Casi clinici - Pathos

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Casi clinici


Pathos 2016; 23; 1. Online 2016, Jan 25
Dolore viscerale non oncologico:
gestione e trattamento di un caso complesso con impianto di pompa intratecale
Visceral non-cancer pain:
management and treatment of a complex case with an implantable intrathecal pump
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Michele Sofia
Direttore Dipartimento per le Cure Palliative e per la Terapia del Dolore
PO Garbagnate Milanese (MI)
Carlo Angelini
Incarico Professionale Alta specialità in Terapia del dolore (IPAS)
PO Garbagnate Milanese (MI)
Vittorio Guardamagna
Direttore Terapia del Dolore, Istituto Europeo di Oncologia, Milano
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Riassunto L'utilizzo degli oppiacei ad alti dosaggi nel dolore oncologico può causare la comparsa di effetti collaterali come stipsi, sonnolenza, disorientamento e talvolta fenomeni di dipendenza, senza garantire un adeguato pain relief.  Il trattamento degli effetti collaterali con terapie mirate o con la rotazione degli oppiacei non è sempre efficace; in questi casi si rende necessaria la riduzione del dosaggio degli oppiacei che determina un ulteriore aggravamento della sintomatologia dolorosa. La via di somministrazione subaracnoidea mediante pompa totalmente impiantata a flusso programmabile rappresenta una valida alternativa terapeutica nella gestione di casi clinici complessi, ulteriormente complicati dal trattamento con oppiacei ad alto dosaggio per il dolore refrattario.
Summary The use of opiates at high doses in cancer pain can cause the appearance of side effects such as constipation, drowsiness, disorientation, and sometimes phenomena of addiction without assurance of adequate pain relief. The treatment of side effects with targeted therapies or with the rotation of opiates is not always effective; in these cases it is necessary to reduce the dose of the opioid that determines a further worsening of the pain symptoms. The subarachnoid route of administration through a completely programmable flow-implanted pump represents a valid therapeutic alternative for the management of clinical cases which are further complicated by the use of opiates at high dosage for refractory pain.
Parole chiave Dolore, oppioidi, effetti collaterali, addiction, rotazione oppioidi, vie di somministarzione, pompa intratecale, costipazione indotta da oppioidi (CIO)
Key words   Pain, opioids, side effects, addiction, opioid rotation, routes of administration, IT pump, constipation (OIC)

Introduzione
Il paziente DC, 55 anni, da circa 35 anni affetto da nefrolitiasi bilaterale recidivante, si è presentato al nostro centro di Cure palliative con dolore persistente. È stata raccolta l’anamnesi patologia remota, rilevando solamente ipertensione arteriosa in trattamento. Per il problema in esame, il paziente era stato sottoposto a diversi tipi di trattamento per la cura della nefrolitiasi: litotrissia extracorporea, ripetute asportazioni endoscopiche di calcoli ureterali, terapie metaboliche mirate alla diminuzione della produzione di uroliti. Nessun tipo di trattamento si era dimostrato efficace e ciò ha portato il paziente a rivolgersi a differenti centri urologici specializzati. La formazione di uroliti bilateralmente, negli anni non si è ridotta. La documentazione clinica prodotta dal paziente evidenziava la produzione di calcoli di differenti dimensioni, da renella di piccolissimi millimetri a calcoli voluminosi del diametro di circa 5 cm. Alla produzione e conseguente espulsone di uroliti, da sempre si è accompagnata una sintomatologia dolorosa a carattere viscerale, insorgente dalla loggia renale bilateralmente, con estensione dalla regione lombare ai fianchi destro e sinistro, associata a dolore tipicamente colico, lungo il decorso degli ureteri, ma negli ultimi anni prevalentemente a sinistra, esacerbato dal transito endoluminale dei calcoli.

La valutazione clinica metteva in evidenza un buono stato di salute generale, con un esame obiettivo negativo per richiami d’organo ad eccezione del rilievo di uno stato di sofferenza alla loggia renale, bilateralmente (positività del segno di Giordano). Altro dato di rilievo è stato quello di una notevolmente ridotta peristalsi intestinale, dato correlato peraltro al quadro noto di stipsi cronica indotta da oppiacei1.
Abbiamo quindi provveduto a una attenta valutazione del dolore con scale mono dimensionale (Numeric Range Score), la qualità di vita è stata indagata con questionario SF-36 (ISF:30; ISM: -3DS). La valutazione del dolore riferito dal paziente è stata espressa con scala numerica (NRS, su scala 0-10): da NRS = 2-3 nelle fasi di quiescenza, caratterizzate dalla mancata produzione di calcoli (dolore di base, perdurante per 24 ore), a NRS = 9, con insorgenza talvolta spontanea e senza apparente causa, talvolta associata alla fase espulsiva dei calcoli stessi (dolore episodico intenso o breakthrough pain) con la frequenza media di 2-3 episodi giornalieri.

