2017_2_177 - Pathos

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2017_2_177

 guardare bene!!!
 
La peridurale sacrale nella lombalgia acuta:
quali farmaci
 Andrea Cinetto
 
Responsabile Unità Semplice di Terapia Antalgica
 U. O. C. Anestesia e Rianimazione – Terapia Antalgica
Ospedale di Chioggia (VE)
 
 
Riassunto l’obiettivo di questo lavoro è confrontare l’efficacia delle diverse miscele di farmaci proposte per l’iniezione peridurale in pazienti affetti da lombosciatalgia[GF1] . Lo studio è stato effettuato presso l’ambulatorio di Terapia Antalgica dell’Ospedale di Chioggia ed è sperimentale, prospettico, randomizzato, a singolo cieco (paziente); i pazienti selezionati sono stati inseriti in quattro gruppi studio nei quali sono stati iniettati per via epidurale sacrale:
 
-        gruppo A: soluzione fisiologica – 15 ml – 21 pazienti;
 
-        gruppo B: bupivacaina 0,2 % - 15 ml – 21 pazienti;
 
-        gruppo C: bupivacaina 0,2 % + desametasone 8 mg -15 ml (totali) – 21 pazienti;
 
-        gruppo D: soluzione fisiologica + desametasone 8 mg – 15 ml (totali) - 21 pazienti.
 
Risultati: la terapia si è dimostrata significativamente efficace sia a breve che a lungo termine indipendentemente dal tipo di miscela iniettata e la comparazione fra gruppi non ha rivelato differenze significative.
 
Conclusioni: la peridurale sacrale è risultata statisticamente efficace nel trattamento della lombosciatalgia acuta nell’adulto, sia in termini di dolore, sia in termini di qualità di vita.
 
La peridurale sacrale è un intervento sicuro, gli effetti collaterali registrati sono stati poco frequenti e tali da non causare l’abbandono del piano terapeutico da parte dei pazienti.
 
Non vi sono differenze statisticamente significative tra i quattro gruppi studio, considerando il gruppo A – soluzione fisiologica – di riferimento.
 
L’efficacia della terapia quindi non è dovuta al tipo di farmaco utilizzato, ma probabilmente al lavaggio- diluizione delle sostanze algogene secrete nello spazio midollare dal nucleo interdiscale ischemizzato nella sua parte erniata.
 
Summary The aim of this project  is to compare the  efficiency of different blends of suggested  drugs to the epidural injection in patients with low back pain. The study was carried out at the Chioggia hospital in analgesic therapy center and it is experimental, prospective, randomized,  single-blind (patient); selected patients were split into four groups in which they were injected  sacral epidural:
 
- Group A: saline solution - 15 ml - 21 patients;
 
- Group B: bupivacaine 0.2% - 15 ml - 21 patients;
 
- Group C: bupivacaine 0.2% + dexamethasone 8mg - 15 ml total - 21 patients;
 
- Group D: saline + 8mg dexamethasone – 15 ml total - 21 patients.
 
The therapy has proven significantly effective in the short and long term regardless of the type of the injected mixture and the comparison between groups revealed no significant differences.
 
The sacral epidural was statistically effective in the treatment of adult acute sciatica, both in terms of pain and in terms of quality of life.
 
The sacral epidural anesthesia is a safe intervention, side effects were infrequent and therefore there was a very low drop out rate  on behalf of the patients (not cause the abandonment of the treatment plan by patients).
 
There  are not significant statistical differences between the four  groups studied considering the group A - saline solution - reference.
 
The effeciency of treatment is therefore not due to the type of drug used, but probably to the  
 
washing - algogenic dilution of secreted substances in the marrow space by interdiscale core
 
avascularized onto the  herniated

Parole chiave dolore lombare, epidurale sacrale, iniezione epidurale, bupivacaina desametasone, disco intervertebrale erniato, Karnofsky Performance Status
Key words low back pain, sacral epidural, epidural injection, bupivacaine, dexamethasone, herniated intervertebral disc, Karnofshy Performance Status
 
Introduzione
 
La lombosciatalgia è una delle patologie dolorose più frequenti nel mondo occidentale. Il 50-90 per cento della popolazione soffre di almeno un episodio nel corso della propria vita. La lombosciatalgia è inoltre causa di 15 milioni di visite ambulatoriali all’anno negli Stati Uniti.1
 
