Review - Pathos

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Pathos 2016; 23; 2. Online 2016, Sep 8
Fibromialgia e agopuntura: stato dell’arte
Fibromyalgia and Acupuncture: state of the art
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Vito Geronazzo,1 Alessandro Geraci,2 Mauro Polo,1 Francesco Ceccherelli 3
  1 U.O.C. Anestesia e Rianimazione, Ospedale San Valentino, Montebelluna (TV)
 2 U.O.C. Ortopedia e Traumatologia, Ospedale San Giacomo Apostolo, Castelfranco Veneto (TV)
3 Istituto di Anestesia e Rianimazione, Università di Padova
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Riassunto  La fibromialgia (FM) è una patologia di non chiaro inquadramento e di natura multifattoriale. L'etimologia della sua parola indicale varie sfaccettature della sintomatologia algica caratterizzata da dolore, intorpidimento, crampi muscolari,  rigidità articolare, sbandamenti, insonnia, depressione, cefalee. Queste sono problematiche che troppo spesso nella nostra attività ambulatoriale sentiamo descrivere come invalidanti nello svolgimento delle azioni più normali della vita del paziente
In linea con le attuali metodiche multidisciplinari e multimodali, nell’approccio clinico trovano spazio diverse classi farmacologiche e approcci terapeutici di generi differenti, gestiti da svariate figure specialistiche. Accanto alla terapia puramente chimica esistel'esercizio aerobico, la terapia cognitivo-comportamentale, il biofeedback,la ipnositerapia, il rinforzo muscolare, la balneoterapia, eccetera.
In questo contesto di gestione complessa della malattia, l'agopuntura trova oggi spazio e consensi, venendo descritta in numerose pubblicazioni.
Questo lavoro, ha lo scopo di far luce sul ruolo della agopuntura nella FM analizzando e approfondendo ciò che la letteratura internazionale più recente illustra.
Parole chiave fibromialgia, agopuntura, dolore cronico.
Summary  Fibromyalgia (FM) is a disease not clear framework and multifactorial nature. The etymology of its word indicates a symptomatology characterized by pain, numbness and muscle cramps, joint stiffness, skidding, insomnia, depression, headache. These are issues that too often in our outpatient activities to describe how we feel in the performance of the most disabling normal actions of the patient's life. In modern clinical approach they find space different types of therapies and drugs, managed by many physicians. Next to the purely chemical therapy are also aerobic exercise, cognitive behavioral therapy, biofeedback, hypnotherapy, your muscles, balneotherapy, etc ...
Today, in this complex environment management of the disease, acupuncture has its place, and it is described in many international publications.
This work has the purpose of highlighting the role of acupuncture in the FM analyzing and deepening what the most recent international literature shows us
Key words fibromyalgia, acupuncture, chronic pain.

Introduzione  Per fibromialgia si intende un dolore muscolo-scheletrico che si associa a notevoli segni e sintomi in assenza di alterazioni ematiche e radiologiche. Wolfe1nel 1989, definisce la fibromialgia come: "un disturbo muscolo-scheletrico caratterizzato da manifestazioni cliniche invariabilmente presenti (dolore cronico diffuso ed iperestesia agli stimoli pressori)”.
Sarzi Puttini 2 indica questa patologia come una sindrome da sensibilizzazione centrale, caratterizzata dalla disfunzione dei neurocircuiti preposti alla percezione, trasmissione e processazione delle afferenze nocicettive, con prevalente estrinsecazione del dolore a livello dell'apparato muscolo-scheletrico. Gli stessi autori affermano che oltre al dolore possono essere presenti molteplici sintomi di accompagnamento di natura muscolare, neurologica e psichiatrica comuni ad altre sindromi da sensibilizzazione centrale. Iannuccelli3 nel 2012 e Bastos4 nel 2013 definiscono la stessa malattia come una patologia dalle cause sconosciute con uno svariato quadro sintomatologico di difficile inquadramento come la astenia, l’insonnia, l’ansia, la depressione. Da diversi lavori si evidenzia che il maggior fattore predisponente alla fibromialgia è il sesso femminile (rapporto femmine-maschi è di 9:1)5. Nella popolazione generale la prevalenza varia dallo 0,5 al 4 per cento.6 La familiarità pare avere un importante peso nella manifestazione della patologia e si manifesta principalmente nelle fasce di età media.
Alcuni studi indicano un chiaro rapporto con la familiarità nello sviluppo della malattia e da questo si è cercato di trovare una spiegazione dei meccanismi alla base della fibromialgia in disfunzioni che facilitano la percezione dolorosa sia nel suo percorso neuronale ascendente che discendente. Seguendo questa direzione di ricerca, Staud7 riordina le anomalie riscontrabili nella fibromialgia dividendole in meccanismi di facilitazione/amplificazione dolorosa ascendenti e discendenti. Staud distingue tre componenti appartenenti alla via ascendente:
 