Il paziente era stato già politrattato dal proprio Medico di Medicina Generale (MMG) e dagli specialisti urologi, successivamente con associazione codeina-paracetamolo (fino ad un dosaggio massimo di 60 + 325 mg, 6 volte al  di),  FANS (ibuprofene, Nimesulide, Naprossene sodico), farmaci antispastici (ioscina di bromuro, otilonio bromuro, floroglucina biidrata), con tramadolo e con associazione ossicodone-naloxone ai dosaggi massimi consentiti dalla posologia del farmaco con beneficio solo parziale e temporaneo e sempre con notevole peggioramento del quadro di stipsi. Gli episodi di acuzie associati o meno all’espulsione di uroliti, richiedevano l’accesso del paziente al Pronto Soccorso (PS), ove veniva sottoposto inizialmente ad inefficace infusione endovenosa di FANS + spasmolitico (diclofenac 100 mg + ioscina di bromuro 20 mg), quindi ad infusione endovenosa di tramadolo cloridrato 100 mg, anch’essa inefficace; negli ultimi anni, in considerazione della intensità delle crisi iperalgiche (NRS 9-10) e della refrattarietà ad altri trattamenti fino ad allora intrapresi, gli accessi in Pronto Soccorso per breakthrough pain sono stati trattati con somministrazione endovenosa di petidina cloridrato fiale da 100 mg/2 ml, con ottima risposta antalgica (con timing della lisi algica variabile tra le 4 e le 8 ore); la scarsa durata di analgesia con petidina ha gradualmente obbligato il paziente ad abusarne, assumendone fino a 12-14 fiale / die nei giorni di eliminazione degli uroliti (e con il franco sospetto di una sindrome di “addiction”).

Razionale
Inizialmente, nel nostro ambulatorio, il paziente è stato trattato con fentanyl TDS a crescenti dosaggi, da 25 mcg/h a 75 mcg/h. Si è deciso, in accordo con il paziente stesso che ha firmato adeguato consenso informato, di utilizzare, con uso “Off-label”, anche fentanyl rapido (Oral Transmucosal Fentanyl Cytrate, OTFC)1, per il trattamento delle frequenti riacutizzazioni della sintomatologia dolorosa (Break Through Pain).
 
Tale trattamento è stato condotto per circa 2 mesi, con  iniziale beneficio valutato nelle riduzione significativa delle crisi iperalgiche (1 episodio/die), successivamente  il paziente ha riferito inefficacia caratterizzato da  mancato Pain Relief e richiesta di sempre più frequenti utilizzi di OTFC, per cui si è deciso di condurre una successiva modifica terapeutica optando per un ulteriore “opioid rotation2 da fentanyl a Tapentadolo a massimo dosaggio, 500 mg / die (250 mg bid, inefficace), poi ad idromorfone 32 mg / die per os (32 mg mig/die, inefficace e scarsamente tollerato per comparsa di sopore), quindi a Morfina Solfato per os, introducendo una dose equianalgesica di 180 mg / die (90 mg x 2, per os), utilizzando come farmaco rescue per le crisi iperalgiche morfina cloridrato 10 mg in fiale ad uso intramuscolare e/o sottocutaneo. Si procedeva a sospendere l’utilizzo di OTFC.

La risposta a morfina solfato 270 mg è stata adeguata, diminuendo il valore NRS delle crisi iperalgiche da 9 a 6 e riducendo il dolore di fondo da NRS 2-3 a 0. Nonostante l’associazione di lassativi osmotici (macrogol bustine bid), il quadro di stipsi è peggiorato notevolmente, richiedendo l’uso di ripetuti clisteri evacuativi3. E’ comparso inoltre uno stato di saltuario disorientamento spaziotemporale (s/t) e di periodi di sopore diurni4, impattanti notevolmente sulla qualità di vita del paziente  Gradualmente però il paziente ha assunto sempre più frequentemente dose rescue, fino a somministrarsi 8-10 dosi / die; questa problematica ci ha fatto considerare ancora una volta l’importanza di un quadro di “addiction5, già manifestata in precedenza dallo stesso paziente, che pone in evidenza l’attenzione e la stretta sorveglianza necessaria per il trattamento delle sindromi dolorose croniche complesse nel paziente non oncologico, in particolare se giovane.