Il costo di questa patologia è molto elevato in termini di sofferenza e di invalidità per i pazienti, di onere per i servizi sanitari e di perdita economica e produttiva per la società,1
 
L’inquadramento diagnostico-terapeutico del paziente con dolore lombare viene fatta in base alla durata del sintomo. Con questo criterio si distingue il paziente con dolore inferiore ai tre mesi (lombalgia acuta/subacuta) da quello con dolore di durata superiore (dolore cronico).2-4
 
L’impiego di farmaci per via epidurale nel trattamento del dolore lombo-sacrale è stato proposto per la prima volta da Sicard6 nei primi anni del Novecento. Questa terapia non è mai stata abbandonata pur avendo subito varie modifiche, sia nella tipologia sia nella quantità dei farmaci utilizzati.
 
L’approccio epidurale sacrale nel trattamento della lombosciatalgia è da noi preferito perché più facile e sicuro rispetto a quello lombare.7,8
 
Riguardo all’efficacia della procedura, numerose review e linee guida di Società scientifiche internazionali riconoscono un’efficacia con evidenza moderata a breve e medio termine per la somministrazione epidurale di steroidi nella lombosciatalgia.9-14
 
Le linee guida SIOT (Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia) riconoscono all’epidurale una raccomandazione di tipo A per il trattamento della sintomatologia dolorosa nella radicolopatia da ernia discale lombare.15
 
Le possibili complicanze della peridurale sacrale sono rare. Tra esse ricordiamo l’iniezione intravascolare o intraossea, la puntura durale, la perforazione del retto, le infezioni,16 la ritenzione urinaria o l’incontinenza urinaria, l’iniezione sottocutanea, l’ematoma.1 Recenti sono le segnalazioni di eventi neurologici avversi in seguito all’iniezione epidurale di steroidi.17
 
Nel 2015 sono state pubblicate le raccomandazioni per rendere più sicura la pratica della somministrazione epidurale di steroidi.18
 
Per quanto riguarda la diffusione della soluzione iniettata nello spazio epidurale essa è in funzione della compliance dello spazio stesso (maggiore nel giovane), del volume e della viscosità della soluzione iniettata (15 ml per via caudale arrivano a L1).19
 
Scopo dello studio
 
Poiché nella pratica clinica la varietà della composizione delle sostanze iniettate è notevole, abbiamo voluto verificare l’efficacia e la sicurezza di quattro diverse soluzioni comunemente proposte nel trattamento della lombosciatalgia acuta nell’adulto.
 
Materiali e metodi
 
Criteri di inclusione: età compresa tra 18 e 80 anni, presenza di lombosciatalgia acuta con sintomi e/o segni semeiologici di neurosofferenza.
 
Criteri di esclusione: gravidanza, neoplasie, precedenti interventi chirurgici alla colonna vertebrale, fratture vertebrali, instabilità della colonna vertebrale, segni di infezione nel sito di iniezione, uso di anticoagulanti, patologie psichiatriche, uso di farmaci comunemente usati nel dolore neuropatico (antiepilettici, benzodiazepine, gabapentin, pregabalin, antidepressivi triciclici, eccetera).
 
I pazienti sono stati informati e hanno firmato il consenso informato riguardo alla procedura.
 
Lo studio [GF2] è sperimentale, prospettico, randomizzato, singolo cieco (paziente); i pazienti selezionati sono stati inseriti in quattro gruppi studio nei quali sono stati iniettati per via epidurale sacrale:
 
-          gruppo A: soluzione fisiologica – 15 ml – 21 pazienti;
 
-          gruppo B: bupivacaina 0,2 % - 15 ml – 21 pazienti;
 
-          gruppo C: bupivacaina 0,2 % + desametasone 8 mg -15 ml (totali) – 21 pazienti;
 
-          gruppo D: soluzione fisiologica + desametasone 8 mg – 15 ml (totali) - 21 pazienti.
 
I pazienti sono stati sottoposti a un ciclo di cinque sedute, una ogni cinque giorni, di peridurali sacrali presso il nostro ambulatorio di Terapia antalgica. La tecnica utilizzata è quella descritta da Moore.21 Non è stato eseguito il controllo fluoroscopico del corretto posizionamento dell’ago con l’amplificatore di brillanza o con l’ecografia.
 