1)    una sensibilizzazione periferica: che sembra legata ad un’aumentata risposta dei meccanocettori (valutabile nell’aumentata risposta algica dei tender point);
2)    una sensibilizzazione centrale: indicata da un abbassamento della soglia dolore, per coinvolgimento delle strutture dolorose a livello delle corna dorsale del midollo e delle aree specializzate alle percezioni dolorose sottocorticali e corticali del cervello;
3)    anomalie a livello dei tessuti cutanei e muscolari, consistenti in aumentati livelli di sostanza P, frammentazione del materiale genetico (DNA) delle fibre muscolari, aumento dell’IL-1 nella cute ed anomalie vascolari-muscolari.
 
La sensibilizzazione centrale può svilupparsi come unfenomeno immediato o ritardato; il primo fenomeno utilizza principalmente i meccanismi recettoriali delle corna dorsali del midollo, coinvolgendo i recettori dell’N-metil –aspartato (NMDA),il secondo si basa su cambi neuronali trascrizionali e di traslazione durante lo sbarramento efferente.
Le componenti fibromialgiche causali appartenenti alla via discendente riguardano sia la aumentata risposta dei circuiti nervosi corticali e sottocorticali all’ormone di rilascio della corticotropina (CRH), e la risposta difettosa all’ormone adrenocorticotropo con lieve ipocortisolemia. La percezione dolorosa può, quindi, essere sotto-regolata dai meccanismi endogeni anti-nocicettivi che sono attivati dagli stimoli nocivi e dallo stress (neuroni di diverse aree corticali e sottocorticali stimolano le aree anti-nocicettive cerebrali e midollari attraverso quella che potremmo definire una vera e propria linea antinocicettiva discendente, che a livello spinale utilizza la serotonina come neuroregolatore). 8
Secondo Lin JG9 giocano un ruolo importante nella sintomatologia dolorosa fibromialgicale alterazioni dei recettori vanilloidi TRPV 1e TRPV 4.Infatti i recenti studi di Stucky,10 hanno dimostrato che la sensibilità vanilloide è una proprietà dei neuroni del ganglio radicolare dorsale (DRG). I neuroni DRG hanno assoni che innervano i nocicettori e i termocettori intervenendo sul meccanismo del dolore e non solo. L’espressione dei recettore TRPV è aumentata nei tessuti infiammati e la sua attivazione causa segni di infiammazione con dolore (nelle articolazioni, nel pancreas, nel tessuto adiposo e nel tratto gastrointestinale). 11

Il quadro diagnostico
La fibromialgia è certamente di difficile inquadramento: non ha alterazioni evidenziabili con esami di laboratorio e non causa danni radiologicamente visibili. I pazienti riferiscono un complesso variegato di sintomi in più distretti corporei di natura muscolo-scheletrica ed extrascheletrica . Il sintomo dolore cronico-polidistrettuale è prevalente, ricorrente, duraturo, irriducibile. La molteplicità della sintomatologia rilevata, unita a una mancanza di risultato nell’iter diagnostico-terapeutico, crea incertezza e rassegnazione nel paziente, portandolo a una depressione psicologica importante. Chi è affetto da fibromialgia può sviluppare, quindi, una reazione ansiosa e/o depressiva, spesso causa di errore diagnostico, in quanto i medici che non conoscono la malattia di fronte ad un soggetto che riferisce intenso dolore polidistrettuale, astenia, cefalea con esami perfettamente normali, possono ritenere il paziente “un malato immaginario”.
Il dolore è di sicuro il sintomo principale della fibromialgia. Generalmente si manifesta in tutto il corpo; può iniziare in una sede localizzata e successivamente diffondersi in altri distretti. Il dolore fibromialgico è descritto in molti modi: sensazione di rigidità, contrattura, bruciore, tensione, eccetera. Spesso varia in relazione ai momenti della giornata, ai livelli di attività, alle condizioni atmosferiche, ai ritmi del sonno e allo stress che ledono la qualità di vita del soggetto. L’astenia è un altro sintomo ben riconoscibile; il paziente riferisce stanchezza cronica che lo porta ad abbandonare le normali attività della vita quotidiana. Dolore e stanchezza riducono gli scambi sociali, umani, ludici e lavorativi, portando il paziente a un distacco progressivo dalla "normalità".
Nel 1990, l'American College of Rheumatology (ACR)13 ha stabilito due criteri per la diagnosi di fibromialgia:

