Rassegna clinica - Pathos

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Rassegna clinica

Pathos 2017; 24; 3. Online 2017, October 29
L'iniezione peridurale sacrale
nella lombosciatalgia acuta: quali farmaci
Sacral epidural iniection
in low back pain: how drugs
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Andrea Cinetto
Responsabile Unità Semplice di Terapia Antalgica
U O C Anestesia e Rianimazione – Terapia Antalgica
Ospedale di Chioggia (VE) ULSS 3 Veneto Serenissima
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Riassunto  Obiettivo di questo studio era confrontare l’efficacia delle diverse miscele di farmaci proposte per l’iniezione peridurale in pazienti affetti da lombosciatalgia acuta. Lo studio era sperimentale, prospettico, randomizzato, a singolo cieco (paziente); i pazienti selezionati sono stati inseriti in quattro gruppi. La terapia si è dimostrata significativamente efficace sia a breve che a lungo termine indipendentemente dal tipo di miscela iniettata e la comparazione fra i gruppi non ha rivelato differenze significative. La peridurale sacrale è risultata statisticamente efficace nel trattamento della lombosciatalgia acuta nell’adulto, sia in termini di dolore, sia in termini di qualità di vita.
Parole chiave Dolore lombare, epidurale sacrale, iniezione epidurale, bupivacaina, desametasone, disco intervertebrale erniato, Karnofsky Performance Status.
Summary  The aim of this study was to compare the efficacy of different blends of drugs for the epidural injection in patients with low back pain. This was experimental, perspective, randomized,
single-blind (patient) study and selected patients were split into four groups. There  were not significant statistical differences between the four groups studied. The sacral epidural was statistically effective in the treatment of adult acute sciatica, both in terms of pain and in terms of quality of life.
Key words  Low back pain, sacral epidural, epidural injection, bupivacaine, dexamethasone, herniated intervertebral disc, Karnofshy Performance Status.
 
Introduzione
La lombosciatalgia acuta è una delle patologie dolorose più frequenti nel mondo occidentale. Il 70-90 per cento della popolazione soffre di almeno un episodio nel corso della sua vita. La lombosciatalgia acuta è inoltre causa di 15 milioni all’anno di visite ambulatoriali negli Stati Uniti.1 Il costo di questa patologia è molto elevato in termini di sofferenza e di invalidità per i pazienti, di onere per i servizi sanitari e di perdita economica e produttiva per la società.1 L’inquadramento diagnostico-terapeutico del paziente con dolore lombare viene fatta in base alla durata del sintomo. Con questo criterio si distingue  il paziente con dolore inferiore ai tre mesi (lombalgia acuta/subacuta) da quello con dolore di durata superiore (dolore cronico).2-5  L’impiego di farmaci per via epidurale nel trattamento del dolore lombo-sacrale è stato proposto per la prima volta da Sicard 6 nei primi anni del Novecento. Questa terapia non è mai stata abbandonata, pur avendo subito varie modifiche sia nella tipologia che nella quantità dei farmaci utilizzati. L’approccio epidurale sacrale nel trattamento della lombosciatalgia è da noi preferito perché più facile e sicuro rispetto a quello lombare.7,8
Riguardo l’efficacia della procedura, numerose review e linee guida di Società scientifiche internazionali riconoscono un'efficacia con evidenza moderata a breve e medio termine per la somministrazione epidurale di steroidi nella lombosciatalgia.9-14 Le linee guida SIOT (Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia) riconoscono all’epidurale una raccomandazione di tipo A per il trattamento della sintomatologia dolorosa nella radicolopatia da ernia discale lombare.15
Le possibili complicanze della peridurale sacrale sono rare. Tra esse ricordiamo l’iniezione intravascolare o intraossea, la puntura durale, la perforazione del retto, le infezioni,16 la ritenzione urinaria o l’incontinenza urinaria, l’iniezione sottocutanea, l’ematoma.1 Recenti sono le segnalazioni di eventi neurologici avversi in seguito alla iniezione epidurale di steroidi.17
Nel 2015 sono state pubblicate le raccomandazioni per rendere più sicura la pratica della somministrazione epidurale di steroidi.18  Per quanto riguarda la diffusione della soluzione iniettata nello spazio epidurale, essa è in funzione della compliance dello spazio stesso (maggiore nel giovane), del volume e della viscosità della soluzione iniettata (15 ml per via caudale arrivano a L1).19

