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Casi clinici

 
Pathos 2017; 24; 1. Online 2017, Feb 10
Stimolatori ad alta frequenza: la nostra esperienza
High-frequency spinal cord stimulation: our experience
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Luigi Alfonso Parigi, Daniela Clerici, Allegra Cionini Ciardi,
Patrizia Spina, Giacomo Defilippis
Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica, Ospedale Martini
ASL Torino 1
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Riassunto  Presso il nostro centro di terapia antalgica si posizionano stimolatori midollari dal 2001. Nel 2015 abbiamo iniziato a impiantare stimolatori midollari ad alta frequenza. La nuova stimolazione, simile per tecnica d’impianto alla stimolazione classica, si è dimostrata più agevole per l’operatore e meglio tollerata dal paziente. Vi è una riduzione dei tempi intraoperatori poiché il posizionamento dell'elettrodo non dipende più dalla ricerca di una corretta mappatura parestesica. Tale stimolazione, priva di parestesie, determina una miglior tolleranza da parte del paziente.
Parole chiave  Stimolazione spinale, alta frequenza, failed back surgery syndrome
Summary  We have implanted Spinal Cord Stimulation devices since 2011. In 2015 we started to implant a new High Frequency SCS system. This new stimulation, similar to the classical plant stimulation technique, has proved to be easier for the operator and better tolerated by the patient. There is a reduction of intra-operative time because the electrode placement doesn't depend on finding a correct paresthesia mapping. This stimulation is deprived of paresthesia and determines a better tolerance by the patient.
Key words  Spinal cord stimulation, high frequency, failed back surgery syndrome

Introduzione
La stimolazione elettrica midollare (SCS spinal cord stimulation) è ormai una tecnica antalgica di neurostimolazione utilizzata sia per il trattamento del dolore cronico neuropatico resistente ai trattamenti farmacologici e/o conservativi, sia qualora vi sia l’impossibilità di trattamento definitivo della causa primaria alla base della sintomatologia algica.
Il dolore neuropatico può manifestarsi dopo interventi alla colonna vertebrale (FBSS: failed back surgery syndrome), nelle sindromi dolorose complesse post-traumatiche con o senza lesione nervosa, nel dolore neuropatico del rachide, nelle lesioni del plesso brachiale e nel dolore da arto fantasma .