    1) Dolore diffuso della durata di almeno tre mesi;
    2) Dolorabilità positiva alla palpazione digitale in almeno 11 dei 18 tender points (TPs) prestabiliti, con una pressione di 4kg/cm quadrato, equivalenti alla forza necessaria per lo sbiancamento dell’unghia alla pressione con pollice o indice.

L’utilizzo di tali criteri ha costituito un importantissimo mezzo di standardizzazione della diagnosi, ma tali punti presentano tuttavia dei limiti. All’inizio non vi era accordo sul numero minimo e sulla precisa localizzazione anatomica dei tender points, dato che ogni inserzione tendinea e ogni muscolo sono potenzialmente dolenti. La dolorabilità dei tender points varia anche da un giorno all’altro nello stesso paziente e stabilire un limite netto negli 11 tender points può comportare che il paziente rientri o no nei criteri in base alla situazione clinica in quel determinato giorno. Inoltre questi criteri non consideravano la presenza di altri sintomi di accompagnamento extra-scheletrici come le alterazioni del sonno, l’astenia o le alterazioni neuro-cognitive. Per superare queste criticità, Wolfe14 ha proposto un set di criterio diagnostico che permette di porre diagnosi in assenza della valutazione dei tender points, ponendo l’accento su una lista di altri sintomi quali l’affaticabilità, i disturbi del sonno e della concentrazione, la cefalea, la depressione e il dolore addominale. Tali criteri valutano le aree dolorose riferite dal paziente su un’immagine corporea (Widespread Pain Index – WPI) e i sintomi associati (Symptom Scale – SS). Il punteggio totale ottenuto in ognuna di queste due scale (WPI ≥ 7 e SS ≥ 5 o WPI 3-6 e SS >9) permette di porre diagnosi di fibromialgia.
 
Il ruolo dell'agopuntura
Grazie agli studi moderni, si è ormai potuto verificare che lo stimolo dovuto all’infissione dell’ago di agopuntura eccita i nocicettori e i meccanocettori cutanei e muscolari. Nelle fibre muscolari sembrano essere coinvolti anche i fusi neuromuscolari.
Alla noxa l'organismo reagisce con un'azione riflessa. La teoria riflesso-terapica afferma la possibilità di provocare risposte riflesse nell’organismo, utilizzando stimoli superficiali di vario tipo, come nel caso dell’agopuntura. Vari studi mostrano le correlazioni esistenti tra il percorso dei meridiani di agopuntura e i recettori cutanei. Bossy15 trova corrispondenze tra i dermatomeri e le zone di dermalgia riflessa. Melzack16 mette in rapporto i tender points e alcuni punti di agopuntura. Lo stimolo darebbe vita a un arco riflesso: dall'afferenza sensitiva al corno posteriore del midollo spinale, corno anteriore, quindi efferenza motoria, viscerale o somatica per raggiungere l'organo bersaglio.
L'agopuntura ha anche un ruolo antalgico agendo nella regolazione neuroendocrina. Un lavoro di Abbate 17che sottopone a elettroagopuntura un gruppo di pazienti allo scopo di alleviarne i dolori, dimostra un aumento di beta-endorfine nel plasma. Slolund18 evidenzia la presenza di un incremento di beta endorfine, metencefaline e leuencefaline cerebrali e di dinorfine nel liquido cefalo-rachidiano. Gli oppioidi endogeni come le endorfine, le encefaline, le dinorfine, sono prodotte dalle cellule di molti tessuti e permettono il controllo attraverso stimolazione, inibizione, modulazione, integrazione di molte funzioni dell’organismo, quali secrezioni endocrine e ritmi di attività viscerali.19 Zhang Xiangtong20 riporta inoltre un abbassamento della concentrazione di ioni potassio nel plasma, di istamina e di bradichinina nel sangue, un tipico effetto anti-prostaglandinico e quindi antiinfiammatorio. Inoltre Bianchi 21sostiene che l’agopuntura tradizionale aumenta il contenuto di beta-endorfine nelle cellule mononucleate del sangue periferico e influenza, incrementandola, la proliferazione linfocitaria mitogeno-indotta.
L’agopuntura genera quindi un'unica reazione a cascata, espressione combinata dell’influenza sul sistema nervoso autonomo, sulla circolazione locale, sull’immunità cellulare e sul sistema endocrino.22-24
 