Obiettivi dello studio
Poiché nella pratica clinica la varietà della composizione delle sostanze iniettate è notevole, abbiamo voluto verificare l’efficacia e la sicurezza di quattro diverse soluzioni comunemente proposte nel trattamento della lombosciatalgia acuta nell’adulto.

Materiali e metodi
Criteri di inclusione: età compresa tra 18 e 80 anni, presenza di lombosciatalgia acuta con sintomi e/o segni semeiologici di neurosofferenza. Criteri di esclusione: gravidanza, neoplasie, precedenti interventi chirurgici alla colonna vertebrale, fratture vertebrali, instabilità della colonna vertebrale, segni di infezione nel sito di iniezione, uso di anticoagulanti, patologie psichiatriche, uso di farmaci comunemente usati nel dolore neuropatico (antiepilettici, benzodiazepine, gabapentin, pregabalin, antidepressivi triciclici, eccetera). I pazienti sono stati informati e hanno firmato il consenso informato riguardo la procedura.
Lo studio era sperimentale, prospettico, randomizzato (tramite buste chiuse), singolo cieco (paziente); i pazienti selezionati sono stati inseriti in quattro gruppi studio nei quali sono stati iniettati per via epidurale sacrale:
-          gruppo A: soluzione fisiologica – 15 ml – 21 pazienti;
-          gruppo B: bupivacaina 0,2 % - 15 ml – 21 pazienti;
-          gruppo C: bupivacaina 0,2 % + desametasone 8 mg -15 ml (totali) – 21 pazienti;
-          gruppo D: soluzione fisiologica + desametasone 8 mg – 15 ml (totali) - 21 pazienti.
I pazienti sono stati sottoposti a un ciclo di cinque sedute, una ogni cinque giorni, di peridurali sacrali presso il nostro ambulatorio di Terapia Antalgica. La tecnica utilizzata è quella descritta da Moore.20 Non è stato eseguito il controllo fluoroscopico del corretto posizionamento dell’ago con l’amplificatore di brillanza o con l’ecografia.
L’efficacia dell’epidurale sacrale nella lombosciatalgia acuta è stata valutata in termini di effetto analgesico e di qualità di vita. L’effetto analgesico è stato valutato mediante la scala analogica visiva (VAS), uno strumento ampiamente studiato e utilizzato per la misurazione del dolore.21 La qualità di vita (Performance Status) è stata valutata tramite il Karnofsky Performance Status (KPS), una scala numerica che indaga quattro aree della vita di una persona: la cura personale, le attività quotidiane, l’attività lavorativa, l’evidenza di malattia e il supporto medico-assistenziale.21
Il disegno dello studio prevedeva la valutazione della Visual Analogue Scale (VAS) e del Karnofsky Performance Status (KPS) valutati all’inizio, alla fine del ciclo terapeutico (T1), dopo 15 giorni (T2) e dopo 2 mesi dal termine della terapia (T3). Sono state considerate eventuali sospensioni della terapia per effetti collaterali.
L’analisi statistica è stata effettuata con il programma SPSS for Windows. Dato che la distribuzione dei dati (dopo verifica) non risultava di tipo gaussiano sono stati utilizzati test non parametrici: il test di Friedman per dati appaiati all’interno dei gruppi e il test di Kruskal-Wallis per dati indipendenti fra i gruppi.

