondente (ossia problemi di ricalibrazione della scala, cioè dei singoli items);
b)mutamento dei valori del rispondente (cioè riprioritarizzazione, ossia mutamento dell’importanza dei domini che costituiscono il costrutto target);
c)ridefinizione del costrutto target (cioè riconcettualizzazione).6,7

Discussione
Il dolore neuropatico, secondo la definizione IASP (International Association for the Study of Pain), è il dolore che insorge come diretta conseguenza di una lesione o malattia che coinvolge il sistema nervoso periferico o centrale; esso viene anche definito “dolore difficile”: il suo trattamento, infatti, rimane a tutt’oggi insoddisfacente, nonostante il notevole incremento degli studi negli ultimi anni.
Il “sistema non dolore/dolore” appartiene, insieme a molti altri sistemi tra cui quello immunitario, a una vasta e interdisciplinare classe di sistemi complessi che i ricercatori dell’Istituto di Santa Fe hanno raggruppato sotto il nome di “Sistemi Adattativi Complessi” (CAS-Complex Adaptive Systems). Tali “sistemi”, nonostante siano completamente diversi fra loro, presentano un insieme di caratteristiche comuni che individuano dei principi generali in grado di rendere possibile, e anche probabile, la spiegazione delle dinamiche all’interno dei sistemi stessi.
Un CAS monitorizza un determinato contesto, raccogliendo informazioni sull’ambiente, sui suoi componenti e i comportamenti all’interno dello stesso, in modo tale che questa attività di controllo continuo, pur apparendo stazionaria, in realtà ha una natura temporale dinamica, poiché consente di individuare dei modelli di co-evoluzione del sistema e del suo contesto.8,9
L’approccio che è dunque inevitabile da seguire nel complesso è quello di “sistema”, perché la sola analisi delle singole componenti tende a costruire una serie di verità, che non necessariamente rimangono tali, allorquando i vari elementi vengono considerati nel loro insieme. Nel pensiero scientifico contemporaneo, da alcuni anni è in atto una trasformazione concettuale – quella che gli storici delle idee e gli epistemologi indicano come un cambiamento di paradigma della conoscenza. La linea rossa che ha guidato questo cambiamento nella rappresentazione del pensiero scientifico moderno, trova nella Teoria della Complessità di Morin e Prigogine la fine del razionalismo classico, tanto lineare quanto semplificatore, e l’inizio di una concezione ontologicamente autosufficiente – dove il soggetto è posto al centro dell’osservazione e ne è così permessa un'analisi a tutto tondo. Morin, infatti, sostituisce al concetto di oggetto quello di sistema con l’indubbio vantaggio di studiare non più, e non solo, oggetti soggetti singoli, ma sistemi complessi – sistemi composti, cioè, organizzati in modo tale secondo una struttura nella quale gli elementi in interazione tra loro costituiscono una entità globale: un sistema che è più delle parti che lo compongono (e a volte meno) – in un processo vasto di adattamento agli eventi esterni.10  
Per studiare in modo scientifico complessità e individuo, ovvero la personalizzazione delle cure, è quindi necessario cambiare prospettiva, entrando nella cosiddetta scienza della complessità e, nello specifico, nella medicina basata sulla complessità. La modellizzazione dell’universo individuale di una persona sarà diversa in due momenti diversi della vita, ma l’individuo non perde la sua coerenza interna nonostante il suo divenire; per questo è necessario un meta-modello che descriva l’evoluzione dei modelli di prim'ordine nel mantenimento della coerenza di base. Questa meta-modellizzazione è quella che può descrivere le transizioni tra diversi equilibri dei sistemi, e quindi consentire lo studio delle transizioni verso processi di malattia e/o di salute, siano essi stabili o transitori.11-13

Conclusioni
La cura del dolore cronico benigno (come il dolore neuropatico), non è soltanto un dovere etico, ma anche l’esempio di una buona prassi clinica al passo con i tempi. Laddove la popolazione è sempre più anziana, con livelli di scolarizzazione e di comprensione linguistica non omogenei e con quadri clinici sempre più debilitanti, diventa fondamentale utilizzare strumenti di valutazione della qualità di vita di facile e veloce somministrazione. L’EQ-5D-3L soddisfa tali esigenze e inoltre le sue caratteristiche lo rendono idoneo anche a ripetute somministrazioni, facilitando il monitoraggio della cronicità. Inoltre, essendo uno strumento generico, può essere impiegato per patologie diverse. I risultati dello studio, che evidenziano una minore variazione nelle dimensioni della cura di sé e della mobilità, stimolano a ulteriori approfondimenti sulla correlazione fra Algotimia (dato affettivo, variabile da soggetto a soggetto a seconda dei momenti del proprio vissuto) e Nocicezione (dato sensitivo) e quindi sulle dimensioni che, soggettivamente, si correlano a una percezione di migliore qualità della vita e di valutazione del dolore percepito. Tali ulteriori studi si rendono necessari soprattutto con l’obiettivo di riportare il dolore sotto la soglia di interferenza: livello individuale di intensità percepita del dolore rispetto alla tollerabilità da parte del paziente e all’impatto sulle attività della vita quotidiana.13

Published
13 September, 2017
Dichiarazione
L'autore dichiara che la ricerca riportata nel lavoro è stata eseguita dopo autorizzazione del Comitato Etico nel rispetto della dichiarazione di Helsinki e dei Principi internazionali che regolano la ricerca sugli animali.
Indirizzo per la corrispondenza
capresti@alice.it

Bibliografia
1) Niero M. Qualità della vita e della salute: strategia di analisi e strumenti per la misurazione. Franco Angeli, Milano, 2002.
8) Serafini G & Sabato AF. Complessità e Dolore. Quando la Biologia non è chimica applicata. I Quaderni ISAL 1998; (99): 1-13.
10) Coaccioli S. Medicine of complexity: the modern internal medicine. Clinica Terapeutica 2010; 161 (1): 9.
11) Azzone GF. Scienza, tecnologia ed etica nella medicina sperimentale e clinica. In C. Scandellari, & G. Federspil, Scoperta e Diagnosi in Medicina. Piccin, Padova; 1983: 185-207.
13) Virzì A. Medicina e narrativa. Un viaggio nella letteratura per comprendere il malato (e il suo medico). Milano: Franco Angeli, 2007

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