Casi clinici - Pathos

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Casi clinici

 
Pathos 2016; 23; 1. Online 2016, Feb 16
Trattamento con radiofrequenza pulsata (PRF)
dei nervi pudendi nel dolore da cancro. Caso clinico
Ultrasound guided pudendal nerves pulsed radiofrequency (PRF)
in cancer pain treatment. A case report
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Fabrizio Micheli,
U.O.C. Terapia del Dolore, Ospedale Guglielmo da Saliceto, Piacenza
Ezio Amorizzo
Dipartimento di Anestesia e Terapia intensiva, Ospedale Militare di Roma
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Riassunto La radiofrequenza pulsata rappresenta uno strumento terapeutico dalle potenzialità ancora non completamente esplorate. Negli ultimi anni però il suo uso si è andato diffondendo, anche grazie ai buoni risultati riportati in letteratura. Tuttavia, le esperienze sul dolore nocicettivo e sul dolore oncologico in particolare sono ancora davvero poche. Di seguito riportiamo il caso di una donna affetta da dolore perineale in neoformazione vaginale, con dolore intenso a carattere incident non responsivo alla terapia medica, sottoposta a trattamento con radiofrequenza pulsata dei entrambi i nervi pudendi con  guida ecografica. Il follow up a 1 mese ha rivelato la prolungata riduzione del dolore  e del consumo di oppiacei, con ritorno alla normale minzione ed evacuazione. Maggiori esperienze sono necessarie per meglio definire le aree di applicazione della radiofrequenza pulsata.
Summary Pulsed radiofrequency represents a therapeutic modality with many unexplored potential applications. In the last few years, however, the use of PRF has become more diffused in research papers, although studies on nociceptive and cancer pain still remain uncommon. The following is a case report of a woman suffering from intense, non-responsive perineal cancer pain treated with ultrasound-guided bilateral PRF. The one-month follow-up demonstrated reduced pain and opioids consumption accompanied by normality in urination and evacuation. Further studies are necessary to better define areas of application for PRF.
Parole chiave Radiofrequenza pulsata (PRF), dolore oncologico, nervi pudendi, ecografia
Key Words Pulsed radiofrequency(PRF), cancer pain, pudendal nerves, ultrasound

Introduzione
Che la radiofrequenza pulsata (PRF) sia uno strumento di cui ancora oggi non conosciamo appieno le potenzialità è fatto certamente noto, così come lo è la consapevolezza della mancanza di protocolli operativi basati su studi neurofisiologici che ne certifichino la fondatezza.1 Così, molte procedure vengono eseguite su basi puramente empiriche, stabilendo tempi di esecuzione e pattern di lesione che scaturiscono da esperienze personali o mediate da esperienze riportate dalla letteratura. Ormai certi sono il meccanismo d'azione e il protocollo operativo che prevedono di somministrare un determinato quantitativo di energia elettrica, sufficiente a determinare alcune modificazioni strutturali cellulari, responsabili della risposta terapeutica.2 Oggi sappiamo che la radiofrequenza pulsata agisce non come trattamento neuromodulativo, ma come vera e propria neurolesione, attraverso alcune alterazioni istologiche che si concretizzano in fenomeni di elettroporazione della membrana neuronale, alterazione della funzionalità della pompa sodio/potassio, vacuolizzazione delle strutture mitocondriali del neurone, creazione di selettive aree di demielinizzazione.3,4 Recentemente sono state avanzate anche supposte funzioni immunomodulatorie, sulla cui reale esistenza saranno necessari altri studi sono necessari.1  Le fibre nervose che sembrano più sensibili paiono essere le fibre C, sprovviste della protezione offerta dalla presenza della guaina mielinica, il che potrebbe giustificare l’azione selettiva  della PRF sul dolore, lasciando integra la sensibilità tattile e la risposta al pin-prick.5 A oggi, le indicazioni più consuete sono quelle per il trattamento del dolore neuropatico periferico, per il dolore da irritazione radicolare, per il dolore discogenico. Più recentemente hanno cominciato a trovare spazio indicazioni più ampie, in particolare per il trattamento di dolore articolare di spalla e ginocchio, anche con applicazioni intra-articolari (6). La risposta al trattamento del dolore nocicettivo trova difficilmente fondamenti teorici, essendo quasi sempre del tutto mantenuta la funzione delle fibre A delta.7 Tuttavia i risultati incoraggianti ottenuti ne hanno allargato sempre più l’utilizzo anche in pazienti sofferenti di dolore nocicettivo somatico.
Sulla base di queste esperienze, abbiamo optato per un trattamento con PRF in una paziente oncologica, nella speranza di evitare un intervento neurolesivo assai più demolitivo e irreversibile.
 