Risultati
La popolazione studiata è stata di 84 pazienti, inseriti in modo randomizzato in 4 gruppi di studio; il sesso femminile è stato prevalente (59%) rispetto a quello maschile (41%) e questo corrisponde ai dati riferiti dalla letteratura in materia.2
L’età media era di 61,6 anni con: deviazione standard 15, mediana 66 e moda 66; età minima 22 anni e massima 80. Nessuno dei pazienti reclutati ha interrotto lo studio. Gli effetti collaterali sono stati registrati solo in 1 paziente appartenente al gruppo C (anestetico locale e desametasone) che ha segnalato incontinenza urinaria, successivamente risolta con la riduzione del dosaggio anestetico.
La terapia dell’epidurale sacrale nella lombosciatalgia acuta si è dimostrata significativamente efficace sia a breve che a lungo termine, indipendentemente dalla miscela iniettata con una significativa riduzione dell’intensità del dolore in termini di VAS (Tabelle 1-4) e con un miglioramento della qualità di vita in termini di Karnofsky Performance Status. La comparazione fra gruppi non ha infatti rilevato differenze significative tra i quattro gruppi per le variazioni di VAS (Chi-quadro al test di Kruskal Wallis alla misurazione T1 vs Gruppo A: Gruppo B= 7.7, Gruppo C = 6.8., Gruppo D = 9.9, con p>0.05 per tutti; alla misurazione T2: 8.8, 11.6 e 11.5 rispettivamente, con p>0.05 per tutti; alla misurazione T3: 10.3, 13.7, e 11.8, p>0.05 per tutti (Tabelle 5-8). Neppure le variazioni di KPS sono risultate significativamente differenti nei quattro gruppi trattati (Chi-quadro al test di Kruskal Wallis alla misurazione T1 vs Gruppo A: Gruppo B=1.3, Gruppo C =4.6, Gruppo D =6.9 , con p>0.05 per tutti; alla misurazione T2: 1.1, 6.6 e 1.9 rispettivamente, con p>0.05 per tutti; alla misurazione T3: 1.9, 4.5 e 2.01, p>0.05 per tutti (Tabelle 9-12).

Conclusioni
La peridurale sacrale è risultata statisticamente efficace nel trattamento della lombosciatalgia acuta nell’adulto, in termini sia di dolore sia di qualità di vita. La peridurale sacrale è un intervento sicuro; gli effetti collaterali registrati sono stati poco frequenti e tali da non causare l’abbandono del piano terapeutico da parte dei pazienti; questo dato è confermato dalla letteratura in materia.1,6,8 Non vi sono differenze statisticamente significative tra i quattro gruppi studio, considerando il gruppo A – soluzione fisiologica – di riferimento. L’efficacia della terapia quindi non è dovuta al tipo di farmaco utilizzato, ma probabilmente al lavaggio-diluizione delle sostanze algogene secrete nello spazio midollare dal nucleo interdiscale ischemizzato nella sua parte erniata. L’utilizzo dell’anestestico è da noi preferito perché permette un’immediata verifica del risultato e una più precisa delimitazione della zona algogena.

Conflitto di interessi
L'autore dichiara che l'articolo non è sponsorizzato ed è stato redatto in assenza di conflitto di interessi.
Published
29th October 2017

Bibliografia
1) Vadodaria B et al. Caudal Epidural Anaesthesia. Update in Anaesthesia Practical Procedures 1998; article 3.
5) Low back pain. American College of Radiology. Appropriates Criteria 2005. www.acr.org
6) Sicard MA. Les injection medicamenteuses extra durales par voie sacro-coccygienne. Compterendu des séances de la Societè de Biologie 1901; 53: 396.
7) Back IN, Finlay IG. Caudal epidural analgesia in palliative care: a review of casa note. Clin Med, 2000; August 15.
8) Bromage PR. Epidural analgesia. Philadelphia Saunders, 1978.
18) Prescrire Editorial Staff. Epidural corticosteroid injections: serious neurological disorders. Prescrire International 2016; 25: 69.
20) Moore DC. Anestesia Regionale. Piccin Editore, 1969.
21) Paulin L, Giorni I. Modelli di valutazione del dolore. UTET, 1999.


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