L’azione analgesica dell’agopuntura combina meccanismi centrali e periferici. Nel midollo spinale lo stimolo agopunturale, condotto lungo le grosse fibre A-beta, attiva gli interneuroni inibitori della formazione reticolare spinale, i quali operano un blocco post-sinaptico dei neuroni delle corna dorsali, da cui originano i fasci ascendenti paleo e neospinotalamico. Inoltre, lo stimolo agopunturale attraverso il fascio ventro-laterale, giunge alla formazione reticolare del midollo allungato. Da qui partono segnali discendenti che inibiscono parzialmente le fibre dolorifiche sottili A-delta e C afferenti al midollo spinale (inibizione presinaptica).
 
L’agopuntura nella fibromialgia
La terapia della fibromialgia ha lo scopo di migliorare la sintomatologia di una patologia la cui causa è ancora sconosciuta. La terapia medica può avvalersi di numerose sostanze ad azione antalgica, antinfiammatoria, miorilassante e antidepressiva.
Nel 2015 Arnold LM 25 sottopone a una comparazione la somministrazione di placebo e il pregabalin, con ottimi risultati a favore del farmaco antiepilettico, che ormai da anni ha dimostrato la sua efficacia nel migliorare il dolore neuropatico. Kim SC26 paragona amitriptilina, duloxetina, gabapentin e pregabalin, pur incontrando difficoltà nello svolgimento della ricerca e conclude di aver trovato maggiore benefici nell'utilizzo del pregabalin rispetto alla duloxetina. North27 evidenzia come la somministrazione di gabapentina migliori il dolore e il sonno.  
Largamente utilizzati sono i farmaci miorilassanti, come la ciclobenzaprina28, 29 che riducono la contrattura muscolare dando sollievo antalgico e gli antidepressivi, come l'amitriptilina, che riducono il disturbo del sonno e dell’umore.30, 31
Anche l'attività fisica, che permette un minor BMI (body max index), è stata indagata e ha dimostrato di migliorare i sintomi fibromialgici.32
L’agopuntura entra nel quadro delle possibilità da utilizzare nei pazienti fibromialgici. La stessa Mayo Clinic ha rilevato che trattare questi paziente con l’agopuntura porta globalmente ad un miglioramento dei sintomi con benefici più marcati per quanto riguarda la stanchezza e l’ansia33.
Una metanalisidi Huijuan Cao34 evidenzia come l'agopuntura si dimostri più efficace dei farmaci antidepressivi (amitriptilina 25mg giornalieri), o degli analgesici antipiretici (ibuprofene 0,9 g giornalieri) in accordo con una riduzione dell'indice VAS e dei tender points; inoltre lo stesso studio dimostra che l'agopuntura è migliore dei farmaci antidepressivi (amitriptilina e fluoxetina) e che l'unione di agopuntura, coppettazione e terapia fornisce risultati apprezzabili rispetto alla sola terapia. Solo sul sintomo stanchezza l'agopuntura non sembra portare maggiori benefici né comparata alla sham agopuntura, né ai farmaci antidepressivi (fluoxetina 20mg die).
Hadianfard35 paragona l'agopuntura all'assunzione di fluoxetina in due gruppi di soggetti per 8 settimane, il risultato a fronte di un valore di VAS sovrapponibile nei due gruppi, vede grazie all'agopuntura, una riduzione significativa dei tender points e un miglioramento del punteggio ottenuto con il Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ).
Staud36 in un suo lavoro, dedicato alla valutazione dei benefici dell’iniezione dei TPs in pazienti fibromialgici, conclude che ci sono importanti evidenze che gli input nocicettivi periferici rappresentino una componente necessaria per il dolore clinico di questi pazienti. Probabilmente questo meccanismo del dolore periferico dipende da un’attivazione dei recettori muscolari a carico di una noxa ancora sconosciuta. L’attivazione dei nocicettori potrebbe coinvolgere sostanze quali la serotonina, la bradichinina, le prostaglandine e le citochine infiammatorie. Oltre all’alterato meccanismo del dolore periferico, vi è evidenza di un'alterata funzione del dolore centrale, come iperalgesia secondaria e sensibilizzazione centrale. Questo meccanismo di dolore quasi sempre richiede uno stimolo tonico nocicettivo per mantenere alla stessa intensità la sensibilità al dolore. Dunque la riduzione di questo stimolo attraverso l’iniezione muscolare può alleviare il dolore fibromialgico e così potrebbe rappresentare un’importante strategia per il trattamento del dolore cronico.