Materiali e metodi
La stimolazione elettrica midollare che abbiamo utilizzato sino al 2014 comportava l’erogazione di correnti a bassa frequenza (tra 50 e 100 Hz) alle strutture midollari attraverso il posizionamento di 1 o più elettrodi nello spazio peridurale, modulando così la trasmissione degli impulsi nocicettivi.1
Raggiunto il livello midollare bersaglio, venivano eseguiti test di stimolazione intraoperatori cercando di evocare delle parestesie che si sovrapponessero il più possibile alla zona algica.
Il risultato ottimale si otteneva quando le parestesie evocate si sovrapponevano all’area algica.2-4
La nuova tecnica ad alta frequenza (HF) utilizza frequenze maggiori (da 1 a 10 KHz) a breve durata (30 microsec) a bassa ampiezza (da 1 a 5 mA) le quali producono una copertura del dolore priva da parestesie.5-6 L’ipotesi, supportata da studi pre-clinici, è che l’alta frequenza riduca lo stato di eccitazione delle cellule WDR (Wide Dynamic Range), neuroni di secondo ordine coinvolti sia nella ricezione del dolore sia nella risposta a stimoli lievi, dei quali amplificano l’attività all’aumentare dell’intensità dello stimolo.7,8 La stimolazione ad alta frequenza riduce l’eccitazione delle cellule WDR in risposta a stimoli nocivi esterni, riportandole ad uno stato fisiologico normale. Si ipotizza inoltre che tale stimolazione abbia efficacia sia sul dolore neuropatico che sul dolore nocicettivo.9,10
La tecnica dell’impianto della stimolazione ad alta frequenza non differisce molto da quella della stimolazione classica. L’intervento viene eseguito in anestesia locale. Il paziente è posizionato seduto o prono e, attraverso un ago posizionato nello spazio peridurale, viene introdotto l’elettrodo. Sotto controllo fluoroscopico l’elettrodo viene fatto progredire sino al livello T8-T11 in sede mediana. A differenza della stimolazione classica non deve essere  raggiunto il livello midollare bersaglio, nè devono essere eseguiti test di stimolazione intraoperatoria. L’elettrodo viene connesso ad una estensione percutanea e collegato con un generatore di impulsi temporaneo esterno per il periodo di prova. Il posizionamento dell’elettrodo nella stimolazione ad alta frequenza non è quindi dipendente dal livello midollare bersaglio, ma deve essere localizzato tra T8 e T11. Dopo il posizionamento dell’elettrodo non si ricercano le parestesie, ma vengono testate le impedenze per essere certi del corretto posizionamento nello spazio peridurale.
Il corretto posizionamento dell’elettrodo deve essere valutato anche da un controllo radioscopico: in proiezione antero-posteriore per valutare altezza a livello del rachide dorsale (Figura 1); in proiezione laterale per appurare che l’elettrodo sia posizionato nella regione posteriore del midollo spinale (Figura 2).
Dopo il corretto posizionamento dell’impianto di stimolazione midollare ad alta frequenza è previsto, come nella stimolazione tradizionale un periodo di osservazione di circa 10-14 giorni per la ricerca dei pattern di stimolazioni ideali per ottenere un ottimale controllo del dolore. Durante questo periodo, il paziente viene invitato a tenere un diario per valutare la programmazione migliore (3 programmi ciascuno per circa 3 giorni), valutando i seguenti parametri: localizzazione bipolo e intensità di stimolazione.
La valutazione soggettiva del beneficio si ricava da una riduzione del dolore utilizzando la scala NRS (Numerical Rating Scale). Si ritiene soddisfacente una riduzione del dolore di almeno 4 punti. Inoltre, tale riduzione deve essere ritenuta dal paziente stesso soddisfacente. Il generatore di impulsi impiantabile è ricaricabile con un sistema transcutaneo e ha una durata certificata di 10 anni. Al paziente si fornisce un telecomando che permette la gestione dei singoli programmi e dell’intensità di stimolazione. Attualmente non è ancora possibile sottoporsi a esami in risonanza magnetica.

Casistica
Presso il nostro centro di terapia antalgica si posizionano SCS dal 2001. Dal 2015 abbiamo iniziato ad impiantare SCS ad alta frequenza. I pazienti che si sono rivolti al nostro centro per un dolore cronico non responsivo a terapia medica e interventistica, presentavano un dolore riferito, utilizzando la NRS, compreso tra 7 e 10 (dolore severo e peggior dolore possibile)
I candidati per il posizionamento di stimolatore midollare presentavano:
• lombosciatalgia bilaterale non responsiva a terapia medica, ciclo di peridurali antalgiche e periduroscopie-peridurolisi.
• FBSS non responsiva a terapia medica, ciclo di peridurali antalgiche e periduroscopie-peridurolisi.
• Algie diffuse della colonna
Nel 2015 abbiamo posizionato quattro SCS HF (Spinal Cord Stimulation High-Frequency); in due di questi è stato impiantato lo stimolatore definitivo. La rimozione in un caso era dovuta a un parziale ma non soddisfacente beneficio. Il paziente riferiva una riduzione del dolore di un solo punto sulla scala NRS, e tale riduzione non era soggettivamente sufficiente per posizionare l’impianto definitivo.
Nel 2016 abbiamo posizionato sei SCS HF, ed è stato rimosso solo uno stimolatore poiché il paziente non riferiva beneficio soddisfacente dopo posizionamento del temporaneo.

Conclusioni
In questi due anni, per nostra esperienza, la SCS HF si è dimostrata più agevole per l’operatore poiché il posizionamento risulta più rapido in quanto non è necessario:
• posizionare l’elettrodo a livello midollare bersaglio
• ricercare le parestesie intraoperatorie
• la programmazione intraoperatoria alla ricerca di una corretta mappatura parestesica.
Si è dimostrato inoltre più agevole per il paziente:
• per la riduzione dei tempi intraoperatori
• per l’assenza di parestesie talvolta avvertite come fastidiose.

Bibliografia

Published
10th, February 2017
Corresponding author
Allegra Cionini
allegracionini@gmail.com
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