L’effetto analgesico è stato valutato mediante la scala analogica visiva (VAS), uno strumento ampiamente studiato e utilizzato per la misurazione del dolore.20
 
L’efficacia dell’epidurale sacrale nella lombosciatalgia acuta è stata valutata in termini di qualità di vita e di effetto analgesico. La qualità di vita (Performance Status) è stata valutata tramite il Karnofsky Performance Status (KPS), [GF3] una scala numerica che indaga quattro aree della vita di una persona: la cura personale, le attività quotidiane, l’attività lavorativa, l’evidenza di malattia e il supporto medico-assistenziale.20Il disegno dello studio prevedeva la valutazione del  Karnofsky Performance Status (KPS) e della Visual Analogue Scale (VAS) valutati all’inizio e alla fine del ciclo terapeutico, dopo 15 giorni e dopo 2 mesi dal termine della terapia. Sono state considerate eventuali sospensioni della terapia per effetti collaterali. L’analisi statistica è stata effettuata con il programma SPSS for Windows. Dato che la distribuzione dei dati (dopo verifica) non risultava di tipo gaussiano, sono stati utilizzati test non parametrici:  rispettivamente il test di Friedman per dati appaiati all’interno dei gruppi e il test di Kruskal-Wallis per dati indipendenti fra i gruppi.
 
 
Risultati
 
La popolazione studiata è stata di 84 pazienti, inseriti in modo randomizzato in 4 gruppi studio; il sesso femminile è stato prevalente (59%), rispetto a quello maschile (41%), e questo corrisponde ai dati riferiti dalla letteratura in materia.2
 
L’età media era di 61,6 anni con una deviazione standard di 15, una mediana di 66 e una moda di   66; età minima di  22 anni e massima di 80.
 
Nessuno dei pazienti reclutati ha interrotto lo studio.
 
Gli effetti collaterali sono stati registrati solo in 1 paziente appartenente al gruppo C – anestetico locale e desametasone – che ha segnalato incontinenza urinaria, successivamente risolta con la riduzione del dosaggio anestetico.
 
La terapia si è dimostrata significativamente efficace [GF4] sia a breve che a lungo termine indipendentemente dal tipo di miscela iniettata (Tabelle 1-4) e la comparazione fra gruppi non ha rivelato differenze significative (Tabelle 5-8).
 
Conclusioni
 
La peridurale sacrale è risultata statisticamente efficace nel trattamento della lombosciatalgia acuta nell’adulto, in termini sia di dolore, sia di qualità di vita.
 
La peridurale sacrale è un intervento sicuro; gli effetti collaterali registrati sono stati poco frequenti e tali da non causare l’abbandono del piano terapeutico da parte dei pazienti; questo dato è confermato dalla letteratura in materia.1,6,8
 
Non vi sono differenze statisticamente significative tra i quattro gruppi studio, considerando il gruppo A – soluzione fisiologica – di riferimento.
 
L’efficacia della terapia quindi non è dovuta al tipo di farmaco utilizzato, ma probabilmente al lavaggio-diluizione delle sostanze algogene secrete nello spazio midollare dal nucleo interdiscale ischemizzato nella sua parte erniata.
 
L’utilizzo dell’anestestico è comunque da noi preferito in quanto consente un’immediata verifica del risultato e una più precisa delimitazione della zona algogena.
 
Analisi statistiche
 
Tabella 1: Gruppo A
     
    
        
        
Vas   iniziale a
        
Vas   fine terapia a
        
Vas   15 giorni a
        
Vas   2 mesi a
            
Media
                           
        
9,3333
        
2,8571
        
2,7619
        
2,8571   
               
Mediana
                           
        
10,0000
        
3,0000
        
2,0000
        
2,0000
               
Moda
                           
        
10,00
        
,00
        
,00
        
,00
          
 
Tabella 2: Gruppo B
         
        
        
Vas   iniziale b
        
Vas   finale b
        
Vas   15gg b
        
Vas   due mesi b
            
Media
                           
        
9,43
        
3,48
        
3,05
        
3,05   
               
Mediana
                           
        
10,00
        
2,00
        
2,00
        
2,00   
               
Moda
                           
        
10
        
2
        
1
        
1
          
 
Tabella 3: Gruppo C
         
        
        