Conclusioni Lo studio della fibromialgia, attraverso la letteratura attuale, ci dimostra che questa patologia ha ancora una vasta zona d’ombra, la quale riguarda non solo le nostre conoscenze sulla sua eziologia, ma anche un soddisfacente approccio terapeutico per la risoluzione delle sue problematiche.
Sono evidenti comunque i progressi raggiunti in questi anni, che hanno permesso di riconoscere e descrivere questa malattia, dandole dignità, sottraendo così molti pazienti dall’etichettatura di “pazienti psicosomatici”. L’approccio farmacologico è giustificato da comprovati benefici, che non bastano però a placare la costellazione di problematiche che affliggono i soggetti fibromialgici. È proprio in funzione di questa insufficienza di risposte, e in accordo con tutti i recenti protocolli di terapia del dolore che sempre più mirano all’approccio multimodale, che l’agopuntura dovrebbe rientrare nel percorso terapeutico della fibromialgia. In letteratura possiamo trovare lavori discordanti sull’approccio unimodale agopunturale come migliore rispetto alla terapia farmacologica, ma troviamo invece un vasto accordo scientifico del potere benefico dell’agopuntura sommata agli altri approcci terapeutici convenzionali.
Non ci stupisce che per una patologia multifattoriale, che si manifesta con una miriade di segni e sintomi clinici, differenti qualitativamente e quantitativamente, il migliore approccio possibile sia quello che ricerca la sinergia di tutte le armi attualmente in nostro possesso, sfruttando ognuna di queste per i suoi aspetti peculiari e più adatti alla risoluzione dei singoli problemi. Perciò è importante sottolineare come l’agopuntura possa giocare un ruolo di primaria importanza nella FM proprio per le sue caratteristiche antiinfiammatorie, decontratturanti e la sua capacità di modulazione del dolore.

Pubblicato il 12 ottobre 2016

Bibliografia

2) Sarzi-Puttini P, Atzeni F. La sindrome fibromialgica. In: Maddali Bongi S (a cura di). Riabilitazione reumatologica. Approccio multidisciplinare. Milano, Edra 2007: pp. 979-94.
3) Iannuccelli C, Mannucci F,  Guzzo MP, Olivieri M, Gerardi MC, Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Valesini G, Di Franco M. Complementary treatment in fibromyalgia: combination of somatic and abdominal acupuncture. Clin Exp Rheumatol 2012; 30 (6 Suppl 74): 112-6. Epub 2012 Dec 17.
15) Bossy J. Basi neurobiologiche delle riflessoterapie. Milano, Masson Italia Ed, 1977.
19) Gessa GL, Nisticò G. Endorfine. Roma-Milano, Pythagora Press, 1987.
20) Zhang Xiangtong. Research on Acupuncture, Moxibustion, and Acupuncture Anesthesia. Beijing, Science Press, 1986.
21) Bianchi M, Jotti E, Sacerdote P, Panerai AE. Traditional Acupuncture increases the content of Beta-Endorphin in Immune Cells and influences Mitogen Induced Proliferation. Am J Chin Med XIX, 1991; (2):101-104.
23) Wall PD, Melzack R. L’agopuntura ed altre forme di medicina popolare. In: “Il dolore”. Roma, Verduci Ed 1988; Capitolo 3.D.2: pp 779-790.
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