Il caso clinico
M.D. è una donna di 78 anni, in ottime condizioni generali. Nel 2005 è sottoposta ad asportazione di una neoformazione vulvare, che la paziente riferiva come benigna. Nel 2013 si riscontro una nuova lesione, la cui asportazione conduceva alla diagnosi istologica di carcinoma squamocellulare  G 12, con infiltrazione in profondità fino a 4.5 cm. In agosto-settembre 2013 la paziente viene sottoposta a terapia radiante con totali 5000 Gy, ma la risonanza magnetica eseguita poco tempo dopo evidenzia recidiva locale con interessamento linfonodale; inizia successivamente trattamento chemioterapico con 5 follow up e vinorelbina. Nei mesi successivi si assiste a progressione della lesione vegetante, non ulcerata a livello vulvare e inizia un nuovo ciclo di chemioterapia. Il sintomo dominante era e resta il dolore a carattere continuo con esacerbazioni violente durante la minzione o la defecazione (NRS 5-8).
Per la persistenza del  dolore e insorgenza di ansia e depressione con progressiva e ingravescente ipostenia la paziente viene ricoverata in hospice. La terapia con ossicodone iniziale viene sostituita, per inefficacia, con fentanyl transdermico a dosaggio crescente fino a 100 mcg/h. Durante gli episodi di dolore accessuale, l’uso di fentanyl OTC a 400 mcg ha solo parziale successo, motivo per il quale la terapia viene modificata con morfina 10 mg e.v. prima dell’evacuazione e ketoprofene 100 mg tre volte al dì. Compaiono iniziale incontinenza urinaria, sporadicamente anche fecale.
Dopo colloquio con la paziente, durante il quale si prospettano le diverse opportunità terapeutiche (neurolesione della cauda, terapia intratecale), si decide di eseguire un tentativo di trattamento con PRF a livello di entrambi i pudendi sotto guida ecografica.
 
Materiali e metodi
Trasferimento della paziente dall’hospice agli ambulatori di Terapia del Dolore, posizionamento della paziente in decubito prono, con un cuscino sotto le creste iliache.  Preparazione con sonda ecografica convex, frequenza  6 MHz, profondità  7 cm, adeguata regolazione di fuoco e TGC.  Ispezione ecografica attenta della zona con ricerca del tronco nervoso secondo la tecnica consueta di approccio al nervo pudendo per via posteriore (Figura 1).
Preparazione di campo sterile, ago da radiofrequenza 18 G con punta curva attiva di 10 mm, collegato ad apparecchio per radiofrequenza Neurotherm. Previo bottone di anestesia locale, inserzione dell’ago da radiofrequenza con tecnica “in plane”, con identificazione del tronco nervoso allocato tra i ligamenti sacrospinoso e sacrotuberoso, bilateralmente. Previa stimolazione a 50 Hz e verifica della distribuzione parestesica nell’area di distribuzione del dolore, si procede a trattamento con PRF, pulse dose 1200 pacchetti, 45 V.  Al termine del trattamento, iniezione di ml 4 di lidocaina 2% per ciascun lato. Dolore assente al termine della procedura. Alla dimissione, la paziente viene resa edotta della possibile recrudescenza del dolore anche più intenso nei primi giorni successivi al trattamento e si stabilisce il rientro in hospice.
 