Vas   iniziale c
        
Vas   fine terapia c
        
Vas   a 15 giorni c
        
Vas   a 2 mesi c
            
Media
                           
        
8,90
        
2,71
        
2,86
        
2,86   
               
Mediana
                           
        
10,00
        
2,00
        
2,00
        
2,00
               
Moda
                           
        
10
        
2
        
0
        
0
          
 
Tabella 4: Gruppo D
 
         
        
        
Vas   iniziale d
        
Vas   fine terapia d
        
Vas   15 giorni d
        
Vas   2 mesi d
            
Mean
                           
        
9,5238
        
2,8571
        
3,5238
        
3,5238   
               
Median
                           
        
10,0000
        
2,0000
        
2,0000
        
2,0000
               
Mode
                           
        
10,00
        
2,00
        
2,00
        
2,00
          
Tabella 5
 
Kruskal Wallis Test: Grouping Variable: vas iniziale a
         
        
Vas   iniziale c
        
Vas   iniziale b
        
Vas   iniziale d
            
Chi-Square
                     
5,669
        
5,374
        
9,257
               
Df
                     
3
        
3
        
3
               
Asymp. Sig.
                     
,129
        
,146
        
,026
          
 
 
Tabella 6
 
Kruskal Wallis Test: Grouping Variable: vas fine terapia a
 
         
        
Vas   fine terapia c
        
Vas   finale b
        
Vas   fine terapia d
            
Chi-Square
                     
6,809
        
7,733
        
9,987
               
Df
                     
8
        
8
        
8
               
Asymp. Sig.
                     
,557
        
,460
        
,266
          
 
Tabella 7
 
Kruskal Wallis Test: Grouping Variable: vas 15 giorni a
 
         
        
Vas   a 15 giorni c
        
Vas   15gg b
        
Vas   15 giorni d
            
Chi-Square
                     
11,681
        
8,815
        
11,598
               
df
                     
8
        
8
        
8
               
Asymp. Sig.
                     
,166
        
,358
        
,170
          
 
Tabella 8
 
Kruskal Wallis Test: Grouping Variable: vas 2 mesi a
 
         
        
Vas a 2 mesi c
        
Vas due mesi b
        
Vas   2 mesi d
            
Chi-Square
                     
13,721
        
10,333
        
11,885
               
Df
                     
9
        
9
        
9
               
Asymp. Sig.
                     
,133
        
,324
        
,220
         
 
BIBLIOGRAFIA
 
 
1.    Vadodaria B et al. Caudal Epidural Anaesthesia. Update in Anaesthesia Practical Procedures, 1998; article 3.
 
2.    Chou R. Diagnosis and treatment of low back pain: a Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med, 2007; 147: 478-91.
 
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13. Kreiner DS et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J 2014; 14: 180.191.
 
14. Pinto et al. Epiduarl Corticosteroid injections in the management of sciatica. Ann Intern Med. 2012; 157:865-877.
 
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17. Safeguards to prevent neurologic complications after epidural steroid injections. Consensus Opinion from a multidisciplinary Working Group and National Organizations. Anesthesiology, 2015; vol. 122, 974-984.
 
18. Prescrire Editorial Staff. Epidural corticosteroid injections: serious neurological disorders. Prescrire International, 2016; 25: 69.
 
19. Maratea N. La terapia epidurale continua nelle lombosciatalgie. Minerva Anestesiologica, 2002; 68: 55-63.
 
20.Paulin L, Giorni I. Modelli di valutazione del dolore. UTET, 1999.
 
                                   21.Moore DC. Anestesia Regionale. Piccin Editore, 1969.
 
 
 
 
 

 
 
 
[GF1]BISOGNA DEFINIRE SE ACUTA O NO PERCHE’ NEI RISULTATI SI PARLA DI LOMBOSCIATALGIA ACUTA.
 
 
 
 
 
[GF2]RIORDINATO L’ORDINE
 
 
 
 
 
[GF3]VALE QUANTO SOPRA
 
 
 
 
 
[GF4]DEVE ESSERE MEGLIO SVILUPPATO E RIPORTATO RISPETTO A COSA (VAS, O PERFORMANCE) ED ESPLICITATO  IN VALORE ASSOLUTO RISPETTO A QUANTO RIPORTATO NELLE TABELLE….ALTRIMENTI NON SI COMPRENDONO I RISULTATI E SEMBRA PIU’ UNA CONCLUSIONE
 
 
 
 
 
 
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