Materiali e metodi
Si è pertanto deciso, in accordo con il paziente in regime di degenza ordinaria, di testare la tollerabilità e l’efficacia della morfina cloridrato per via intratecale, procedendo con l’infusione di boli di morfina intratecali (tecnica single-shot), con procedura sterile e sotto controllo scopico diretto, a dosaggi progressivamente incrementali, iniziando con un dosaggio di 0,1 mg, per quindi testare ogni 24 ore i dosaggi di 0,2 e quindi 0,3 mg in bolo. Già al bolo iniziale di 0,1 mg, il paziente ha da subito riferito ottimo pain relief, con riduzione del NRS da 9 a 0 nell’immediato post-procedura ed alla dimissione dal setting di procedura, dopo circa 4 ore dalla somministrazione del farmaco. Non si sono verificate problematiche durante la procedura con i boli crescenti, né a breve né a lungo termine dopo la dimissione, per cui si è proposto al paziente il posizionamento chirurgico di un catetere per infusione intratecale (sub aracnoideo, spinale), totalmente impiantabile, collegato a sistema di infusione continua di farmaco (pompa per infusione intratecale di farmaco)6. Data la variabilità del quadro algico, si è deciso di impiantare un sistema infusivo di tipo programmabile (sistema programmabile Synchromed II) anziché un sistema a erogazione a flusso fisso  L’intervento è stato condotto in anestesia generale, in considerazione della scarsa compliance del paziente nei confronti dei farmaci sedativi (intolleranza alle benzodiazepine). Il dosaggio infusivo iniziale è stato di 0,1 mg di morfina/die. La degenza del paziente in regime ordinario è stata di 36 ore.

Dopo 7 giorni dall’impianto si è operato il primo adeguamento terapeutico, incrementando il dosaggio giornaliero infuso da 0,1 a 0,2 mg. Da subito si è avuta la risoluzione del quadro di stipsi e di quello di sopore e disorientamento spazio-temporale e il paziente ha utilizzato come farmaco rescue Morfina cloridrato 10 mg 1 fl, assumendone al massimo 1 ogni 8 ore con completo pain relief
Dopo 15 giorni dall’impianto si è operato il successivo incremento, 0.3 g/die, ben tollerato. Nei giorno successivi il paziente ha inoltre ulteriormente ridotto l’utilizzo di rescue dose di morfina cloridrato, ora assunta nella quantità di 1 fiala ogni 12 ore (NRS 3).
Dopo ulteriori 15 giorni si è operato il primo refill (rifornimento) del serbatoio, utilizzando apposito ago di Huber con tecnica sterile, in regime ambulatoriale, adeguando ulteriormente il dosaggio infuso, a 0.4 mg/die e ottimo controllo della sintomatologia algica di base (NRS 2-3) e delle crisi iperalgiche per numero (1 episodio/die) e intensità (NRS 6).
A 6 mesi dall'impianto il  dosaggio è stato gradualmente incrementato fino al target terapeutico attuale, 0,8 mg/die. Il paziente riferisce attualmente ottimo pain relief, con rilevazione su scala NRS pari a 0 perdurante le 24 ore. Viene assunto il farmaco rescue, Morfina cloridrato 10 mg fiale, con una frequenza di circa 1 fiala ogni 24-36 ore, solo in concomitanza della produzione/espulsione di un urolita. Il quadro di stipsi ostinata è stato risolto. Non si sono più verificati episodi di disorientamento spazio-temporale né di sopore diurno. Le notti sono trascorse con buon riposo. Sono stati nuovamente somministrati i questionari SF 36(ISF: 40; ISM: -1DS), che hanno confermato quanto la qualità di vita del paziente sia migliorata.
Il refill del serbatoio della pompa totalmente impiantata, ben tollerata dal paziente, viene effettuato sempre in regime ambulatoriale con accessi della durata media di 30 minuti, con una frequenza di un refill ogni 60-70 giorni.

Discussione
Il caso clinico riportato evidenzia tutta la complessità di gestione del dolore non oncologico con farmaci oppiacei. La comparsa di effetti collaterali ad alti dosaggi, la necessità di rispondere alle richiesta di controllo del dolore del paziente senza però inficiarne la qualità di vita (QOL), il rischio di addiction conseguente ad un trattamento cronico, richiede, da parte dei clinici,  una risposta puntuale e continuativa allo scopo  di gestire tutto il percorso  terapeutico nella sua evoluzione: dal trattamento farmacologico con oppiacei fino all'inquadramento e all'attuazione  della fase chirurgica.   La gestione di questa tipologia di pazienti richiede risorse umane e strutturali che devono essere  associate a un alto grado di integrazione con i Medici di Medicina Generale, in una prospettiva di programmazione e implementazione del Progetto Ospedale Territorio Senza Dolore.    

Conclusioni
Nel trattamento del dolore viscerale ribelle, considerato dolore difficile, refrattario ai comuni trattamenti farmacologici, l’utilizzo della via di somministrazione intratecale (subaracnoidea) di farmaci oppiacei, realizzata con l’impianto di un catetere sub aracnoideo collegato a pompa totalmente impiantata in tasca sottocutanea, è da considerarsi una valida alternativa, garantendo la possibilità di fornire un’ottima analgesia con ridotti dosaggi di farmaco e conseguente netta riduzione dei dosaggi di farmaco da utilizzare anche in modalità rescue, con notevole miglioramento della qualità di vita del paziente. Una scelta terapeutica di questo tipo permette inoltre di gestire cronicamente il dolore evitando effetti collaterali quali la Costipazione indotta da oppioidi (CIO) e fenomeni di “addiction” sempre incombenti.

Pubblicato il 25 gennaio 2016

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