Follow-up
Al rientro in hospice, essendo l'intensità del dolore notevolmente ridotta sia a riposo sia nella forma incident (NRSr = 0, NRSi =0), si  mantiene quindi invariata la terapia medica per i primi 10 giorni. Poiché l'intensità del dolore si è costantemente ridotta sino al di sotto di NRS 2, si procede a ridurre progressivamente il dosaggio dell’oppiaceo fino a dimezzarlo in circa 10 giorni. Ulteriori riduzioni non sono possibili per ricomparsa di dolore perineale. La minzione e l’evacuazione sono comunque consentite senza esacerbazione del dolore e la paziente inizia a camminare anche nel corridoio della struttura appoggiandosi al deambulatore. Si assiste a un netto miglioramento del tono dell’umore e della qualità del sonno.
A un mese dalla procedura, abbiamo registrato una persistenza del beneficio e la paziente, dopo altri 20 giorni, ha potuto trascorrere le festività natalizie a casa propria.
 
Discussione
L’inefficacia della terapia medica nel dolore oncologico (8-10 per cento dei pazienti non responders) rende spesso indispensabile il ricorso a procedure neurolesive, potenzialmente gravate da complicanze o effetti indesiderati invalidanti e comunque irreversibili. In letteratura non si fa menzione di trattamento con PRF di dolore correlato a cancro, mentre la procedura eseguita in questo caso è usualmente praticata anche con guida ecografica nei casi di neuropatia del pudendo. L’esperienza maturata con il dolore nocicettivo, in particolare a livello delle grandi articolazioni, ha fornito lo spunto per tentare un trattamento dal minimo impatto biologico e con modesti rischi potenziali. Il trattamento con PRF del nervo pudendo ha in questo caso consentito un buon controllo del dolore in particolare quello a carattere incident, la cui vera natura nel caso specifico potrebbe ritenersi comprensiva di una  componente di  tipo infiammatorio, vista la parziale risposta al FANS. E’ anche possibile che la brillante risposta alla PRF sia da correlare a una delle possibili patogenesi del dolore neuropatico periferico, cioè la sensibilizzazione recettoriale dei nocicettori, che ha proprio nelle PG protagonisti molto importanti.  La persistenza di dolore che ha impedito la completa sospensione della terapia con oppiacei è probabilmente da ritenersi legata alla diffusione  viscerale della neoplasia, con parziale invasione della vescica. Questo  tipo di dolore ha mostrato buona risposta alla terapia con oppiacei.
La conoscenza solo parziale del meccanismo con cui si determina l’azione antalgica della PRF non consente di spiegare fino in fondo la brillante risposta terapeutica nel caso trattato. Ulteriori studi per valutare le potenzialità delle PRF nel dolore da sensibilizzazione nocicettoriale potrebbero fornire una chiave interpretativa e nuove indicazioni alla procedura.
La scarsa invasività e il modesto impatto economico del trattamento con radiofrequenza giustificherebbero una maggior attenzione verso questa procedura nei protocolli terapeutici delle cure palliative oncologiche. E’ infatti noto come circa il 40 per cento del dolore da cancro riconosca una patogenesi mista, mentre un 25 per cento circa abbia una patogenesi neuropatica pura. (8) La PRF può essere un valido supporto terapeutico, in un’ottica almeno di riduzione del dosaggio degli oppiacei.

Pubblicato il 16 febbraio 2016
Bibliografia
1) Sluijter ME, Imani F. Evolution and Mode of Action of Pulsed Radiofrequency. Anest Pain 2013; 2(4): 139-141
2) Cahana A, Vutskits L, Muller D. Acute differential modula­tion of synaptic transmission and cell survival during expo­sure to pulsed and continuous radiofrequency energy. J Pain 2003; 4(4): 197-202.
3) Erdine S, Bilir A, Cosman ER, Jr., Cosman ER, Sr. Ultrastructural Changes in Axons Following Exposure to Pulsed Radiofrequency Fields. Pain Pract 2009; 407–417.
4) Rubinsky B, (ed). Irreversible Electroporation Series in Biomedical Engineering.Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg,2010.
5) Cosman ER Jr, Cosman ER Sr. Electricand thermal field effects in tissue around radiofrequency electrodes. Pain Med 2005; 6: 405-424.
6) Schianchi PM, Sluijter ME, Balogh SE. The Treatment of Joint Pain with Intra-articular Pulsed Radiofrequency. Anesth Pain 2013.
7) Imani F. Using Pulsed Radiofrequency for Chronic Pain. Anesth Pain 2012; 1(3): 155-156.

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